品管圈在提高护理文件书写合格率中的应用

陈巧玲

摘要：目的 应用品管圈的方法提高护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。方法 成立品 管圈活动小组，采用对本病区177份运行护理病历不规范情况通过分析原因、目标设定、制定并实施对策等措施。结果 通过品管圈活动，病房护理文书质量的合格率由56.50%上升83.05%。结论 品管圈管理的应用明显提高了护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。

关键词：品管圈；护理文书；质量

品管圈（QCC）是由同一工作性质的人员，自发组织形成小组，应用品质管理的简易统计方法，解决工作场所中发生的问题，达到改善工作品质，提高工作效率的目的。由于护理文件书写记录的规范性、重要性、法律性，针对我科护理文件书写记录存在的重要问题，与2015年7月开展了以提高护理文件书写质量为目的的品管圈活动。

1 组建品管圈

采取自愿报名的形式成立QCC小组，由辅导员、圈长、圈员8人组建品管圈。其中辅导员负责整个品管圈活动进行统一指导和监督；圈长进行统一管理和统筹安排；所有圈员参与每个步骤的实施并轮流担任不同项目的负责人。圈名晨曦圈，圈徽是白色的护士帽，红色爱心和飞翔的翅膀组成。

2 活动内容及结果

本科室随机抽取了2015年5月～6月的病例177分，分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写并易涉及医护患纠纷主要问题。按照卫生部《病例书写基本规范（试行）》规定，护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患儿护理记录、一般护理记录、等几项。为了使护理工作更好的开展下去，确保护理质量的提高，更好的指导护理工作和普及健康教育，我科室多年一直沿用了护理计划单与健康教育计划单，并一同进入病例，先将存在的问题分析如下。

2.1护理文件书写中存在的主要问题

2.1.1体温單 主要存在外出的情况填写不规范，未经医护人员同意自行离院者护理记录单和体温单不衔接，有的甚至编造生命体征数值；脉搏浅快患儿体温单上未按规定绘制心率；高热经处理后未绘制降温后体温，护理记录单也无记录；连续3 d患儿体温单大便次数为零而护记上无病情、处理记录等。

2.1.2医嘱单 签名不规范，漏项，上级医师漏签名，临时有代签名，医生下达医嘱与实际执行时间相隔太长等情况。

2.1.3医嘱执行单 签名时间与执行时间不吻合。

2.1.4危重、一般患儿护理记录 存在未严格按照《病例书写基本规范（试行）》要求的时间记录，特别是患儿病情变化随时记录不能有效反应出来；存在补记、漏记、病情交接不连贯、护理计划和措施脱节；患儿症状描述不准确，用词不当，缺少医学术语；健康教育内容随意性大，落实护理措施后无效果追踪评价，不能有效体现患儿病情及护理过程的动态性；护理记录不能体现相应的专科护理特点；有创作性操作不能体现患者的知情同意；错别字太多；标点符号不准确等情况。

2.1.5护理计划单 护理计划准确率不高；计划繁杂，不着要点，无法成为护理行为的指南；护理过程中实施部分会出现漏选项，不全面；修改不及时、不能体现计划的连续与动态性，未将护理程序有效贯穿于护理工作中的始终。

2.1.6健康教育评估单 漏写住院号；患儿年龄及评估跌倒坠床评分不准确，过敏史漏勾画，过敏症状表现不准确；错别字。

2.2拟定活动计划 遵照PDCA的工作步骤，按主题选定，活动计划拟定、现状把握、目标设定、问题分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、检讨改进顺序，以全员参与的方式，开展主题活动，见图1。

2.3现状把握 收集2015年4月28日～5月28日的检查数据，总查出院及在夹病历共计177份，合格病历100份，合格率为56.50%，其中77份病历不完善，不合格率为43.50%。运用柏拉图数据分析"80/20"法则，查找原因，见图2。

2.4目标拟定 6名圈员对选定主题，采用1、3、5打分标准，得出圈能力73.33%；分析得出改善重点百分比为80.51%。代入计算公式目标值=现状值+改善值=82.18%，见图3。

2.5分析问题 6名圈员应用鱼骨图，从人、物、环境，其他方面，对所有可能影响护理文件书写质量的原因进行查找，并对其圈选进行要因查找，见图4。

2.6对策实施与检讨 遵循PDCA程序，进行对策实施效果核查，并及时反馈。①组织学习护理文件书写标准，每周抽问一次相关知识；②当班责任护士检查管床病历完成情况；③法律知识的培训；④要求患者住院期间不得离院，增加测体次数；⑤加强护患沟通，及时请病重，发热患儿及家属积极配合测体温；⑥加强巡视，及时发现患儿病情变化，客观记录；⑦合理安排文件书写时间，提高工作效率；⑧护士长每周一检查病历质量。

2.7结果 对策实施后护理文件书写质量明显提高，检查统计2015年6月28日～7月28日由改善前的合格率56.5.%达到改善后的合格率83.05%，见图5。

2.8 收获及心得体会 提高了对护理文件书写重要性认识，护理记录内容及病情的相符性均增加，在此基础上还产生了护理人员质量改善的意识、能力的提升、团队凝聚力的增加等无形成果，使大家感受到共同协作的快乐，与他人建立友谊的快乐，激发了大家的积极性，促进了护理管理质量的全面提升。

开展QCC活动对护理文件书写质量进行持续改进，说明了QCC活动是进行护理品质管理的一种有效手段，是实现降低成本、提高效益的有效途径，更是深化质量管理的关键环节，值得是临床护理工作中进一步应用和推广。

编辑/蔡睿琳