1例重症中暑合并横纹肌溶解综合征的护理体会

黎芳芳 黄江燕 熊艳 秦秀珍 周青

摘要：根据笔者在血透室的护理经历，本文针对横纹肌产生的原因、及治疗期间CRRT的护理、及护理时的一般注意事项作了比较详细的讲解。

关键词：重症中暑；横纹肌溶解；护理

中暑是由于在高温环境中进行高强度体能作业造成的，多发生于运动和军事训练中、是造成患者死亡的第三大高危因素[1]，也是横纹肌溶解症（RM）的病因之一。横纹肌溶解症（RM）：是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其结果是肌细胞内容物外漏至细胞外液循环中，并可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症[2]。我院2016年3月1日收治1例重症中暑合并RM患者，经过63 d的治疗和精心护理，其中包含了23次连续性血液净化治疗（CRRT）和两次血浆置换，患者基本痊愈，因其左踝背伸受限转入康复病区进行功能恢复锻炼，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，23岁，因进行战备训练（负重约20 Kg），跑步约3 km出现全身乏力、头晕、头痛，停止训练，持续10 min后出现意识不清，无抽搐、恶心、呕吐，遂送至旅医院就诊，当时测体温40.3℃，予以对症处理，体温降至37.9℃，神志仍处于模糊状态，偶有焦虑不安，予以转送至我院途中予补液、降温等处理。入院后体温38℃，四肢肿胀明显、腹肌稍紧张、乏力、尿少呈酱油色，血生化检查示：直接胆红质2.6 umol/L↑、肌酸激酶（CK）4614 U/L↑、尿素9.1 mmol/L↑、肌酐204 umol/L↑、尿酸1170 umol/L↑、丙谷转氨酶88 U/L↑、血肌红蛋白583 ug/L↑，诊断为重症中暑、多器官功能不全综合征、急性肾损伤，后因患者肌酸激酶（261100 U/L↑）、肌红蛋白极高，双下肢明显水肿，结合大量运动病史，予补充诊断：横纹肌溶解症。予安排间断性CRRT，保护脏器、抗凝、抗炎、抗氧自由基、防治DIC及对症支持处理。

2 护理体会

2.1生命体征的观察 对患者病情的变化早发现、早抢救是挽救生命的关键。严密观察神意识、神志、瞳等情况，患者入院时体温偏高，予物理及药物降温治疗，做CRRT治疗时置换液温度可降低至35.5℃，血路管浸泡冷水中，当体温下降至37.5℃以下置换液温度可调至38℃，因此要勤测体温，同时还要观察患者血压、脉搏、呼吸情况，若有病情變化及时向报告医生，因患者为茶色尿，因此需观察尿颜色的变化及准确记录24 h尿量。

2.2疼痛护理 因患者肌肉损伤导致双下肢疼痛，予以舒适体位，可抬高患肢减轻疼痛及水肿；避免医疗性操作给患者带来的伤害，操作应集中，操作时动作要轻柔。

2.3留置导管的护理

2.3.1导尿管护理 确保尿管处于通畅状态：避免打折、弯曲、折叠；预防尿路感染：尿袋位于耻骨联合以下，及时处理尿液，尿液不超过尿袋的2/3并每天更换尿袋，定期进行会阴护理及膀胱冲洗。

2.3.2深静脉置管护理 确保导管处于通畅状态：上机前回抽血液，下机后根据个人情况用不同的抗凝剂封管；预防管道感染：严格进行无菌操作，保持室内整洁干净，下机前避免铺床、扫地等操作，患者避免去公共场所减少感染的几率；管道的固定：敷贴、胶布要粘牢固，对于易松懈或脱落者可用适合与自身皮肤粘得牢固的胶布，下机后用头网或丝巾给患者固定管道。

2.4 CRRT的护理

2.4.1透析器的选择 首先选择高通量透析器，因其比普通透析器膜孔大、生物相容性好，有利于大分子毒素特别是肌红蛋白的排出，见表1。

2.4.2透析管路的护理 定期巡视：每隔15～20 min巡视一次，巡视的内容主要包括以下几点：因本例患者采用的是颈内静脉留置单针双腔导管，所以要观察置管处有无渗血，管路有无打折、扭曲；因透析时间较长所以要观察透析器动静脉两端血液是否分布均匀、透析器上纤维丝颜色有无变暗或呈条索状，动静脉壶有无血凝块等。通过巡视，可及时调整血流量及抗凝剂的使用，若凝血严重者可及时回血避免患者血液的丢失，更换管路及透析器继续治疗。

3 结论

通过这1病例让我们了解到血液净化的重要性，它不仅可以用于肾衰竭患者，也可以运用到其他非肾病领域当中，特别对于中暑引起的横纹肌溶解症起到了康复性的决定作用，让这类患者有了生存的希望，所以此类病应早介入CCRT治疗。随着CRRT技术的不断成熟与进步，对合并急性肾损伤（AKI）的重症患者早期进行血液净化治疗能明显改善肾功能，利于患者尿量的早期恢复，缩短重症加强治疗病房（ICU）时间、器官支持时间及透析时间，从而提高患者存活率[3-4]。它不仅可以能有效清除尿素氮、肌酐等代谢物，还能对血液中的内毒素、炎性递质进行非选择性清除[5]，同时可以有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间，减少并发症的发生，为我们的医疗事业开辟了新天地，给我们留下了宝贵的治疗经验。

参考文献：

[1]Adams T，Stacey S，Stacey E，et al.Exertional heat stroke[J].British Journal of Hospital Medicine，2012，73（2）：72-78.

[2]王桂容.一例横纹肌溶解综合征并发大疱性表皮松解病人的护理[J].护士进修杂志，2015，30（9）：862-863.

[3]周景霞，尤丕聪，刘春涛，等.探讨急性肾损伤分期的KDICO标准在选择连续性血液净化治疗介入时机中的指导意义[J].中华危重病急救医学，2013，25（7）：420-423.

[4]林钦汉，张明，陈均，等.早期连续性肾脏替代治疗[J].中国急救学，2003，23（4）：242-243.

[5]Stads S， Fortrie G， van Bonmmel J，et al.Impaaired Kidney function at hosoital discharge and long-term renal and overall survival inpatients who received CRRT [J].Glin J Am Soc Nephrol，2013，8（8）：1284-1291.

编辑/翟辰万