后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾合并输尿管上段结石的疗效分析

苑海波 王强 王领军 韩刚 刘同伟 殷晓松 李春吾

摘要：目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管上段结石的方法及疗效。方法 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管结石16例，男性11例，女性5例，年龄42～68岁，平均（53.5±11.5）岁，左侧9例，右侧7例，术前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L，其中12例术前留置D-J管未成功后8例行输尿管碎石失败，4例未成功后直接改后腹腔镜输尿管切开取石，其余4例术前未行其他治疗，结石直径15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。结果 6例手术均获成功，无中转开放手术，手术时间56～132 min，平均（78.6±12.1）min；术中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml，一次手术清石率100%。术后2～4天拔除腹膜后引流管，无1例漏尿。术后复查卧位腹平片未见残留结石，双J管位置良好；随访3～24月，5例肾功能恢复正常，11例明显改善。未发现结石复发及输尿管狭窄。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管上段结石疗效确切，损伤小，最大限度的保护肾脏功能。对于孤立肾并输尿管结石可作为首选方法。

关键词：后腹腔镜手术；输尿管切开取石术；孤立肾并输尿管上段结石

孤立肾并输尿管结石可致患者肾功能不全，严重者可导致急性肾功能衰竭，处理不当可威胁患者生命。孤立肾并输尿管结石的治疗一直是泌尿外科工作中比较棘手的问题。可行输尿管支架管置入+体外冲击波碎石治疗、输尿管镜碎石术（URL）、微创经皮肾镜手术（mPCNL）及输尿管切开取石术等方法治疗。我科于2008年4月～2014年5月采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗孤立肾并输尿管结石16例，取得显著效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组共16例，男性11例，女性5例，年龄42～68岁，平均53岁，左侧9例，右侧7例，均为孤立肾并输尿管上段结石。其中4例为先天性孤立肾，对侧肾切除10例，对侧肾无功能2例。术前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L。4例入院前有反复发热病史，入院后查尿白细胞 满视野/HP。结石直径15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。所有患者术前超声及CT证实为输尿管结石伴肾积水，结石以上输尿管扩张，其中轻度积水6例，中度积水10例。12例术前局麻膀胱镜下行输尿管支架管置入，均未成功后8例行硬膜外麻醉下输尿管碎石，未能窥见结石后直接改全麻后腹腔镜下输尿管切开取石。其余4例未尝试留置输尿管支架管，直接行全麻后腹腔镜输尿管切开取石术。

1.2手术方法 麻醉成功后，患者取对侧卧位，常规消毒，铺单。在腋后线第12肋下一横指切开皮肤约2 cm，钝性分离肌肉，用血管钳突破腰背筋膜进入后腹腔，手指将腹膜向前推开，置入自制气囊导管，注入空气约500 ml扩张后腹腔5min，于腋中线髂嵴上2横指放置10 mmTrocar，于腋前线12肋下放置5 mmTrocar，腋后线肋缘下放置另一10 mmTrocar，于腋中线Trocar放入30°腹腔镜进入后腹膜腔，接人工气腹机，注入CO2气体，压力14 cmH2O，建立人工气腹。沿腰大肌前缘游离腹膜后脂肪，找到输尿管，输尿管中上段见扩张，钳夹输尿管感觉质地较硬，切开结石处输尿管壁，取出结石，探查管腔内无残余结石，输尿管切缘无明显渗血，自腋后线Trocar边缘置入带导丝的F7双J管，顺行放入输尿管切口，使导管下至膀胱，上达肾盂，拔除导丝。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。检查术野无明显出血，无漏尿，留置腹膜后橡胶引流管1根自腋中线Trocar引出，丝线关闭Trocar切口。

2结果

16例患者手术均获成功，无中转开放手术。手术时间56～132 min，平均（78.6±12.1）min；术中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml。术后2～4 d拔除腹膜后引流管，无漏尿。术后复查卧位腹平片未见残留结石，均1次性取净，清石率100%。所有患者术后1月经膀胱镜拔除输尿管支架管。随访3～24月，超声及IVU证实肾积水不同程度较前减轻。5例肾功能恢复正常，11例明显改善。未发现结石复发输尿管狭窄。无术中及术后并发症。

3讨论

孤立肾由于其解剖的特殊性及功能的重要性，在并发输尿管结石的治疗时，可致急性肾功能衰竭，对于急性梗阻尿闭患者，要求安全、迅速、有效去除结石且尽可能降低对肾脏的损伤。有研究表明发生梗阻36 h内解除梗阻者，肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复，梗阻2 w以上者45%～50%可恢复，3～4 w者15%～30%可恢复，超过6 w者很难恢复。急性梗阻在72 h内解除，患肾功能89%是可逆的[1]。ESWL，输尿管镜碎石，经皮肾镜碎石、肾穿刺造瘘术、输尿管切开取石术是目前的主要治疗方法。

ESWL虽可迅速解除梗阻，但结石的成分，大小及是否嵌顿是影响ESWL治疗的主要因素， 孤立肾输尿管结石引起急性梗阻者，肾功能尚可者可行ESWL，"石街"是孤立肾并发结石ESWL后最严重的并发症[2]。ESWL前留置输尿管支架管可明显减少碎石并发症，但由于结石嵌顿，或输尿管迂曲成角等原因，往往不能成功，一旦形成石街將导致无尿，严重影响肾脏功能，给下一步治疗带来困难。输尿管镜碎石的关键是顺利置入输尿管镜窥及结石，但由于前列腺增生导致下尿路梗阻无法进镜，输尿管开口狭小、输尿管扭曲，结石梗阻平面以下有狭窄或息肉处理不当输尿管镜不能通过，仍不能有效解除梗阻及清除结石。李逊等总结输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石取净率76%[3]。冲入肾内的结石仍需再次体外冲击波碎石治疗，对肾脏造成一定的损害。且输尿管镜手术时间的延长可增加出血风险，术中加压冲水可造成结石粉碎后的释出的细菌、致热源、毒素随冲洗液进入血液循环，不但心脏负担加重，术后发热感染增加。对于孤立肾合并输尿管结石致梗阻性肾功能衰竭行输尿管镜碎石的手术适应症：①结石位于输尿管中下段或位置较低的输尿管上段结石，结石小于15 mm，手术时间不超过1 h；②输尿管多段结石；③ESWL治疗失败或治疗形成石街者。

