“改进的阴道前壁修补术式”在盆腔器官脱垂中的应用

饶美红　黄淑华　陈宁宁　曹伟

[摘要]目的 探討“改进的阴道前壁修补术式”在盆腔器官脱垂中的应用效果。方法 将2009年1月～2014年11月南昌县人民医院妇产科收治的、按照不同的手术方案治疗的75例盆腔器官脱垂患者随机分为A组（43例）与B组（32例），两组患者均行阴式全子宫切除术及传统的阴道后壁修补术，A组实施“改进的阴道前壁修补术式”，B组实施传统的阴道前壁修补术式，比较两组术中指标、盆底功能评分及术后随访情况。结果 A组术中出血量为（80.1±31.9）ml，较B组的（112.2±63.8）ml明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；A组手术时间与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12个月，A组盆底功能影响问卷（PFIQ-7）、盆底不适调查简表（PFDI-20）评分分别为（3.4±4.4）分、（4.3±4.1）分，较B组的（17.5±5.4）分、（12.1±8.2）分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；A组阴道长度（5.5±0.5）cm明显短于B组的（5.8±0.4）cm，差异有统计学意义（P<0.05）；A组阴道顶端宽度（2.5±0.1）cm与B组的（1.7±0.5）cm比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A组术后3个月复发率及术后1周内新发尿潴留发生率与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后6、12个月复发率较B组明显降低[7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对全子宫切除术的盆腔器官脱垂患者实施“改进的阴道前壁修补术式”效果较好，可减少术中出血量，降低术后复发率，改善患者生活质量，值得临床推广。

[关键词]盆腔器官脱垂；改进的阴道前壁修补术式；传统的阴道前壁修补术式

[中图分类号] R713.3+3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0092-04

Clinical application of "improved anterior colporrhaphy" in pelvic organ prolapse

RAO Mei-hong HUANG Shu-hua CHEN Ning-ning CAO Wei

Department of Gynecology and Obstetrics，People′s Hospital of Nanchang County in Jiangxi Province，Nanchang 330200，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical application effect of "improved anterior colporrhaphy"in pelvic organ prolapsed （POP）.Methods 75 patients with POP admitted into Department of Gynecology and Obstetrics in People′s Hospital of Nanchang County from January 2009 to November 2014 were divided into A group （43 cases） and B group （32 cases） by different surgery regimens.All patients received transvaginal hysterectomy and conventional posterior colporrhaphy.A group took "improved anterior colporrhaphy" and B group took conventional anterior colporrhaphy.The intraoperative indexes，pelvic floor function （PFF） score and postoperative follow-up of two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of A group was [（80.1±31.9）ml]，significantly decreased compared with B group [（112.2±63.8）ml] （P<0.05）；there was no significant difference in the surgery time between A group and B group （P>0.05）；12 months after surgery，PFIQ-7 and PFDI-20 scores of A group was （3.4±4.4） scores，（4.3±4.1） scores，which significantly decreased compared with （17.5±5.4） scores，（12.1±8.2） scores of B group （P<0.05）；the vaginal length of A group [（5.5±0.5）cm] was significantly shorter than B group [（5.8±0.4）cm] （P<0.05）；the vaginal top width of A group was （2.5±0.1）cm compared with （1.7±0.5）cm of B group，with significant difference （P<0.05）；the recurrence rate of postoperative 3-month and the incidence of new urinary retention of postoperative 1 week between two groups，there was no significant difference （P>0.05）；the recurrence rate of postoperative 6-month and 12-month in A group significantly decreased compared with B group [7.0% vs 28.1%；7.0% vs 28.1%] （P<0.05）.Conclusion "improved anterior colporrhaphy" for POP patients undergoing total hysterectomy has good effects，and can reduce intraoperatve blood loss，decrease postoperative recurrence rate and improve living quality，which is worthy of clinical generalization.

[Key words]Pelvic organ prolapse；Improved anterior colporrhaphy；Conventional anterior colporrhaphy

盆腔器官脱垂是一种常见的老年女性疾病，可对女性的健康及生活质量产生严重影响[1]。随着社会的发展，生活水平的不断提高，人们的生活压力增加了，进而造成越来越多的产妇于产后较早地投入到工作中，使盆腔器官脱垂的发生率增加[2]。临床上多采用手术方式治疗，但传统的手术治疗方式其术后复发率较高，尤其是阴道前壁和膀胱[3]。因此，选择一种简单、有效的手术方式显得尤为重要。“改进的阴道前壁修补术”是由北京大学人民医院王建六教授[4]提出的，其在传统阴道前壁修补术的基础上进行改良，现对其临床效果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月～2014年11月南昌县人民医院妇产科收治的75例盆腔器官脱垂患者为研究对象，按照不同的手术方案分为A组（43例）与B组（32例），两组患者均行阴式全子宫切除术及传统的阴道后壁修补术，A组实施“改进的阴道前壁修补术式”，B组实施传统的阴道前壁修补术式。两组年龄、病程、子宫脱垂程度、阴道后壁膨出程度、孕产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》[3]诊断标准者；②阴道异物感和行走不适感较为显著者；③术前经B超确诊无尿潴留者；④术前无压力性尿失禁者；⑤阴道前壁脱垂程度>Ⅲ度。

