老年痴呆患者进食困难的评估及护理干预进展

龙 露，严 谨

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 护理部，湖南 长沙 410013）

老年痴呆患者进食困难的评估及护理干预进展

龙 露1，严 谨2

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 护理部，湖南 长沙 410013）

综述了老年痴呆患者进食困难的评估工具以及护理干预进展。常用的进食困难评估工具有：爱丁堡痴呆进食评估量表、进食行为评估量表和进食能力评估量表。对于进食困难者，从个人、人际、社会和环境层面总结出强化进食记忆，增加运动锻炼，协助独立进食，培训照护人员，选择合适食物，使用辅助性器具，改善就餐环境，增加照护人员和转变护理干预模式等9个方面实施干预措施。建议未来可通过规范研究设计、扩大样本量，对干预对象进行统一分类，应用客观直接的结局指标进一步完善干预措施。

老年痴呆；阿尔茨海默症；进食困难

痴呆（dementia）是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维等多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变[1]。据统计[2]，中国现有600万～700万的痴呆患者，并且在65岁及以上的老年人中每年以5%～7%的速度在增长。伴随着人口老龄化进程的加快，日益增长的老年痴呆患者也给社会带来巨大的挑战。由于认知功能的衰退、肢体控制不协调、消化系统生理性退化等问题的存在，老年痴呆患者常常伴随不同程度的进食困难。根据最近的1项调查显示[3]，老年痴呆患者中进食困难的发生率高达60%。进食困难导致的营养不良、体质量下降、脱水等问题，则进一步加重病情最终严重影响患者的生命质量，因此早期观察和识别老年痴呆患者的进食困难成为了护理工作的关键。

1 进食困难的概述

一直以来，进食困难（feeding difficulty）常常和吞咽困难（dysphagia）的概念相互混淆。Siebens等[4]将进食定义为顺利地将食物从盘、碗移至口中并完成吞咽的过程，因此进食困难可定义为在进食这一过程中出现的任何行为问题。老年痴呆患者的进食困难不仅包括因躯体障碍导致的进食行为异常，同时也包括因精神障碍而表现出的拒绝进食行为。Chang等[5]将进食困难分为开始进食困难；维持进食注意力困难；无法将食物放在口内；咀嚼困难和吞咽困难5大类，每一类又包含数个进食异常的表现。

2 进食困难的评估

2.1 爱丁堡痴呆进食评估量表（Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia,EdFED） 该量表是1994年由英国学者Watson编制而成，是评估痴呆患者进食困难最早也是目前应用最广泛的工具之一。共有11个条目，前10个条目为进食困难的不同行为表现，并按照行为出现的频率计分，“从未发生”计0分，“有时发生”计1分，“经常发生”计2分，总分范围0~22分，最后得分越高表示患者进食困难程度越高，需要的护理干预水平越高[6]。护理干预的程度从教育性协助-部分代偿性协助-完全代偿性协助逐渐增加，由评定者综合考虑后在最后一项条目中作出决定。本量表的优点在于可以通过观察患者一次进食行为或者通过对照顾者的询问就可以得出患者进食困难的情况，量表条目简短明了，方便易用。虽然最初是在专业护理机构的环境下开发的，但也被认为是评判社区老年痴呆患者进食困难可靠和有效的工具[7]。

该量表于2011年由我国学者刘文等[8]引入，并翻译成简体中文版对100例老年痴呆患者进行评估，分析得出中文版EdFED，Cronbach α系数为0.90，评定者间一致性系数为0.81，重测系数为0.89，有较好的信度、效度，适合用于评估国内老年痴呆患者的进食困难，但不足之处是虽然经过跨文化调试，但由于样本量的限制未能对该量表进行验证性因素分析。目前该量表已被翻译成多种语言，在世界范围内应用。

2.2 进食行为评估量表（Eating Behaviours Scale,EBS） 由Tully等于1997年编制[9]，用于识别患者进食过程中出现的异常问题。包含6项关于进食行为的条目，分别是开始进食，定位食物，维持进食时的注意力，正确地使用餐具，可以咀嚼吞咽食物而不发生呛咳，结束进食。每项条目的评分根据患者进食的依赖程度计分，从“非常依赖”、“身体接触性的帮助”、“口头提示”再到“独立”，计 0、1、2、3 分，总分18分，分数越低表示患者独自进食的能力越低。该量表的Cronbach α系数为0.95，内容效度为1.0，效标关联效度为0.89，具有良好的信效度。

