头皮冠状切口颞肌上入路治疗眶颧骨折并发症研究

王雅楠黄艳丽迪力努尔·迪力夏提刘伟龙李蕙王怡刘磊

1.口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院创伤整形外科（四川大学），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民医院口腔科，石嘴山 753400；3.新乡医学院第三附属医院，新乡 453000

·临床研究·

头皮冠状切口颞肌上入路治疗眶颧骨折并发症研究

王雅楠1,2黄艳丽1,3迪力努尔·迪力夏提1刘伟龙1李蕙1王怡1刘磊1

1.口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院创伤整形外科（四川大学），成都 610041；

2.石嘴山市第三人民医院口腔科，石嘴山 753400；3.新乡医学院第三附属医院，新乡 453000

目的 分析头皮冠状切口颞肌上入路治疗眶颧骨折的并发症发生情况，探讨其应用价值。方法 采用头皮冠状切口颞肌上入路方法对206例眶颧骨折病例进行手术治疗，术后定期随访，分析其治疗效果和并发症发生情况。结果 206例患者的骨折断端均复位良好，面形和功能得到明显改善；未发生面神经损伤；1例发生颞区凹陷；11例术后切口区域疼痛或感觉异常，随时间推移逐渐恢复正常；1例术后发生感染，1例发生皮下血肿，经治疗后痊愈；5例切口瘢痕较宽，3例切口附近区域内出现少量脱发，但均未影响面容。结论 头皮冠状切口颞肌上入路可有效避免损伤面神经，值得在临床推广。

眶颧骨折； 头皮冠状切口； 颞肌上入路； 面神经损伤； 并发症

头皮冠状切口是眶颧骨折治疗中常用的手术切口之一[1]，尤其适用于陈旧性和复杂的眶颧骨折。临床实践证实，其带来的并发症也不容忽视，常见的并发症包括面神经损伤、颞区凹陷、感染、出血等，其中面神经损伤常导致患者闭眼困难、不能皱额、睑裂变宽等问题，对患者日常生活和工作影响较大。诸多学者对头皮冠状切口进行了改良以解决该问题，Baek等[2]在颧弓上方将面神经分支先行分离及保护后，再继续手术，显著降低了面神经损伤的发生率，但由于手术过程中的牵拉及分离，仍有2.7%的面神经损伤发生率。针对此问题，本课题组[3]结合面神经颧支和颞支的解剖走行规律，对头皮冠状切口进行改良，采用颞肌上入路的方法治疗颅颌面骨折，初步证明头皮冠状切口颞肌上入路可以有效避免面神经损伤，且不会增加其他并发症的发生。为了进一步明确头皮冠状切口颞肌上入路的并发症发生情况，本课题组采用头皮冠状切口颞肌上入路对大样本量患者进行手术，并分析手术效果及并发症发生情况，以探讨其应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究方法

对2011—2015年在四川大学华西口腔医院创伤整形外科求治的眶颧骨折患者采用头皮冠状切口颞肌上入路施行手术治疗。病例纳入标准：1）经临床及辅助检查确诊为眶颧骨折；2）有颧面部畸形或相关功能障碍，需手术方能解决；3）为复杂或陈旧性眶颧骨折，需采用头皮冠状切口施行手术；4）术前无面神经损伤或功能障碍；5）无手术禁忌证。

研究共纳入206例眶颧骨折患者，其中男性113例，女性93例；年龄最大50岁，最小20岁，平均32.6岁。所有患者均存在全面部不对称，其中5例复视，80例张口受限，40例咬合关系紊乱；86例伴发上颌骨骨折，28例伴发鼻眶筛骨折，33例伴发下颌骨折，52例合并颅脑损伤。头皮冠状切口中，全冠状切口46例，半冠状切口160例；辅助口内前庭沟切口181例，睑缘下切口55例。

1.2 手术方法

患者仰卧位，抬高枕部，美蓝标记切口线（图1 A），自一侧耳屏前向上沿着发际线上缘2～4 cm至中线，切口方向与毛囊分布平行。依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和帽状筋膜，到达帽状筋膜下的疏松组织间隙，用头皮夹止血（图1 B）。在颧弓根部分离，暴露颧弓根部，向上前方做弧形切口，到颧弓上缘5～6 cm处转向前，直达眶上缘上方2 cm处，切开颞深筋膜和脂肪层，显露颞肌，在颞肌浅面向前下分离，将皮肤、皮下组织、浅筋膜和帽状筋膜、颞深筋膜和脂肪垫作为一个整体向前下翻起，到达眶上缘、眶外缘、颧骨体及颧弓等处，切开骨膜，完全暴露出上述解剖结构（图1 C、D）；骨折断端复位后固定（图1 E）；分层缝合骨膜、颞深筋膜、帽状筋膜和皮肤，放置引流条48 h（图1 F、G）。术后7 d拆线。

