医疗联合体构建模式研究进展

王荣英，赵稳稳(综述)，贺振银，王雅依(审校)(河北医科大学第二医院全科医疗科，河北 石家庄 050000)

·综 述·

医疗联合体构建模式研究进展

王荣英，赵稳稳(综述)，贺振银*，王雅依(审校)(河北医科大学第二医院全科医疗科，河北 石家庄 050000)

医疗联合体；分级诊疗；综合性三级医院；全科医疗科

我国医疗卫生服务体系分层断裂和服务碎片化，医学人才及高级医疗设备多数集中在三级医院，基层医疗机构提供的卫生保健服务无法满足居民的健康需求，致使绝大多数患者涌向三级医院就医，是目前“看病难”局面的重要原因之一[1-3]。多年来，医改围绕并致力于解决上述问题，但未获得有效的方法及实质性进展。深化医改提出了分级诊疗制度，“分级诊疗”就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构诊治不同难易程度的疾病，发挥各级别医生的特长，逐步实现首诊在基层，“先全科后专科”的医疗过程[4-5]。构建医疗联合体是实现分级诊疗制度工作中重要的一部分，三级医院优质医疗资源通过医疗联合体纵向下沉，实现“强基层”，从而达到医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流，为解决“看病难”问题提供了新思路[6]。但由于医疗联合体之间各级医疗机构之间的医疗水平问题、服务能力问题、利益分配问题、医保问题、药品衔接问题等，加上相关制度缺乏，我国至今未能形成统一模式的医疗联合体，开展分级诊疗的工作并未取得真正进展[7]，现就医疗联合体构建模式综述如下。

1 医疗联合体的概念及意义

医疗联合体由特定区域内综合性三级医院、县级医院、社区等不同级别、不同类型的医疗机构整合在一起，成为利益共同体和责任共同体，实现横向或纵向医疗资源整合[8-9]。医疗联合体形成后，患者可以选择就近的医疗联合体内基层医疗机构签约，在基层首诊，并实现医疗联合体内的双向转诊。

构建医疗联合体可发挥综合性三级医院对基层医疗卫生机构的支持作用，实现综合性三级医院的优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构医务人员的业务素质与技术水平，在医疗联合体内共享医疗资源、扶持医疗技术、提升医疗服务能力，提高基层医疗卫生机构的整体服务能力，引导患者基层首诊，危急、重症、复杂病的患者及时转诊到综合性三级医院，目的是达到医疗资源最大化利用和合理分流患者就诊，并促成综合性三级医院和基层医疗卫生机构的合理分工，有利于不同级别医疗机构的资源有效充分利用，并在一定程度上缓解综合性三级医院的医疗服务压力,促进分级医疗、双向转诊形成，促进医疗联合体内疾病预防和公共卫生均等化，解决居民看病难的问题，真正推动“大病进医院，小病进社区”理想的实现，推动分级诊疗格局的形成[10]。

2 国内外医疗联合体构建模式的发展

第二次世界大战结束以后，美国、英国、新加坡等为了让更多的居民享受到免费医疗服务，提高居民的健康水平，医疗联合体建设开始萌芽，形式多种多样，最成功的是英国[11-12]。美国、英国、新加坡等多种医疗联合体模式中，具有代表性的是委托管理型医疗联合体、集团式医疗联合体、联合兼并式医疗联合体[8]。我国医疗联合体的建设起步较晚，目前仍处于探索阶段[13]。

美国和新加坡为委托管理型医疗联合体的代表[14-15]，各级医疗机构通过与医院签订托管合同，经营和管理被托管医院，托管单位所有权与经营权分离，托管期间各医疗机构保持原有单位性质、产权等不变。医院对所托管的医疗机构输入先进的管理方法、运营机制以及优质的医疗技术，扶持社区建立居民电子健康档案，提高治疗的安全性和医疗服务的连续性，达到降低医疗费用的目标[16]，使社区内居民能够享受到更方便、更优质的医疗服务，达到资源合理配置[14]。

在新加坡也存在集团式医疗联合体的模式[14]，其医疗联合体内既有同级别的医院又有不同级别的医院，形成一个医疗集团，医疗集团内部设有董事会，各级医疗机构均为独立的单位，掌控自己的经营自主权。董事会主要任务是统一管理集团内医疗卫生资源和人员、设备的配置，参与制定机构内的发展策略，并对集团内卫生服务质量进行监督[2]。董事会统一管理医疗联合体的收入、服务质量、医疗设备配置、服务部门、网络平台、继续教育等，实现医疗联合体内医疗资源共享，双向转诊通道顺畅，基层医疗卫生机构能力得到不断提升及各级医疗机构共同发展的格局[2,17]。

另外，还有英国的兼并式医疗联合体，大医院采取兼并、购买或自建社区卫生服务中心的方式实现统一管理医疗联合体内部所有权和管理权，形成具有独立法人地位的医疗集团。其实质是基层医疗机构隶属于大医院，医院通过实体整合所有权实现统一管理[18-19]。大医院作为最高管理机构，制定医疗联合体的整体发展策略，执行监督监管工作，各级医疗机构的服务范围、人员聘用、医疗设备购入、收入和后勤管理方面均属大医院管辖，同时大医院向基层医疗机构输入精湛的业务素质、先进的医疗技术水平、优质服务能力，实现大医院与基层医疗机构各项服务的均等化，提高社区卫生服务中心整体服务能力，集中精力追求医疗服务的社会公平性和可及性[2]。

