超声引导下IINB复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术效果观察

方欣，郑超，刘国亮，张建敏

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)

超声引导下IINB复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术效果观察

方欣，郑超，刘国亮，张建敏

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)

目的 探讨超声引导下骼腹股沟—髂腹下神经联合阻滞(IINB)复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术的可行性。方法 选择1～5岁腹股沟疝患儿40例，随机分为体表定位组和超声引导组，每组20例。体表定位组采用Schulte-Steinbery法体表定位行IINB，超声引导组于超声引导下行IINB。观察两组切皮时和结扎疝囊时体动情况，统计术中追加丙泊酚的患儿例数；记录入室即刻、诱导结束时、切皮完成时、结扎疝囊即刻、术毕及苏醒时HR和平均动脉压(MAP)；记录术后麻醉恢复室(PACU)内滞留时间，统计滞留期间出现呕吐、穿刺点出血或血肿、局麻药入血或延迟苏醒的患儿例数，出PACU进行东安大略儿童医院疼痛评分(CHEOPS评分)。结果 体表定位组切皮时出现体动12例、术中追加丙泊酚14例，超声引导组分别为5、6例，两组比较P均<0.05。超声引导组切皮完成时、结扎疝囊即刻、苏醒时HR均低于体表定位组(P<0.05或<0.01)。体表定位组、超声引导组各有2例在PACU内滞留期间出现呕吐，均未出现穿刺点出血或血肿、局麻药入血及延迟苏醒等情况。两组PACU内滞留时间比较P>0.05；出PACU时体表定位组及超声引导组CHEOPS评分分别为(7.05±1.47)、(5.30±0.92)分，两组比较P<0.01。结论 超声引导下IINB复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术麻醉效果好，且效为安全。

腹股沟疝；超声；神经阻滞；日间手术；小儿

腹股沟疝是小儿外科发病率较高的疾病之一。目前，临床对单纯腹股沟疝患儿多采用日间手术治疗，麻醉方式多为氯胺酮复合丙泊酚静脉全麻，但患儿术后苏醒延迟，恶心、呕吐等并发症发生率较高；且术后缺乏有效镇痛方法，患儿可出现躁动、哭闹、不耐安抚、剧烈体动，导致腹压升高，影响手术效果[1]。骼腹股沟—髂腹下神经联合阻滞(IINB)复合全麻可用于小儿腹股沟疝手术的术后镇痛[2,3]，但由于小儿腹壁发育及神经走行存在解剖变异，IINB的成功率有待提高[4]。随着超声可视化技术引入临床麻醉，为解决上述问题提供了技术支持。本研究探讨超声引导下IINB复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术的临床效果，探讨其临床应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年9月～2015年1月在我院门诊拟行日间单侧疝囊高位结扎术治疗的腹股沟疝患儿40例，男34例、女6例，年龄1～5(2.47±0.99)岁，体质量(13.10±2.51)kg。纳入标准：一般情况良好，ASAⅠ～Ⅱ级；营养状态良好，体质量均在标准范围；患儿家长对麻醉方法均知情并签署知情同意书。排除标准：有神经阻滞禁忌证(如凝血功能异常、穿刺部位感染和瘢痕体质等)；急性呼吸道感染或发热>37.5 ℃；伴有其他系统性疾病；合并其他解剖畸形。将患儿随机分为体表定位组和超声引导组，每组20例，两组性别、年龄等基本资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患儿术前均禁食、禁饮6 h，于手术当日办理入院。手术前30 min进入麻醉准备室进行术前准备和麻醉诱导。常规进行心电图、无创血压和经皮血氧饱和度监测；予新鲜氧气2 L/min面罩吸氧；给予氯胺酮2 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg缓慢静注进行麻醉诱导；观察无呼吸抑制或上呼吸道梗阻后，采用保留自主呼吸面罩低流量吸氧的方式进行气道管理。如麻醉诱导期间发生呼吸暂停或舌后坠，予抬下颌辅助人工通气，若自主呼吸不能恢复，改用喉罩麻醉。常规行全麻后患儿平卧于手术床上，暴露患侧操作部位。①体表定位组：根据Schulte-Steinbery体表定位法[4,5]，选取髂前上棘内下5～10 mm处为穿刺点进行IINB。神经阻滞侧腹壁常规消毒铺巾，垂直皮肤进针，穿刺针采用24G短斜面针(50 mm，Plexufix，德国贝朗)。当穿透腹外斜肌腱膜出现突破感时回抽无血，缓慢将局麻药注入腹内外斜肌之间。局麻药为0.25%布比卡因0.3～0.5 mL/kg，总量<2.5 mg/kg。②超声引导组：在便携式超声显像仪MicroMaxx(Sono Site，美国)的高频线阵探头(6～13 MHz)引导下行IINB。患侧腹壁常规消毒铺巾，使用无菌塑料贴膜包裹探头，将探头置于Schulte-Steinbery法选择的穿刺位点，根据影像结果调整探头，可见皮下组织、髂前上棘、腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌和髂腹下神经、髂腹股沟神经。在超声引导下将24G短斜面针从探头中线侧进入，向外侧髂前上棘方向穿刺，逐层穿过各层组织，接近髂腹下神经和髂腹股沟神经，针尖和针体在整个穿刺过程中完全显影。待针尖置于腹内斜肌和腹横肌之间，无限接近神经时注入少量生理盐水，通过水分离法观察穿刺位置，回抽无血后缓慢推注局麻药(药物种类、浓度、注射剂量同体表定位组)，注药过程中持续观察针尖位置，避免移动造成的神经损伤，间断回抽观察有无回血。注药完毕后可在神经周围看到一边界清晰的梭形无回声区即为药液分布区域，提示穿刺注药成功。两组麻醉后均转运到手术间，保留自主呼吸，持续面罩吸氧2 L/min，常规消毒，铺巾，进行疝囊高位结扎术，如果患儿在手术过程中出现体动，静脉注射丙泊酚1 mg/kg。