图 1 头皮冠状切口颞肌上入路的手术过程Fig 1 Operative process of supratemporalis approach with scalp coronal incision

1.3 手术效果及并发症观察

术后密切观察患者全身及术区情况，了解其颧面部形态、视功能、张口度、面神经功能及伤口情况等信息。术后5～6 d拍摄CT，明确骨折复位情况。出院后1、3、6、12月复诊，以后每年复诊1次，其中6、12月及每年拍摄CT，以明确患者容貌及功能恢复情况、骨折愈合情况、瘢痕、术区感觉等相关信息。

2 结果

所有患者随访1～5年，骨折断端复位良好，面形和功能得到明显改善。5例复视患者中，3例术后视力恢复正常，1例视力得到改善，1例视力无明显改变。80例张口受限患者术后张口度基本恢复正常。40例咬合关系紊乱患者术后的咬合均基本恢复正常。

206例患者均未发生面神经损伤。22例患者术后24 h内出现额纹变浅或消失，术后1～2周肿胀消退后均恢复正常。1例患者出现颞区凹陷症状。11例出现切口区域疼痛或感觉异常，随时间推移逐渐恢复正常。1例术后出现感染，经局部换药后痊愈。1例术后24 h内出现皮下血肿，打开创口时发现为小动脉结扎不全，经严密止血后痊愈。5例头皮有较宽的切口瘢痕，3例在切口0.5 cm区域内出现少量脱发，因切口位置靠后，均未影响面容及生活质量。

3 讨论

学者[4-5]研究指出：在颧弓区域，由浅至深的软组织依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜和骨膜；在颧弓上区，由浅至深的软组织依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、脂肪垫、颞肌和骨膜。在大部分人群中，面神经颧支和颞支在颞区位于颞深筋膜浅层和脂肪垫之间；在少数人群中，面神经颧支和颞支在脂肪垫中穿行。由于这些解剖因素的变异，传统冠状切口有时会导致面神经颧支和颞支受损。面神经颧支和颞支支配眼轮匝肌和额肌[6-7]。如果面神经颧支和颞支受损，将会出现闭眼困难、额纹变浅或消失等症状。所以，寻求新的改良式冠状切口以避免面神经的损伤是十分必要的。

2012年本课题组[3]将头皮冠状切口颞肌上入路用于治疗颅颌面骨折，结果显示：采用颞肌上入路的40例患者中无1例出现面神经损伤症状，而采用传统手术入路的38例患者，有7例出现面神经颞支损伤症状，其中1例为永久性面神经损伤。该研究初步表明了颞肌上入路能有效避免面神经损伤，但其病例数较少，随访时间也较短，尚需要更多的病例及长期随访以进一步证实。因此，本研究对较大样本采用头皮冠状切口颞肌上入路进行治疗，并长期随访观察其并发症发生情况，以进一步明确头皮冠状切口颞肌上入路是否可以有效避免面神经损伤的发生。

3.1 头皮冠状切口颞肌上入路的解剖学原理

颞肌上入路与传统头皮冠状切口手术入路的不同之处，主要在于翻瓣深度，传统手术入路在颧弓上2～3 cm切开颞深筋膜，向下在脂肪垫中走行，到颧骨上外缘及颧弓上缘切开骨膜，暴露颧骨颧弓；而颞肌上入路则在颧弓上5～6 cm切开颞深筋膜，在脂肪垫和颞肌之间分离，将脂肪垫整体随皮瓣翻开，至颧弓上缘处方切开骨膜，暴露颧骨颧弓。因此，采用颞肌上入路手术时，面神经颧支和颞支被包裹于脂肪垫浅面的皮瓣中，无论其走行深度在脂肪垫浅面或其中穿行，都可保证面神经颧支和颞支不受直接损伤；此外，由于全层脂肪垫的保护，也可避免或尽量减少面神经颧支和颞支受到牵拉、电烙止血等间接损伤。

3.2 头皮冠状切口的并发症

头皮冠状切口的常见并发症包括：面神经受损、颞区凹陷、皮下血肿或感染、脱发和瘢痕、术区疼痛和感觉异常等[8]。

3.2.1 面神经损伤 面神经损伤是头皮冠状切口最常见及影响最大的并发症之一。面神经主干在面部穿过腮腺实质，分为5个主要分支，支配面部诸表情肌，其中颞支支配额肌和眼轮匝肌，颧支支配眼轮匝肌及颧肌。面神经颧支和颞支损伤表现为同侧额纹消失或变浅、上睑下垂、闭眼不全等。本研究206例患者中，无1例发生面神经损伤，有22例在术后24 h内出现额纹变浅或消失，但随肿胀期结束均完全恢复正常，说明其系术后组织水肿或血肿引起，并非面神经受到损伤。本研究表明颞肌上入路能有效避免面神经损伤的发生，这与上述分析的解剖学原理相一致。

