踇趾腓侧皮瓣的临床应用及研究进展

2017-02-23张槐刘钢杜兴隆

医学信息 2016年35期

张槐　刘钢　杜兴隆

摘要：踇趾腓侧皮瓣是以踇趾腓侧趾趾底动脉为轴型血管的皮瓣。踇趾腓侧皮瓣具有供区比较隐蔽、对供区损伤小、不破坏供区外形及功能、皮瓣供血动脉较为恒定易切取、可携带神经、受区修复后功能重建良好和外形逼真、患者术后恢复快、无需二期断蒂等诸多优点，已广泛应用于临床。认真掌握好踇趾腓侧皮瓣应用解剖，扩大踇趾腓侧皮瓣的手术适应征，仔细进行皮瓣设计，最大限度恢复受区功能及外形，并最大程度的减小对供区功能的损伤，将是今后研究方向的热点。该文对近年来关于踇趾腓侧皮瓣的应用解剖和临床应用的相关文献进行综述，以了解踇趾腓侧皮瓣的临床应用及研究进展。

关键词：踇趾腓侧动脉；皮瓣；修复

1980年Morrison为一拇指脱套伤患者切取踇甲瓣修复拇指缺损及再造拇指，获得成功，为修复拇指组织缺损提供了新方法。随着科技的发展，手外伤病患逐渐增多，患者对功能恢复及外观要求越来越高，与此同时显微外科技术的逐渐成熟，许多学者在踇甲瓣的基础上进行改良，形成踇趾腓侧皮瓣，因其供区隐蔽、皮瓣易切取、受区功能恢复良好及外形逼真等优点，故受到众多学者的亲睐，目前在临床上已得到广泛应用。

1 应用解剖

踇趾腓侧皮瓣供血动脉为足背动脉-足底深支-第一趾背（底）动脉-踇趾腓侧趾背及趾底动脉；静脉系统有踇趾趾背静脉-跖背静脉-足背静脉弓-大隐静脉；神经由足底内侧神经发出第一趾总神经分出的踇趾腓侧趾底固有神经。李建强等[1]研究发现，踇趾腓侧趾底动脉起始处外径为0.8～2.1mm，平均（1.3±0.3）mm，趾背腓侧浅静脉直径0.6～1.5 mm，平均（1.1±0.2）mm，踇趾腓侧皮瓣常选取浅组静脉与受区静脉进行吻合。吴耿等[2]发现动脉直径：趾间关节为（0.95±0.05）mm，跖趾关节为（1.30±0.30）mm；趾背浅静脉直径：趾间关节为（0.50±0.15）mm，跖趾关节为（1.05±0.30）mm。

2手术适应症

适应症：①适应于拇指末节桡侧半、尺侧半或手指末节指甲较长的半侧缺损。拇指末节桡侧半缺损选用对侧踇趾腓侧瓣移植修复；拇指末节尺侧半缺损选用同侧踇趾腓侧瓣移植修复[3]。②适应于断指并肌腱、骨外露和神经缺损的创面修复。③适应于各手指指腹软组织缺损创面修复，于冰等[4]指出踇趾腓侧皮瓣为修复指腹皮肤软组织缺损的最佳皮瓣。④刘刚义等[5]采用踇趾腓侧皮瓣修复虎口区皮肤缺损2例，取得满意的临床效果。

3手术时机选取和手术方法

3.1手术时机在众多学者的研究报告中发现，大多行急诊创面彻底清创，一期行踇趾腓侧皮瓣修复创面。杨晓东等[6]采用亚急诊改良踇趾腓侧皮瓣游离移植修拇指腹缺损10 例，获得成功，认为亚急诊游离组织移植手术的时机与亚急诊拇手指再造手术的时机相似，应定在外伤后48 h 内或伤后3～5 d左右，以提高手术的成功率。

3.2 手术方法在臂丛麻醉及硬膜外麻醉下，供区下肢及患指上肢分别系上止血带，待麻醉满意后，常规消毒铺巾。

3.2.1 受区处理上臂止血带止血，用双氧水、生理盐水及碘伏清洗受区创面后，手术野常规铺单，彻底清除患指失活、坏死及污染严重组织，彻底清创后，若有骨折与肌腱损伤，先予肌腱修复及骨折固定，于患指两侧行纵行小切口，显微镜下分别逐步游离出指固有动脉、神经及指背静脉，并做好标记。若有必要可解剖出指总动脉、桡动脉腕背支及掌背静脉[7]。