1.3 相关指标观察 记录两组手术时间，观察两组切皮时和结扎疝囊时体动情况，统计术中追加丙泊酚的患儿例数；记录入室即刻、诱导结束时、切皮完成时、结扎疝囊即刻、术毕及苏醒时HR和平均动脉压(MAP)；记录术后在麻醉后恢复室(PACU)内滞留时间，出PACU时行东安大略儿童医院疼痛评分(CHEOPS评分)。CHEOPS评分主要包括6项疼痛行为学指标，包括哭闹情况、面部表情、疼痛的口头表达、紧张程度、伤口可触摸程度和腿部活动，具体评分标准参照文献[4]。统计术后出现呕吐、穿刺点出血或血肿、局麻药入血或延迟苏醒(PACU内逗留时间>30 min)的患儿例数。

2 结果

体表定位组与超声引导组手术时间分别为(11.75±3.08)、(10.15±1.79)min，两组比较P>0.05；切皮时出现体动分别12、5例，术中追加丙泊酚分别为14、6例，两组比较P均<0.05。超声引导组切皮完成时、结扎疝囊即刻、苏醒时HR均低于体表定位组(P<0.05或<0.01)，两组其他时间点HR、MAP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。体表定位组及超声引导组PACU内滞留时间分别为(10.55±3.43)、(8.80±2.78)min，两组比较P>0.05；CHEOPS评分分别为(7.05±1.47)、(5.30±0.92)分，两组比较P<0.01。体表定位组、超声引导组各有2例在PACU内滞留期间出现呕吐，两组均未出现穿刺点出血或血肿、局麻药入血及延迟苏醒等情况。