我国学者马丽霞等[10]将本量表引进并汉化，经分析中文版量表Cronbach α系数为0.842，重测信度为0.840（P＜0.001），与爱丁堡痴呆进食评估量表的效标关联效度为0.727，反映了中文版进食行为评估量表能够准确地测量患者的进食能力。除中国内地引入汉化外，我国台湾和韩国也分别引入进食行为评估量表，并进行了量表的信度效度检验和应用。

2.3 进食能力评估量表（Feeding AbilitiesAssessment,FAA） LeClerc等[11]于1998年研发，适合评估无感觉障碍或吞咽困难的老年痴呆患者的进食情况。该量表共有32个条目，均以“是”或“否”作答，得分范围0～32分，得分越高表示进食能力越差。2004年，LeClerc等[12]通过研究259例样本验证该量表的信效度，得出量表内部一致性信度系数0.88～0.99，Cronbach α和Kappa系数均＞0.80；各条目内容效度系数（CVI）在 0.67～1.00，总的 CVI为 0.80，有着较好的信效度。目前进食能力评估量表没有中文版本，未在国内应用。

以上3种进食困难的评估工具均开发的较早，是具有较好信度效度的成熟量表。其中，爱丁堡痴呆进食评估量表是目前评估老年痴呆患者进食困难信效度最好的特异性量表，适合用于任何分期、分型的老年痴呆患者。进食行为评估量表简短易用仅仅包含6个条目，且与爱丁堡痴呆进食评估量表有着较好的关联度，因此可作为其替代量表使用，这2种量表目前均有简体中文版本，方便易用。进食能力评估量表虽然没有中文版本，但因其能根据“是/否”快速判断患者的进食情况，因此在国外也有一定的应用。

3 进食困难的护理干预

由于进食困难所带来的不良预后，对老年痴呆患者进行干预则成为护理人员的重任。基于系统理论的社会生态学模型[13]为理解个体与环境间的相互作用以及对健康行为的影响提供了一种很好的理论框架，它强调从多方面多层次的角度帮助个体采取健康行为。依据社会生态学模型，笔者从个人、人际、环境以及政策层面，对老年痴呆患者进食困难的护理干预方法进行归纳总结。

3.1 个人层面

3.1.1 强化进食记忆 对于认知受损的痴呆患者，其程序化记忆仍然能够保留[14]。这种程序化记忆意味着在一种自发的、无意识的状况下学习行为技巧的能力[15]。蒙台梭利活动（Montessori activity）则是基于患者程序化记忆的一项进食训练项目，目的在于使患者不断练习进食的技巧，从而强化进食记忆。蒙台梭利的训练项目涉及手眼协调、挖、倾倒、挤压和匹配等5个领域的内容，每个领域又包括4～5个具体活动，共24项具体活动[16]。有研究[17]通过交叉设计比较了蒙台梭利方法与一般饮食护理对痴呆患者的影响，结果显示：使用蒙台梭利方法训练的患者爱丁堡痴呆进食评估量表得分下降，且独立进食的次数、时间均有大幅增长。蒙台梭利活动因其简单重复的训练，个体化的指导以及快速即时的反馈，被证实能够有效提高痴呆患者进食参与度，增强实际生活技能以及感官体验。Sheppard等[18]通过对14个有关蒙台梭利训练的研究进行系统评价，结果表明有较强的证据支持蒙台梭利活动能有效改善老年痴呆患者的进食困难，提高进食表现，未来的研究可在此基础上进一步探讨蒙台梭利训练对不同病情分期的老年痴呆患者的效果。

