多层螺旋CTA在肝脏肿瘤介入治疗中的应用价值

朱志韬　祖茂衡　孙志先　石国富

【摘要】 目的：探讨多层螺旋CTA在肝脏肿瘤介入治疗中的应用价值，着重研究对肝动脉化疗栓塞的价值。方法：采用16排螺旋CT对41例肝脏肿瘤患者行肝脏增强三期扫描，重组方法为最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容积再现技术（VRT）。再行经皮肝动脉DSA及化疗栓塞治疗。结果：以DSA造影作为标准进行比较，MSCTA检出全部肿瘤供血动脉，准确率100%；检出血管变异3例，准确率75.0%；检出动静脉瘘2例，准确率100%；检出异位供血血管2例，准确率100%。且对于腹腔干、肝动脉及其主要分支的三维结构显示优于DSA检查。结论：MSCTA能准确肝脏肿瘤血管影像，在指导肝脏肿瘤介入治疗中具有较好的应用价值。

【关键词】 血管造影术； 体层摄影术； 肝肿瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.028 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0055-03

Application Value of MSCTA in the Interventional Treatment of Liver Tumor/ZHU Zhi-tao，ZU Mao-heng，SUN Zhi-xian，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：55-57

【Abstract】 Objective：To investigate the application of three-dimensional angiography with multi-slice CT（MSCTA） in the diagnosis and treatment of the hepatic tumor.Method：41 patients with hepatic tumor underwent hepatic angiography with MSCT tri-phase contrast-enhanced scanning.Recombined with maximum intensity projection （MIP），multiplanar reconstruction （MPR），volume rendering technique（VRT）.And the results were compared with DSA during transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）.Result：Compared with DSA imaging as a standard，MSCTA detected all the tumor blood supply arteries，the accuracy was 100%.Detected the artery variation in 3 cases and arteriovenous fistula in 4 cases，the accuracy was 75.0% and 100%.MSCTA for celiac artery，hepatic artery and its main branches of three-dimensional structure showed superior to DSA imaging.Conclusion：MSCTA can effectively reveal the hepatic vessel imaging，beneficial to the interventional treatment of hepatic tumor.

【Key words】 Angiography； CT； Hepatic tumor

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Lianyungang City，Lianyungang 222023，China

经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）已成为失去手术机会的中晚期原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）和肝转移瘤（metastatic hepatic carcinoma，MHC）的主要治疗手段，TACE的理论前提是拟栓塞的靶动脉是该肝脏肿瘤唯一或是占绝对优势的供血血管[1]，但肿瘤供血血管的改变，尤其是多次介入治疗后变異动脉、异位供血动脉及静脉受侵的出现，增加了术中选择性插管的难度。随着多排螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）技术的发展，尤其是三维重建技术的发展，多层螺旋CT血管造影（multi-slice CT angiography，MSCTA）能够多方位、多角度观察肿瘤供血动脉的起源、走行，能为介入术前明确靶动脉的相关信息提供较大价值。本研究通过对41例肝脏肿瘤患者介入术前先行MSCTA检查，并与其后进行的TACE治疗的肝动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）图像相比较，试探讨MSCTA在肝脏肿瘤TACE治疗中的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月-2015年12月连云港市第二人民医院影像科介入病房收治的肝脏肿瘤患者41例，男28例，女13例，年龄39～79岁，平均（54.5±3.5）岁。所有病例均依靠穿刺活检或多种影像学检查结合临床资料确诊，其中原发性肝癌28例，转移性肝癌4例，肝血管瘤9例。

1.2 研究方法

MSCTA检查方法：患者均空腹8 h以上，检查前口服500～1000 ml温水以充盈胃肠道，使用SIEMENS SMATOM Emotion16螺旋CT机。扫描范围自膈顶至肝脏下缘，扫描层厚5 mm，管电压120 kV，管电流160 mAs。先行平扫，后以高压注射器静脉推注非离子型对比剂80～100 ml，注射速率3～4 ml/s，行肝脏三期增强扫描，利用自动触发技术（CARE Bolus）功能确定动脉期延迟时间，触发阈值定位100 Hu，门静脉期扫描延迟时间为注射后60～70 s，平衡期延迟时间为100～120 s。

扫描结束后，图像信息自动发送至图像后处理工作站（syngo MMWP），在工作站中进行主要对动脉期图像进行薄层重建，重建层厚1 mm、重建层距0.75 mm。重建方法主要采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）和容积再现技术（volume rendering technique，VRT）。

DSA检查方法：采用SIEMENS Artis平板DSA，使用非离子型对比剂。所有患者均采用Seldinger穿刺法经股动脉穿刺插管，选择性插管至腹腔动脉开口，行腹腔动脉、肝动脉造影，注射速率8～10 ml/s，总量24～30 ml，寻找肿瘤供血动脉起源，后超选择至插管至肿瘤供血动脉并造影，速率2～6 ml/s，总量8～20 ml，如发现动静脉瘘先行栓塞瘘口。造影完成后进行相应的化疗、栓塞治疗。