表1 两组各时间点HR、MAP比较

注：与同时间点体表定位组比较，*P<0.05，△P<0.01。

3 讨论

由于髂腹股沟神经和髂腹下神经均在髂前上棘内侧穿出腹内斜肌，并向内下方走形，为神经阻滞提供了体表穿刺点的解剖依据[6,7]。目前行IINB时常使用体表定位选择穿刺点，常用的穿刺方法有三种：Von Bahr法[6,7](1979 年)，在髂前上棘与脐之间作一连线，均分为四等份，在髂脐连线的外1/4处穿刺进针，直接深达腹外斜肌腱膜后注入局麻药，随后退至皮下呈扇形浸润；Sethna和Berde法[6,7](1989 年)，在髂前上棘内下方各 10 mm交界处进针；Schulte-Steinbery法(1990 年)，穿刺点在髂前上棘内下方，偏内的距离取决于患者的年龄大小，一般5～10 mm。在解剖直视下研究发现，Von Bahr法所描述的进针点离神经最远，主要靠扇形注射时局麻药扩散产生作用；而Sethna和Berde法的进针点均在腹股沟韧带的下方；Schulte-Steinbery法被认为是三种方法中最准确的、最靠近神经的方法。根据直视下解剖得出以下结论，2岁以下新生儿和婴幼儿行IINB时进针点可选在髂前上棘与脐连线上靠近髂前上棘约2.5 mm处[4,8]。但即使熟练掌握IINB方法的麻醉医师操作成功率也仅约70%，不同年龄段小儿髂腹股沟神经、髂腹下神经的解剖结构、空间位置存在差异是导致阻滞失败的主要原因[9]。

有研究报道，七氟醚吸入麻醉复合超声引导IINB用于小儿腹股沟疝手术，患儿麻醉平稳、苏醒迅速、术后镇痛效果好，不良反应少，家长满意度高[10]。IINB操作过程中我们发现，超声引导下如想获得两条神经的清晰图像，通常需要在Schulte-Steinbery体表定位法的基础上将探头向外上方移动。为减少个体差异，本研究选取的两组患儿年龄、性别、体质量比较差异均无统计意义；超声引导组切皮完成时、结扎疝囊即刻、苏醒时HR均低于体表定位组，提示超声引导组在受到切皮、结扎疝囊等伤害性刺激时患儿的心血管应激反应低于体表定位组，苏醒时患儿意识恢复，伤口疼痛导致的心血管反应亦低于体表定位组。超声引导组术中体动和追加丙泊酚例数均少于体表定位组，提示超声引导组神经阻滞效果更好。有研究对Schulte-Steinbery体表标志法解剖定位与25例新生儿和婴儿尸体解剖定位进行对比，结果发现新生儿和婴儿的IINB体表穿刺点位于髂前上棘内2.5 mm处，而不是Schulte-Steinbery体表定位法的髂前上棘内下5～10 mm处[4]。另外，由于患儿年龄、生长发育、营养等状况等存在个体差异，仅使用固定的长度进行体表定位，显然无法保证阻滞的成功。超声引导神经阻滞操作中采用的是平面内技术，其优点是在整个穿刺过程中能完整地看到针尖、针体和注药扩散的区域，神经、肌肉、血管和内脏损伤的发生率低[11]。

本研究两组手术过程中MAP比较，均未见明显统计学差异，考虑与手术时长较短(平均15 min以内)，无创上臂血压监测有一定延迟性，亦有可能无法捕捉到手术创伤刺激时真实的血压水平。本研究两组麻醉诱导结束时HR、MAP均明显升高，考虑与静脉注射氯胺酮导致的交感神经兴奋有关，亦与推注丙泊酚导致一过性呼吸抑制、潮气量下降、二氧化碳蓄积有关。临床对小儿疼痛的评估比较困难。根据2014年小儿术后镇痛专家共识(左云霞等)，1～18岁的儿童及青少年推荐采用CHEOPS评分系统评估疼痛。本研究结果显示，超声引导组术后出PACU时CHEOPS评分明显低于体表定位组，提示超声引导组术后镇痛效果较好。但是超声引导组PACU滞留时间并未较体表定位组缩短，这可能与日间手术周转较快，评价转出PACU的标准Steward评分是以意识、呼吸道和肢体活动为主要评分标准，未考虑疼痛评分有关。本研究中两组各有2例患儿在PACU内出现恶心呕吐，可能与患儿苏醒后哭闹时吞咽进大量气体有关。有研究报道，IINB最常见副作用是股神经阻滞，发生率达11%[12]。成人的解剖研究表明，腹横肌和腹横肌腱膜向后方包绕股神经，如果局麻药容积较大，很有可能顺着腹横肌和腱膜之间的潜在腔隙到达股神经附近引起股神经阻滞(主要表现为一过性下肢肌力减退，但多不需要特殊处理)[13]。本研究两组均未观察到股神经阻滞的相关症状，可能与患儿年龄较小，出手术室时不需站立行走，亦不能充分合作行阻滞平面测定有关。