3.1.2 增加运动锻炼 老年痴呆患者由于疾病的持续进展，躯体活动功能下降，逐渐丧失洗漱、穿衣、沐浴以及进食等基本的生活自理能力。多项研究[19-21]证实：肢体的功能训练，包括平衡训练、步态训练可以提高患者的日常生活能力。Rolland等[19]通过对养老院的痴呆患者进行了1年的运动锻炼，得出适度运动可以减轻患者日常生活能力退化的结论。但是在对照组和试验组之间的营养状况并没有差别，这可能与试验组的干预措施集中于下肢的功能锻炼，涉及上肢锻炼很少有关，而上肢功能的失用与老年痴呆患者的无法独立进食有密切的关系。Santana等[22]则进一步加强对痴呆患者上肢关节的锻炼，结果显示：患者的手臂弯曲测试、坐位平衡测试在训练前后有明显的统计学意义，研究证实了短期的运动训练能够提高痴呆患者的日常生活能力，但结果中也并未提及上肢功能的改善对患者进食的影响。虽然，已有许多研究证实运动锻炼能提高老年痴呆患者的日常生活能力和改善激越、焦虑等精神行为症状，但是在实际状况中，老年痴呆患者的运动锻炼仍然面临着不小的阻碍，尤其对于中重度的痴呆患者，肢体的运动锻炼可能意味着跌倒、骨折、碰伤等意外事故风险，况且运动锻炼提高日常生活能力的同时对改善进食状况的间接影响还有待进一步验证。

3.2 人际层面

3.2.1 协助独立进食 老年痴呆早期患者尚具备独立进食能力时，照护人员常因为患者独自进食时间过长，过程繁琐而将患者独自进食替代为完全喂食，导致患者的独立进食能力逐渐下降。对早期患者的过度照料会降低其日常活动能力和自我效能，通过对患者独立进食的适当协助，可以增加其独立进食信心和提高独立进食能力。Simmons等[23-24]发现，在老年痴呆患者进食中给予一对一连续的进食协助，如对患者进行口头提示或轻柔的触碰，进食行为的正强化和辅助等，可以增加进食量。这也提示了在面对不同病情程度的老年痴呆患者时，应早期使用相关的评估工具以确定其进食的依赖程度，制定相应的协助进食措施。

3.2.2 培训照护人员 老年痴呆晚期患者因为丧失记忆和绝大部分的认知能力，也完全丧失独立进食能力，故需要照护人员完全代偿性的协助喂食。研究显示[25]，影响护理人员协助喂食的原因包括缺乏相关的知识、技巧以及态度不端正等，所以加强对照护人员的培训和教育则成为帮助老年痴呆患者进食的有效途径。Chang等[26]通过对干预组护理人员进行课堂培训和实践训练，使得护理人员的喂食知识、技巧和态度都较对照组有着较大的提高，患者的进餐时间也随之增加。国外的研究中照护人员可以是家庭成员、医务人员或是专业机构的护理人员，而国内的照护人员主要是患者的成年子女和配偶，因此在借鉴国外的研究经验时，注意子女和配偶之间的差异，可因人而异地采取讲座、联谊会或移动互联网技术等形式对不同照护人群进行进食知识、技能培训。

3.3 环境层面

3.3.1 选择合适的食物 对于能够独自进食的老年痴呆患者来说，食物的选择对于促进其进食而言尤其重要。食物一般选择无外包装、可以直接进食的高热量、高蛋白食品，并且优选可以直接用手抓取的食物。避免任何带骨的、厚重黏稠的食物，以免患者进食时发生噎食或呛咳[27]。在食物提供方式上，研究表明[28]自助式提供食物相比一次性提供全部食物，能增加患者的每日能量摄入，获得更好的进食效果。由此可见，为老年痴呆患者选择合适的食物是最直接，也是最简单易行的护理措施。

3.3.2 使用辅助性器具 辅助性器具包括一切能够帮助患者进食的用具，如假牙、进食坐的座椅、进食的餐具等。进食前检查患者口腔判断患者是否需要佩戴假牙进食或者假牙安装是否合适。进食前评估患者是否能够下床进食，能够下床的患者还需调整座椅的高度，座位的高度为患者下肢长度的1.2倍为佳[29]；不能下床的患者在其背部放置枕垫帮助保持坐立前倾位，以方便进食。进食的餐具如餐盘应固定，以防患者碰翻打坏。此外，加强食物与餐具的颜色对比度，如用颜色鲜艳的盘子能够刺激患者进食，维持其注意力从而增加进食的时间[30]。

