病案亟待数字化信息管理

张佳淇

摘要：病案不仅是法律依据，也是证明材料，需求量极大。在病案室人力缺乏、工作量大、存储空间有限的情况下，病案数字信息化管理成为趋势并且亟待落实。病案数字信息化管理不仅能够提高病案管理的工作效率，并且能够提高病案室的服务质量，为电子病历打下基础，创造良好的社会效益。

关键词：数字化信息管理；纸质病案；目标病案

我院作为一所大型三甲综合医院，自1992年开院以来，至今每天平均病案回收已接近400份，每天平均接待病案复印人次达180余人次，每天对内接待借阅、调阅病案者（包括科研、教学、上级检查等）20余人次。随着医学、科学和社会医疗保险的不断发展，病案不仅仅扮演着医药卫生科技档案的角色，也是处理医疗纠纷、进行工伤鉴定及伤残鉴定、界定交通事故的重要法律依据。当代社会下，无论是保险、单位报销、伤残鉴定，还是出生证明等都需要病案证明 。然而在我院病案室现阶段人员配备不完善，辅助设备（包括复印机、打印机、打孔机、条码机、扫码枪等）欠缺、工作流程安排欠妥、病案质量有待提高的情况下，更加尤为的凸显出整个病案工作完成困难。随着医院的快速发展，纸质病案管理现状已呈现落后状态，亟待完成数字化信息管理。

1 纸质化病案管理现存弊病

1.1病案示踪系统不完善 我院现存示踪系统需要人工录入病案住院号，核对姓名，点击回收状态，进行保存。在回收登记一个环节中，每日接近400份病案回收的情况下，以上步骤每天即要花费近2 h完成，而错误登记份数在每日3份左右。不仅耗费人力，工作效率低下，更与医院快速发展的速度極度不符。目前我院病案条形码形成在病案整理之后，在电脑中人工进行住院号录入，再打印出条形码，在此过程中也会产生住院号录入错误，形成错误条形码的情况，病案回收登记及条形码打印错误，为病案工作后续编目、录入、质量控制、修正、复印等一系列工作增加了困难。

1.2借阅病案的纸质示踪登记落后 我院病案借阅需要登记“病案借阅示踪卡片”以及“病案借阅登记簿”，但在电子示踪系统中却显示正常的病案归档状态，没有“借阅状态”选项，导致不能明确显示病案的确切状态，为患者或其家属复印病案或者上级检查等情况查找目标病案时埋下隐患。没有电子示踪系统的登记，借阅病案的借阅时间、借阅人等使用情况无法记录，延期归还状态更加不能预警，对病案工作统计造成不便。而且纸质病案具有唯一性和不可复制性 ，万一病案在借阅、流转中损毁甚至遗失，对于医院来说就是一个不可估量的损失。

1.3临床医护人员查阅病案困难

1.3.1门诊查阅病案 对于出院患者在门诊进行复查时，存在医生查阅其住院病案的不便捷性。患者挂号进行门诊就医时，医生需要查阅其住院病案，患者就需要到病案室复印住院病案后再回到门诊就医，不仅扰乱了门诊就医顺序、增加了病案室复印工作量，也增加了患者无谓的复诊环节、造成了许多困难，没有体现便民的服务宗旨，而且不利于医生掌握患者病情状况，更加不利于医疗服务质量的提高，耽误了医患双方的时间，同时增加了医患矛盾产生的可能性。

1.3.2再入院患者病案的查阅 部分患者入院急需进行手术治疗，医生需要查阅其前次住院病案以确认手术禁忌事项。由于不同科室或者同一患者使用不同住院号的情况，医生不能查阅其前次病案，患者家属即需要到病案室进行病案复印或者医生进行病案借阅，为就医增加了繁复的工作，导致医疗措施的拖延，进而导致患者家属担心患者生命受到危及，甚至情绪崩溃，造成患者家属出现不理解医院管理混乱的情况，不利于医院的良好快速发展。

1.4纸质病案存储空间需求大 我院病案存储分四处，地下负一层库房、地下负二层库房、复印室以及病案管理科部分办公室，现已几乎没有多余空间。同时为保证病案复印工作的效率，减少患者及其家属的等待时间，减少矛盾的产生，将新出院患者病案存放于复印室，但由于复印室空间有限，导致病案存放的周转率极高，库管工作人员平均每3 d即要进行一次倒库工作，而频繁的倒库工作造成每个病案架首尾不能保证病案号顺序衔接，又对定位目标病案增加了困难。