PCNL主要严重并发症是术后出血及感染。对于孤立肾患者，肾脏血流代偿增加。彩色多普勒超声检查显示孤立肾各段动脉最大流量增大，动脉阻力指数减小，4级动脉血管明显增粗，增加了术中术后出血的风险。虽然PCNL治疗有残石率小，损伤小的优点，但孤立肾实质较厚，术中容易出血，术中需高压冲洗保持视野清晰，压力最高可达肾盂内正常生理压力的数十倍[4]，压力升高会影响肾脏的肾功能，且压力越高，肾功能损害越重[5]。如果合并肾盂内感染，可造成脓液肾实质返流，重者导致脓毒血症。术中一旦出现大出血感染性休克等并发症将直接导致肾功能不可逆性损伤。由于输尿管梗阻起病急，多数患者为肾轻度积水，给穿刺带来困难。且部分患者由于感染形成脓肾，穿刺后感染加重，严重者可形成感染性休克危及生命。

Raboy[6]首先报道了腹腔镜输尿管切开取石术用于治疗输尿管结石。随着腹腔镜手术在泌尿系外科的广泛应用，泌尿外科医师后腹腔镜手术取得了长足的进步。腹腔镜输尿管切开取石已成为治疗输尿管上段嵌顿性结石的重要手段[7]。输尿管切开部位狭窄是腹腔镜输尿管切开取石最常见的并发症，早期报道发生率可达15～20%，随着手术技巧的不断改进，狭窄的发生率已下降至2.5%[8]。腹腔镜输尿管切开取石不影响肾脏功能[9]。术中快速确定结石位置是后腹腔镜输尿管切开取石的关键，可减少手术时间及并发症的发生。后腹腔镜输尿管切开取石术的成功是找到输尿管及结石，双J管的置入及输尿管切口的缝合直接影响手术时间。我们的操作经验是：①打开Gerota筋膜后在腰大肌前平肾下极平面可迅速找到输尿管，自上而下游离输尿管，粘连严重者动作应轻柔，以防结石上移造成取石失败，结石近端输尿管扩张和结石部位输尿管膨大、钳夹质地坚硬既可证实结石，在结石部位的上2/3处以内臧式切开刀纵行切开输尿管，如果结石周围息肉较重，可利用电凝钩分离结石与输尿管壁之间的粘连，然后再用弯钳自输尿管内取出结石；②双J管置入可起到良好的支撑和引流尿液的作用，可有效减少术后尿液的外漏及术后输尿管狭窄，尤其对于孤立肾者尤为重要。但对于初学者放置双J管占用手术大部分时间。术前夹闭导尿管，以保证放管时膀胱保持适当的充盈，以免双J管戳到膀胱壁影响上端支架管的置入。术中放管操作过程：截取双J管的顶管10 cm自腋后线Trocar旁将导丝软头引导入后腹腔，这样可以不用占用操作通道且不影响气腹压，退出顶管置入双J管，先放入输尿管切口远端下达膀胱，操作钳交替将双J管完全放入下段输尿管，末端只留0.5 cm使双J管的自然弯曲近乎消失，然后弯钳夹住双J管另一端，撤出导丝弯钳顺势上提双J管送入上段输尿管内，调整位置向上置入肾盂。③输尿管狭窄是输尿管切开取石的主要并发症，缝合过紧或缝合不严长期瘘尿使得输尿管局部疤痕形成较大均可造成输尿管狭窄。我们用4-0可吸收线只需缝合浆肌层，间距无需过密，只要双J管不外露即可，打结时输尿管壁对合即可，不要过紧。④利用橡胶手套拇指部分取出结石。剪取橡胶手套拇指翻转后放入后腹腔后，拇指套自行张开，钳夹结石可以顺利放入后取出体外，减少手术操作时间。

对于全身状况差，心肺功能不良、严重电解质紊乱的患者，变先引流尿液或透析治疗，待全身状况改善后在考虑手术质量。腹腔镜输尿管切开取石优势：①可完整取出结石，取净率可达100%，术后无需其他后续治疗。孟祥军采用微创治疗孤立肾输尿管结石，URL组输尿管中下段结石取净率100%，上段结石取净率76%，mPCNL组结石取净率94%[10]；②手术整个操作过程中不触及肾脏，避免了对肾脏的进一步损伤，可避免输尿管及经皮肾镜手术操作过程中肾盂压力升高对肾功能的影响，尤其是合并肾积脓感染者可降低发生感染性休克的风险。随着腹腔镜手术的不断开展及普及，有经验的医生可短时间内完成腹腔镜手术操作，且在基层医院也可以开展。

虽然一直以来，腹腔镜输尿管切开取石被认为是ESWL、URL、PCNL失败后的一种可选择性的补救措施，但在某些情况下，如结石较大，梗阻较重，输尿管畸形、甚至出现急性肾衰时已经被选择作为首选的治疗办法[11]。采用后腹腔镜技术治疗孤立肾合并输尿管上段结石致梗阻性肾衰，手术创伤小，术中出血少，术后并发症少，康复快，能最大限度的保护肾脏功能，可作为首选的治疗方法。

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编辑/孙杰