1.2.2排除标准 ①有激素替代治疗病史和吸烟史者；②慢性咳嗽和习惯性便秘史者。

1.3方法

1.3.1 B组 B组采取传统的阴道前壁修补术式，方法如下：①在阴道前壁膀胱沟下做弧形切口，两侧应达侧穹隆。用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间，自膀胱分离阴道壁，直达尿道口下约1 cm处。②纵形剪开阴道前壁，切口呈倒置的“T”形。从中线向两侧分离阴道壁与膀胱壁，达到耻骨直肠肌的内缘。③剪开膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜，并向两侧延伸。分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织，向上达膀胱子宫腹膜反折处，游离膀胱。剪开膀胱子宫腹膜反折，打开后腹膜，处理双侧宫骶韧带、主韧带、圆韧带、输卵管和卵巢韧带，切除子宫。缝合盆腔腹膜，并将两侧的圆韧带、输卵管、卵巢韧带及子宫骶骨韧带，用4号丝线分别相对缝合，加强盆底的托力。④用4号丝线荷包缝合修补膨出的膀胱1～2次。⑤剪除阴道前壁多余的部分。⑥以2-0可吸收线连续缝合阴道前壁。常规行阴道后壁修补术。

1.3.2 A组 A组实施改进的阴道前壁修补术式，①③⑥操作方法与B组相同。其他措施如下：②纵形切开阴道前壁，扩大阴道游离的剥离范围，使阴道前壁的可游离部分向两侧达到坐骨耻骨支。④膀胱左右对缝完成以后，继续缝合两侧的阴道旁组织（阴道肌肉和外膜层，但不包括游离的上皮），使用延迟吸收的0号缝线或不可吸收缝线在中线位置张力性对缝阴道旁组织。⑤阴道前壁可不剪除或剪除少许部分。

1.4评价指标

观察记录两组患者术中出血量、手术时间，并统计患者术后3、6、12个月复发情况，术后1周内尿潴留发生率、阴道长度及阴道顶端宽度。采用盆底功能影响问卷（PFIQ-7）、盆底不适调查简表（PFDI-20）对术后患者生活质量进行评估，得分越低表示生活质量越好。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中指标的比较

A组术中出血量较B组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2两组患者手术前后盆底功能评分的比较

术前两组患者PFIQ-7、PFDI-20评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后12个月，A组PFIQ-7、PFDI-20评分较B组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.2两组患者术后随访情况的比较

A组阴道长度为（5.5±0.5）cm，B组阴道长度为（5.8±0.4）cm，差异有统计学意义（t=2.792，P<0.05）；A组阴道顶端宽度（2.5±0.1）cm与B组（1.7±0.5）cm比较，差异有统计学意义（t=10.243，P<0.05）。两组患者术后3个月复发率及术后1周内新发尿潴留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后6、12个月复发率较B组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

盆腔器官脱垂是指盆腔器官与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道突出，多发生于老年妇女。相关数据显示，我国>50岁的女性盆腔器官脱垂发生率为33%～71%，严重影响患者健康及生活质量[5-6]。多胎、多产、长期从事重体力活动、长期咳嗽病史等导致盆底负荷长期过重，肥胖、子宫切除史等是盆腔器官脱垂的高危因素[7]，而年龄偏大雌性激素水平降低，盆底功能退化，造成盆底松弛亦是盆腔器官脱垂的致病因素。全盆底重建术、骶棘韧带悬吊术是盆腔器官脱垂常用的治疗方式，但全盆底重建术穿刺路径将通过盆底血管、神经区域，而骶棘韧带悬吊术很难实现韧带充分暴露，易损伤神经及血管，增加术后并发症发生率[8-9]。因此，选择一种简单、有效的手術方式显得尤为重要。

在本研究中，A组术中出血量较B组明显减少，差异显著；两组手术时间比较，差异无统计学意义，表明改进的阴道前壁修补术可有效减少术中出血量，提高患者对手术的耐受性。原因为改进的阴道前壁修补术采用左右两针缝线中间交叉，上、下两针间距约1 cm的方法对称缝合两侧的阴道旁组织[10]，并对对称缝合的左右两针同时打结，形成一定的张力，有助于在横跨阴道前壁的空间制造了一个有力的组织性“桥梁”[1，11]，降低了损伤血管的概率，进而减少术中出血量。本研究结果显示，术后12个月A组PFIQ-7、PFDI-20评分较B组明显降低，表明改进的子宫前壁修补术式可有效改善患者术后生活质量，促进患者康复。原因为改进的子宫前壁修补术式纵形切开阴道前壁，可有效减少创伤，且未将阴道前壁完全剪除，有利于患者术后恢复，生活质量改善。本研究中，A组术后6、12个月复发率明显低于B组，阴道程度明显缩短，表明改进的阴道前壁修补术具有创伤小、操作简单、术后易恢复、改善患者预后的优点。原因为改进的阴道前壁修补术纵向切口阴道前壁，向阴道两侧分离，到达筋膜缺损处，找出较为牢固的筋膜组织，用不可吸收缝线间断缝合筋膜，修补缺损区域，然后缝合阴道壁，减少损伤神经及血管，降低术后并发症发生率及复发率[12]。此外，改进的阴道修补术一般不剪除阴道前壁或剪除少许部分，使术后阴道保留足够的长度[13-14]，有利于患者术后恢复。

综上所述，对行阴式全子宫切除术患者实施改进的阴道前壁修补术式效果较为显著，可减少术中出血量，降低术后复发率。但本研究样本数量较少，且随访时间仅一年，其远期效果还需进一步观察。

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（收稿日期：2016-09-20 本文编辑：方菊花）