小儿腹壁肌肉不发达、层次不清，超声检查时选择合适的探头尤为重要。本研究选用高频线阵探头(6～13 MHz)可清楚显示神经的图像，为IINB提供了良好条件[6]。小儿腹壁薄，平面内技术较之平面外技术更能监测到穿刺针的全程，可避免平面外技术只能看到针干的短轴切面无法看到针尖部分引起的穿刺过深，刺透腹膜，导致出血、肠损伤等严重并发症[14]。有报道利用高频超声线阵探头和平面内技术复合七氟醚吸入麻醉对6例早产儿(平均体质量2.3 kg)成功进行了疝囊结扎术，说明平面内技术具有较高的安全性[15]。

综上所述，与传统的体表标志法行IINB相比，超声引导下IINB复合全麻用于儿童腹股沟疝日间手术，麻醉效果好；患儿术中生命体征平稳，术后急性疼痛减轻、躁动减少，可避免腹压变化导致的腹腔脏器损伤和局麻药入血等严重并发症的发生。

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Efficacy of ultrasound-guided IINB combined with general anesthesia for inguinal hernia repair in pediatric ambulatory surgery

FANGXin,ZHENGChao,LIUGuoliang,ZHANGJianmin

(BeijingChildren′sHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To investigate the clinical effects and validity of ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block (IINB) combined with general anesthesia for inguinal hernia repair in pediatric ambulatory surgery. Methods Forty cases of 1 to 5-year-old inguinal hernia pediatric patients were randomly divided into the IINB group and ultrasound-guided IINB group, and 20 cases in each group. Children from both groups were performed IINB under propofol general anesthesia, children in the IINB group with Schulte-Steinbery method, and children in the ultrasound-guided IINB group under the guidance of ultrasound. At the time of incision and ligation of hernia sac, the children′s body motion was observed, and the number of patients who were treated with additional bolus propofol was recorded. HR and mean arterial pressure (MAP) were recorded before, at the end of the induction, at the end of the incision, immediately after the ligation of the hernia sac, and at the end of the surgery and recovery. The retention time in postanesthesia care unit (PACU) was recorded. The number of cases of children with vomiting, puncture site hemorrhage or hematoma, local anesthetics into the blood or delayed awakening was recorded during the PACU period. The Eastern Ontario Children′s Hospital Pain Scale (CHEOPS score) was performed at the time of PACU. Results Body movement occurred in 12 cases during skin incision, and 14 cases were treated with propofol in the IINB group, which were 5 and 6 cases respectively in the ultrasound-guided IINB group, and significant difference was found between them (P<0.05). At the skin incision, immediately after the ligation of the hernia sac, and at the end of the surgery and recovery, the HR was lower in the ultrasound-guided IINB group than that in the IINB group (P<0.05 orP<0.01). There were 2 cases of children with vomiting in PACU in both groups. There was no hemorrhage or hematoma of puncture site, local anesthetic toxicity and delayed awakening in all patients. No difference was found in the length of stay in PACU between the two groups (P>0.05). The CHEOPS score of children when they left the PACU was (7.05±1.47) points in the the IINB group and (5.30±0.92) points in ultrasound-guided IINB group, and significant difference was found between them (P<0.01). Conclusions Ultrasound-guided IINB combined general anesthesia can improve the effect of iliohypogastric and ilioinguinal nerve block in ambulatory inguinal hernia pediatric surgery. The vital signs are stable and the acute pain is relieved after operation.

inguinal hernia; ultrasonography; nerve block; ambulatory surgery; child

首都临床特色应用研究与成果推广(Z161100000516142)。

方欣(1983-)，女，住院医师，研究方向为儿童疼痛治疗。E-mail: fangxin629@sina.com

张建敏(1965-)，主任医师，研究方向为脊柱侧弯术中唤醒、腔镜手术麻醉、儿童全麻深度监测和麻醉安全等。E-mail: zjm428@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.001

R656.2

A

1002-266X(2017)04-0009-04

2016-02-12)