3.2.2 颞区凹陷 颞区凹陷也是冠状切口较严重的并发症之一，对患者的外观有明显的影响。学者[9]对27例行冠状切口的患者进行研究，认为脂肪垫被破坏的患者出现了较为严重的颞区凹陷。颞区凹陷的原因可能与以下几个方面有关：1）颧弓-颞区的创伤较为严重；2）术前或术中损伤颞中动脉，导致脂肪垫血供不足；3）脂肪垫受创后萎缩；4）体重减轻等[9-10]。颞中动脉自颞浅动脉发出后越过颧弓和面神经额支的表面，营养颞深筋膜和脂肪垫。传统的冠状切口入路，脂肪垫被分开，受创伤较为严重，术后容易发生萎缩；此外，术中可能损伤颞中动脉和静脉，导致脂肪垫血供不足。与之相比，颞肌上入路可以尽量保存脂肪垫的完整性，减少了对颞中动脉和静脉的损伤，从而降低术后出现颞区凹陷的概率。本研究中206例患者仅1例出现颞区凹陷，也证实颞肌上入路能降低颞区凹陷的发生率。在采用颞肌上入路施行手术时，应注意在缝合时，将脂肪垫完整复位，并保证颞深筋膜的严密缝合，以尽量减少颞区凹陷的发生。

3.2.3 其他并发症 本研究中有5例头皮有较宽的切口瘢痕，3例在切口范围0.5 cm区域内出现少量脱发，因切口位置靠后，可被头发遮盖，并未影响面容及生活质量，患者仍觉得可以接受。切口脱发与术中钳夹止血时间过长、使用电刀止血、感染与血肿、伤口裂开、切口方向及家族遗传等有关。在施行手术中，应注意保证头皮切口顺着毛囊方向，切开皮肤后用头皮夹止血，减少电刀的使用，以减少对毛囊的损伤，降低术后的脱发或瘢痕等并发症的发生率。

术区的感觉异常多为暂时性的，由于头皮神经分布广泛且存在广泛的吻合，大多在3～6个月内可以恢复[11]。其他并发症，如皮下血肿、术后感染等，本研究中也发生较少，只有1例出现皮下血肿，1例出现术后感染。这表明本研究采用的改良式头皮冠状切口手术入路与传统手术入路相比并未增加这些并发症的风险。2005年，夏德林等[12]对头皮冠状切口并发症进行回顾和分析，认为皮下血肿的发生与术中动脉结扎不全、患者凝血功能异常、术后包扎固定不牢固、引流不通畅等有关。因此在术中应注意减少皮下积血积液，注意无菌操作，合理使用抗生素，以预防皮下血肿或感染的发生。

本研究表明，头皮冠状切口颞肌上入路较传统入路有着明显的优势，在不增加其他并发症发生的情况下，可以有效避免面神经损伤，并减少颞区凹陷的发生，值得在行头皮冠状切口治疗的眶颧骨折患者中推广。

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（本文编辑 李彩）

Complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for orbital-zygomatic fracture

Wang Yanan1,2, Huang Yanli1,3, Dilnur Dilxat1, Liu Weilong1, Li Hui1, Wang Yi1, Liu Lei1. (1. State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Traumatic and Plastic Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Dept. of Stomatology, The Third People’s Hospital of Shizuishan, Shizuishan 753400, China; 3. The Third Affi liated Hospital, Xinxiang Medical College, Xinxiang 453000, China)
Supported by: The Central University Basic Scientifi c Research Fund (2011SCUD-4B14).

Objective This study aimed to examine the complications of supratemporalis approach with scalp coronal incision for the treatment of orbital-zygomatic fractures. Methods A total of 206 patients with orbital-zygomatic fractures were treated with scalp coronal incision through the supratemporalis approach. The effects and complications of the treatment were analyzed. Results The degree of fracture of the 206 patients was successfully reduced. The facial morphologies and functions were improved. No facial nerve injury was observed in all of the cases. However, the following complications were noted: fossa introcession in 1 case, forehead scalp pain or paresthesia in 11 cases, incision infection in 1 case, subcutaneous hematoma in 1 case, incision scar in 5 cases, and alopecia in 3 cases. Conclusion The supratemporalis approach prevents facial nerve injury and does not increase the frequency of other complications. Therefore, this approach can be applied as a routine and safe procedure in clinical settings.

orbital-zygomatic fracture; scalp coronal incision; supratemporalis approach; facial nerve injury; complication

R 782.4

A

10.7518/hxkq.2017.01.011

2016-07-20；

2016-09-10

中央高校基本科研业务费专项基金（2011SCUD-4B14）

王雅楠，主治医师，学士，E-mail：wyn96667@163.com

刘磊，教授，博士，E-mail：drliulei@163.com

Correspondence: Liu Lei, E-mail: drliulei@163.com.