由两位影像科副主任医师共同阅读肝脏CT及后处理图像，评价肝动脉解剖及走行情况、肿瘤动脉起源及走行情况，有无动静脉瘘、异位供血等，并达成一致意见。待介入治疗完成后，将肝脏MSCTA与DSA图像进行对比研究。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计处理软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肝固有动脉及肿瘤动脉MSCTA与DSA成像对比，见表1。MSCTA与DSA对本组41例患者肝固有动脉起源显示率差异无统计学意义（P>0.05），对肝肿瘤供血动脉显示率差异有统计学意义（P<0.05）。

MSCTA发现血管变异3例，分别为腹腔动脉与肠系膜上动脉共干1例、脾动脉单独发自腹主动脉1例、肝右动脉起源于肠系膜上动脉1例，另有1例肝左动脉与胃左动脉共干由DSA检出，而MSCTA未检出。发现动-门静脉瘘7例。同时检出肠系膜上动脉参与肝右叶肿瘤供血2例。与DSA造影比较，MSCTA对于肿瘤血管的检出率达到75.6%，对于血管变异的检出率75.0%（3/4），对于动-门静脉瘘及异位供血检出率均为100%。经MPR血管成像均能显示腹腔动脉的走行及夹角（图1）；MIP图像亦可显示瘤内血管分布、走行情况；VRT图像能良好显示1～3级肝动脉解剖及变异及肿瘤供血动脉来源情况，且能多角度、多方位观察，此点优于DSA图像（图2、图3）。

3 讨论

3.1 MSCTA对于肝固有动脉及肿瘤动脉显示情况分析

本组MSCTA对于肝固有动脉及肿瘤动脉的显示率分别为95.1%、75.6%，低于部分研究报道，分析原因如下：动脉期CT扫描时肝脏肿瘤动脉血管内对比剂浓度未达到峰值，显示效果不如DSA图像；CTA的空间分辨力不如DSA等。笔者认为适当提高CT增强扫描动脉期触发监测阈值以及优化重建方式可进一步提高肝肿瘤供血动脉的显示率，改善上述情况。

3.2 MSCTA对于介入插管操作的指导意义

DSA虽然能够显示腹腔动脉及其分支的解剖及走行，有无变异动脉及异位供血，但需多次进行造影，如需观察腹腔动脉与腹主动脉的夹角需进行侧位或斜位透视，增加手术时间，加大了对比剂剂量，增加了术者及患者的辐射量。MSCTA具有扫描速度快、三维立体成像、图像直观、清晰等诸多优点，并充分利用肝脏双重血供特点和肝癌主要由肝动脉供血的特点来反应病灶的CT特征，使肝癌的检出率和定性诊断准确率有明显提高[2]。能从不同角度、方位显示上述血管的起源、分布、走行等情况，特别是VR图像能更清晰、立体的显示腹腔动脉及其分支[3-4]，可确定腹腔动脉的开口部位和方向，避免介入术中盲目寻找腹腔动脉，缩短术中曝光时间，减少术者及患者辐射量[5]。

术前MSCTA可明确腹腔动脉开口方向和角度，根据差异选择RH、Yashiro或Sl导管；对于供血动脉开口较小的患者采用小口径导管，如4F；而对于供血动脉走行迂曲的患者直接采用微导管进入，减少手术操作时间，还可以避免血管痉挛、内膜破裂等并发症出现的可能性[6]。本组中MSCTA对腹腔动脉、肠系膜上动脉及其主要分支的起始和走行都能良好显示，且多方位的显示了腹腔动脉与腹主动脉的夹角以及腹腔动脉的长度，其中1例CTA显示腹腔动脉较长，选用Cobra导管；3例CTA显示腹腔动脉极度向左偏，应用了微导管。

同时MSCTA可初步检出肝动脉变异，对于指导术中选择性插管具有重要意义[7]，本组发现肝动脉变异3例，可有效避免漏栓而影响治疗效果。

综上，MSCTA可以较好的显示肝动脉及肿瘤动脉的起源、走行、变异情况等，对于术前拟定介入治疗方案并提供预后判断，进行有针对性的插管，降低寻找靶血管的难度有着极为重要的指導价值，同时可有效减少术中操作时间，降低术者和患者的辐射剂量，在肝肿瘤的介入治疗中有重要的临床价值。

参考文献

[1] Matsui O，Miyayama S.Interventional oncology：new options for interstitial treatments and intravascular approaches：superselective TACE using iodized oil for HCC： rationale， technique and outcome[J].Hepatobiliary Panereat Sci，2010，17（4）：407-409.

[2]刘鹏，余军.肝癌外科术后血管造影及介入治疗价值探讨[J].中外医学研究，2015，13（22）：78-79.

[3]吴锋，李元.60排螺旋CT三维血管成像在肝细胞癌诊治中的应用[J].中外医学研究，2012，10（23）：7-8.

[4]刘胜，张同华，胡惠良，等.64层螺旋CT在肝癌介入治疗中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2012，10（6）：517-518.

[5]李麦福，陈广礼.16层螺旋CTA对原发性肝癌介入治疗的临床应用价值[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（5）：46-47.

[6]王琨，王磊，裴昌军，等.腹腔动脉及其分支MSCTA在肝脏肿块介入治疗中的应用价值[J].影像诊断与介入放射学杂志，2013，22（5）：382-384.

[7]李宁，尚群，董军，等.肝动脉变异的解剖学及DSA对比研究[J].中国医学创新，2011，8（27）：6-8.

（收稿日期：2016-09-23）