1.5复印效率低 接待每一个复印需求，需要先人工录入住院号或者患者姓名，查询目标病案状态，找到病案后进行人工复印，在此过程中可能发生目标病案查询错误、目标病案定位错误、病案漏印、错印等情况，并且需要人工统计复印张数，记录复印费用，每个过程都有出现差错的可能性。由于病案库房的分散以及大量的病案复印需求，导致患者及患者家属长时间的等待，经常出现不理解的情况，这就需要在完成工作的同时，使用部分时间进行解释，不仅造成了医患矛盾，拖沓了医院的快速发展，也造成病案复印工作人员的消极情绪，多方面导致病案复印工作繁重、效率低下。

2 我院亟待病案数字化信息管理的贯彻实施

2.1完善病案电子示踪系统 患者办理入院就医，即拥有与其身份证号、住院号及住院次数对应的条形码，在病案书写完成时，随病案共同回收至病案室，用扫码枪进行扫描回收登记，完成病案电子示踪系统的第一步，使用条形码及扫码枪技术不仅能大大降低回收登记的错误率，同时能够提高回收登记速度，适应三甲医院病案每日大量回收的状态。无论在病案整理、质量控制、编码、录入、修正、入库、借阅的各个环节，最大化利用条形码完善病案电子示踪系统，使每一份病案的流程状态清晰明了，为目标病案的定位显示准确信息。病案电子示踪系统不但能够有效帮助病案管理人员全面、及时掌控病案流通情况，而且能够从根本上改善人工回收登记的落后状态，准确了解病案在流通中的定位，提高病案室整体工作效率，为医院管理提供良好的服务。

2.2将历史病案进行扫描翻拍 扫描翻拍不仅能最大限度的保护病案的原貌，降低其损毁的可能性，扫描翻拍后将病案进行装箱登记保存，减少空间的使用，同时为查阅老病案提供便利，使工作智能化，减少人工查询时间、降低复印的复杂工程，提高效率。

2.3建立完善的数字化信息扫描系统 为应对现在及未来大幅度增长的病案数量及病案使用需求，在3 d病案回收制度的基础上，利用病案电子示踪系统对病案进行回收登记，将大部分工作人员安排于病案的质量控制环节，可进行每人分科承包制，检查病案的缺项、错项，及时与临床医护人员进行沟通，完善病案，并每月进行病案的互相抽检工作，督促质量控制人员工作。长此既能提高临床医护人员书写病案的质量，也能提高病案管理的质量，达到双赢的目的。检查整理好的病案即可进行数字化信息扫描，纸质版病案即可装定归档，待一定时间后装箱登记存储，既可解决存储空间不够的问题，也大大提高了病案室的工作效率，降低了矛盾产生的可能性。

2.4为电子病历系统打下基础 电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。但是由于软件系统的限制，同时电子病历相关法律法规制定的滞后，对于电子病历法律效力的质疑，目前电子病历不可能在短期内完全运用于临床甚至医院管理，因而在电子病历的发展过程中，病案的数字化信息管理是适应现阶段医院病案现代化管理的良好选择，具有相当程度的实用价值，同时也是实现电子病历完全实现的必经之路。在病案数字化信息管理与病案质量控制共同完善的过程中，落实电子病历系统及电子签名系统，进入全方位电子病历现代化管理的未来。

3 结论

病案的数字化信息管理不仅为病案室工作人员带来了福音，使其摆脱了繁复的人工操作模式，大大降低了人工成本、提高了病案管理的工作效率，并且对内服务于临床医护人员，医生利用HIS系统及医院内部网络，在进行了查阅病案的电子登记后，可在门诊、病房查阅患者住院病案信息，更便捷、高效的服务于患者，实现资源共享；对外为患者、患者家属、保险公司、医保、公检法等部门查阅、借阅、复印病案提供快捷、方便、准确的服务，减少漫长的等待时间，增加每天的接待人次，减少矛盾的产生，提高服务质量及满意度，适应医院及社会的快速发展，创造良好的社会效益。

参考文献：

[1]刘艳.关于病案复印工作之探讨[J].世界做新医学信息文摘.2016，48：178

[2]陈奕芝，张秋苑，黄仕娴，等.病案现代化信息管理实施的措施和效果分析[J].中国医院统计，2014，21（3）：234-236.

编辑/罗茗柯