3.2.2皮瓣的设计根据测量出的组织缺损面积、形状，可在同侧或对侧踇趾腓侧设计皮瓣。以第1跖背动脉发出趾背动脉的体表投影线为皮瓣的轴线进行设计，皮瓣包含踇趾腓侧趾底固有动脉、神经及回流静脉，皮瓣远端不宜超过趾端，两侧方不应超过踇趾掌侧中央及腓侧面。根据伤指创面部位灵活设计皮瓣。指背损伤以腓侧趾背皮肤为主，尽量减少利用胫侧趾背皮肤；指腹损伤则远端偏向外腹侧，带部分指腹皮肤，以使修复后手指带有皮纹，修复外形更逼真[8]。赵建武等[9]认为皮瓣的设计必须大于受区创面横径2～3 mm。朱轶等[10]研究指出踇趾腓侧皮瓣长度与宽度应比实际缺损放大20%左右。如果创面位于手指一侧，应当设计一个椭圆形皮瓣；如果创面位于指腹或掌侧正中，则应当设计一个球拍状皮瓣[11]。术前用美兰标记皮瓣切取形状及大小。

3.2.3皮瓣的切取传统方法：下肢止血带止血，按标记好皮瓣形状，于皮瓣背侧作S形切口，紧贴皮下小心游离趾背浅静脉，逐步向近端游离至第一跖背浅静脉。切开第1～2趾趾蹼皮肤，在趾蹼内找到踇趾腓侧趾底固有动脉，根据受区需要确定动脉长度，结扎沿途其他分支，分离踇趾腓侧趾底固有神经。血管神经全部游离完毕后暂不予切断，切开皮瓣跖侧面后切取皮瓣，为确保供区植皮能良好存活，可予切取皮瓣时适当保留腱膜及腱周组织，先松止血带，观察约15～20min，见皮瓣血运良好后，予切断血管神经蒂。术式改良：吴耿等[2]应用改良后趾腓侧动脉游离皮瓣修复手指指腹缺损10 例，手术获得成功，其在传统的踇趾腓侧皮瓣设计基础上，整体将皮瓣向近端和趾背移动，使皮瓣位于趾背侧，供血动脉为踇趾趾底腓侧固有动脉不变，回流静脉为趾背浅静脉，认为可解决皮瓣静脉切取困难的问题。杨晓东等[6]应用改良踇趾腓侧皮瓣游离移植修拇指腹缺损10例，其皮瓣切取的浅静脉取自踇趾近节趾背腓侧，认为此解剖安全方便，并明显缩短了皮瓣的解剖时间。

3.2.4皮瓣移植将取下皮瓣移至受区，先缝合固定几针，在显微镜下予分别吻合踇趾腓侧趾底固有动脉-指固有动脉或指总动脉，回流靜脉-指背静脉，踇趾腓侧趾底固有神经-指固有神经。

3.2.5供区处理常规方法：供区创面直接缝合或取中厚皮片植皮。术后常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。蔡若赋等[12]对 26例采用改良足背岛状皮瓣修复足踇趾腓侧皮瓣移植术后患者供区组织缺损，使供足恢复了良好的感觉和外形，临床效果满意。

4本术式注意事项

①在皮瓣设计时，需要对受区创面仔细测量，皮瓣近端不应超过踇趾趾蹼水平，避免设计在指蹼处，以免造成术后功能障碍[4]。②切取皮瓣时，应尽量保留腱周组织，有利于供区植皮存活。③缝合时，缝线不宜太紧，以影响皮瓣蒂部及皮缘周围血运，为防止血肿形成，可予皮瓣下放置引流条。④皮瓣切取时要注意保护足趾甲基质，以免损伤而影响趾甲生长[8]。⑤需要过硬的显微外科技术支持，以保证血管吻合的质量，防止血管痉挛。⑥受区应彻底清创，防止术后感染，以免影响皮瓣愈合。⑦术后常规抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗。⑧术后适时进行功能锻炼，积极促进伤指功能恢复，预防挛缩。