3.3.3 改善进餐环境 老年痴呆患者需要适当的感官刺激，用以维持他们的认知和感知世界的能力，维持基本的生活自理功能，并带给他们放松和愉悦的感受。多项研究表明[31-33]，在患者进食时播放音乐可以减少患者在进食时焦虑和激越等精神行为症状的发生率，增加静坐进食时间和食物摄入量。音乐的选择可以是患者喜欢的音乐类型，也可以是轻柔舒缓的音乐。除此之外，光线充足，环境宽敞整齐也是不可或缺的因素。总而言之，环境的光线、声音、色彩以及气味等均可能影响到老年痴呆患者，故在进餐环境中遵循一切以患者为中心，为其营造最适合进餐的氛围。

3.4 政策层面

3.4.1 增加非正式照护人员 照护人员的缺乏也是影响老年痴呆患者进食的重要因素之一，具体表现为患者在进食时缺少照护人员的帮助，或是在帮助进食的过程中由于工作的繁重照护人员无法细致观察患者进食的变化。老年痴呆正式照护者常常承受一定的负担。研究表明，增加非正式照护人员可以减轻专业机构护理人员的繁重负担，使其能有效地利用时间制定应对进食困难的策略，将重心和精力放在更需要帮助的痴呆老人上[34-36]。需要注意的是，这里的非正式照护人员在不同的环境中内涵也不同，对于居住于专业照护机构的老年痴呆患者而言，非正式照护人员可以是家庭人员、护工以及社会义工；但对于居家的老年痴呆患者来说，正式与非正式的照护者也只能是家庭成员。

3.4.2 转变护理干预模式 对进食困难的护理干预模式目前大致分为3类，分别是以功能为中心的干预，以人为中心的干预和以家庭为中心的干预。以功能为中心的干预是指以导致患者进食困难的直接原因为干预目标，旨在减轻进食障碍恢复患者的进食能力，如对阿尔茨海默症伴吞咽障碍的康复干预[37]。以人为中心的干预是把人看作一个与外界不断交流的个体，任何因素均可影响个体的抉择，故而从多个方面对个体行为进行干预，如国内学者林婷等[38]的摄食细节管理和国外学者Galik等[39]功能集中制照护。以家庭为中心的干预是站在家庭照顾者的角度，关注他们在照料老年痴呆患者时所承受的负担，通过对家庭照顾者进行干预来观察其对痴呆患者产生的间接效果，如Laren等[40]质性研究。以上3种干预模式均是从单一的角度出发，但考虑到老年痴呆患者的疾病负担和照护负担之重，照护期之长，单一的护理干预模式并不能完全解决问题，因此转变当前单一的护理干预模式，以生物-心理-社会为基础，联动个体-家庭-社会制定更为综合全面的护理干预模式是未来的发展趋势。

4 展望

老年痴呆患者进食困难发生率高，但常因各种原因被忽视而给患者造成严重的不良后果，因此对老年痴呆患者的进食困难进行干预迫在眉睫。国内目前只有学者林婷等、李红等[38，41]率先进行了老年痴呆患者进食困难的干预性研究，故还存在较大的探索空间；国外学者在这方面研究开展较早，但就以上总结的老年痴呆患者进食困难干预措施来说，仍存在一定的不足：首先，大部分干预措施的证据支持级别低，原因在于研究方法学上的缺陷如样本量过小、没有采取随机对照等；其次，干预对象的异质性较大，很少有研究区分不同分期、分型的老年痴呆患者在同一干预措施下的差异；最后大部分研究多把进食量、进食时间作为进食困难改善的指标，缺少科学客观、灵敏的评判标准。

在今后的研究中，建议在借鉴国外研究的基础上，注意：（1）规范研究的设计，如保证足够的样本量，实施随机对照试验，为以后开展的痴呆进食困难干预措施的系统评价打下基础；（2）针对不同分期、分型的老年痴呆患者制定不同剂量和不同形式的干预措施，并观察效果的持续时间；（3）使用体质量指数、白蛋白、三角肌皮脂厚度等这些较为客观的结局指标来评估患者进食困难和营养改善的程度。（4）目前所有的干预均以单一形式实施，但老年痴呆进食困难不仅关系个人，也关系到社会，因此整合个体和社会的资源，开发综合全面的痴呆进食困难的护理干预模式是未来的发展方向。

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[本文编辑：陈伶俐]

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.025

2017-07-02

龙 露（1993-），女，湖南衡阳人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

严 谨（1972-），女，湖南长沙人，博士，主任护师。

10.3761/j.issn.0254-1769.2011.10.042.