5术后护理

术后患者绝对卧床1 w，保持室温25℃～28℃，患肢抬高20～30°并制动，以减少水肿，常规在患指的上方以60W 烤灯侧方照射，距离30～40 cm，一般应用10 d左右[13]。要求患者切勿主被动吸烟，因烟中的尼古丁可引起血管痉挛，吸烟导致再植指发生血管危象而使再植指死亡已有不少报道[14]。术后饮食宜食易消化食物，增加蛋白质摄入量，保持大便通畅，避免血压波动过大。注意皮瓣血运的观察及护理，若发生了静脉危象，则指体颜色发紫、皮温下降、指腹张力明显增高，指端如切开放血后流出血液呈暗紫色。若发生了动脉危象则指体肤色发白，皮温比健侧低4℃～5℃，毛细血管充盈消失、指腹张力低，指端侧方如切开放血未见立即流出鲜红色血液[15]。一旦发生血管危象，可借鉴再造指处理方法，应及早给予解痉扩管药物、温盐水换药等处理，如无好转，应及时进行手术探查[16]。术后及早进行伤指功能锻炼，早期有效康复训练可促进肢体功能的恢复，降低伤残率，提高患者的生活质量，也是护理的重点[17]。

6该术式的优缺点

6.1优点 ①在发育上手足同源，皮肤组织结构相似度高，符合"缺什么，补什么；缺多少，补多少"的修复重建的原则。②本方法修复的指腹外观饱满、有螺纹、外形逼真，皮肤耐磨，弹性良好，可恢复精细感觉和功能[18]。③术后康复时间短，患者容易接受，是修复指腹缺损的最佳方法之一[19]。④该皮瓣血管神经与指动脉、静脉及神经直径相近，这为踇趾腓侧皮瓣的临床应用提供了解剖学基础。⑤供区较为隐蔽，损伤较小，对踇趾功能影响不大。⑥趾背动脉解剖位置恒定、表浅，易于寻找、解剖和吻合等显微外科操作[20]。

6.2 缺点 ①该术式要求术者具备娴熟的显微外科技术和拥有丰富的解剖学知识。②根据踇趾解剖，皮瓣切取的面积有限，临床应用范围有一定的限制，有较为严格手术适应证，面积过大时慎用此术式。③在切取皮瓣静脉时比较困难[21]。④手术费用较一般皮瓣高。

7展望

在临床上常有多指软组织缺损或单指缺损面积过大的情况，而踇趾腓侧供区可供皮瓣切取面积有限，加上该术式相对于指动脉皮瓣、指背筋膜皮瓣等手术时间较长，以及术后可有不同程度的供区出现冷感、易破溃等并发症发生，使得踇趾腓侧皮瓣在临床应用上受到一定的限制。因此扩大踇趾腓侧皮瓣的手术适应征，最大限度恢复受区功能及外形，并最大程度的减低供区并发症的发生，将成为今后研究方向的熱点及难点。已有不少学者开始尝试联合其他皮瓣解决受区软组织缺损过大的问题，对术式进行改良来缩短手术时间及尽可能减小对供区功能的损伤。

参考文献：

[1]李建强，潘昭勋，张祚勇，等.踇趾腓侧皮瓣修饰再造手指的应用解剖学研究[J].实用医药杂志，2004（10）：873-874.

[2]吴耿，邓雪峰，邓君，等.改良踇趾腓侧动脉皮瓣修复手指指腹缺损的应用[J].中国现代手术学杂志，2015（04）：301-304.

[3]陈国良，侯书健，方光荣，等.踇趾系列皮瓣[A].第八届全国显微外科学术会议暨国际显微外科研讨会论文集[C].2006.

[4]于冰，苑海燕.游离踇趾腓侧皮瓣修复手指掌面软组织缺损的疗效[J].中国现代医生，2015（29）：39-41.

[5]刘刚义，席志峰，王从虎，等.游离踇趾腓侧皮瓣修复指腹及虎口区皮肤缺损[Z].乌鲁木齐：2011：54-55.

[6]杨晓东，刘刚义，刘扬武，等.亚急诊改良踇趾腓侧皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损[Z].中国浙江台州临海：20073.

[7]周琮镇，李卫，刘金伟，等.踇趾腓侧皮瓣游离移植修复手指指腹缺损的临床分析[J].中国医药指南，2014，12（28）：135-136.

[8]曾志超，李鹏，吉赵勇，等.应用踇趾腓侧趾背皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33（06）：496-497.

[9]赵建武，梁海东，童致虹.应用踇趾腓侧游离皮瓣修复指腹缺损的临床效果[J].求医问药，2011，09（07）：123.

[10]朱轶，黎斌，肖方生，等.示指背侧皮瓣与踇趾腓侧皮瓣瓦合修复拇指套脱伤[J].中华手外科杂志，2008，24（5）：277-279.

[11]黄刚，王克列，叶碧武，等.示指背侧皮瓣与踇趾腓侧皮瓣瓦合修复拇指套脱伤[J].牡丹江医学院学报，2012，33（03）：31-32.