以上医疗联合体模式主要基于英国、美国、德国、新加坡、澳大利亚等发达国家[11-12]，起步较早，经历了许多问题及整改的过程，最终发展成熟。尽管不同国家医疗保险制度、医疗体系不同，但医疗联合体纵向整合医疗资源的成熟做法却大致相同，主要体现在：以社区首诊为基础展开医疗工作，建立双向转诊绿色通道，通过分级诊疗提高卫生资源的整体利用率并降低卫生总费用，同时也降低慢性病的发病率和死亡率，促使居民的生活、生命质量得到提高，实现基层卫生服务能力的整体提升及居民享受医疗服务的均等化[8]。为了加快各级医疗机构的发展，各临床科室从减少门诊候诊时间、等待住院时间以及日间手术人数指标入手在服务效率上作了相应的改进，大大缩短患者就诊等待时间。我国的医疗联合体建设起步较晚，发展最早的是1985年成立的哈尔滨医科大学第一医院医疗联合体，后来随着医疗联合体的国际化趋势及我国对优化医疗资源的需要，上海、北京等均开始了医疗联合体的建设。医疗联合体是我国公立医院改革中一项重要举措，但目前尚处于初级阶段，存在较多问题，还有很长的路要走[20-21]。

1985 年，哈尔滨医科大学第一医院在国内首创医疗联合体，以哈尔滨医科大学第一医院为中心，联合9所地方医院及厂企医院，形成紧密的实体联合，共同组建哈尔滨医科大学第一医院医疗联合体。其以契约式医疗联合体形式展开，哈尔滨医科大学第一医院主要向基层医疗机构输出优质医疗技术，但并未掌控其所有权和管理权。契约式医疗联合体可充分发挥大医院的技术优势，挖掘中小医院的技术、设备和床位的潜力。从而帮助基层医院提升医疗服务水平，解决患者在大型综合医院看病难、住院难的问题[22]。此模式可操作性较强，但整合度低，约束机制相对欠缺，涉及利益分配不合理等问题，合作关系不稳定[23]。

2011年初，上海市建立以瑞金医院为中心的首个医疗联合体，即瑞金-卢湾医疗联合体，瑞金医院带动、整合区域内的6个基层医疗机构，以托管式医疗联合体形式展开[23]。将医疗联合体内基层医疗机构的人员配置、医疗器械的纳入标准和经营模式委托给瑞金医院，以瑞金医院为中心整合区域医疗资源[24-25]。具体实施内容有：为医疗联合体内签约的居民建立的健康档案；通过网络平台共享，预约瑞金医院专家门诊；瑞金医院专家远程会诊；瑞金医院的专家定期到基层医疗机构坐诊；建立双向转诊通道[26]。就实施效果来看，由于医院与社区的运行模式不同，服务范畴不同，医院动力不足和社区服务能力欠缺等方面，未能取得预期的效果[27]。

2012年，北京市相继建设以北京朝阳医院为中心、以北京友谊医院为中心、以北京世纪坛医院为中心的医疗联合体，主要运营模式有托管式、契约式及兼并式。医疗联合体内部主要实施内容如下：双向转诊绿色通道；远程会诊；医疗联合体内化验、检查直通车；医学继续教育；专科专家到基层出诊；组织相关专家到基层医疗单位开展健康大课堂讲座。医疗联合体内各级医疗机构成员医疗功能互补，加强合作，不断提升整体服务能力，为患者提供连续性医疗服务[26，28-31]。

随后，国内越来越多的地区开始建设医疗联合体，其纵向整合医疗资源的做法大致相同，在发展过程中还存在许多问题，亟待解决。①医保政策：尽管目前分级诊疗制度不断展开，但是各地医保政策并未能指导患者合理就医，医保制度仍需改进。②利益分配：大医院扶持社区，为基层医疗机构提供技术知识及网络平台，实现医疗和护理均等化、快速诊断、高效治疗，均需要一定的资金，因医疗联合体构建模式不同，管理制度不同，无法保障利益分配合理，大医院长期亏本运营。③药品缺乏：目前因药品价格、药品加价等问题，基层医疗机构只具备国家补充的基本药品，患者在社区就诊或下转回社区的时候，需自购缺乏的药品，医疗花费会增加[32-33]。④扶持模式单一：目前运行中的医疗联合体在政策上未区分医疗机构的类型及级别，多是以专科为主型，投入成本较高，但由于二级医院及社区的运行模式及服务内容不同，二级医院相对于社区来说，有较全面的专业科室，有一定的专业基础，而社区主要服务内容是基本医疗、健康保健、预防接种、疾病筛查及慢性病管理等，若给予相同的技术支持，不仅浪费医疗资源，而且达不到预期的目标。

3 我国医疗联合体构建模式展望

目前我国医疗联合体构建尚处于初级阶段，医疗联合体内部主要以综合性三级医院各专科为中心，通过网络远程医学平台向二级医疗机构提供医疗技术、医疗服务、网络会诊及双向转诊绿色通道等服务。一直以来，国内综合性三级医院在扶持二级医疗机构及社区医疗卫生中心时采取同样的模式，收效甚微，距离分级诊疗、急慢分治、双向转诊的目标还有很大差距。建立以全科医生医疗团队为基础的新型医疗联合体模式逐渐显示出优势[34]。在全科医疗科发展的基础上，综合性三级医院通过与二级医院和社区卫生服务中心建立托管、共建或医院自建等各种合作方式，组成不同层级的医疗联合体，搭建网络信息化平台，由全科医疗科负责上下联动、双向转诊，并联合专科向二级医院和社区服务中心提供医疗技术和卫生保健服务。医疗联合体的任务是保障辖区居民的基本医疗、健康保健、公共卫生(包括预防接种、疾病筛查及慢病管理)、便民服务及社区全科医师培养。具体实施措施如下：①全科医疗科医师和专科知名专家定期在二级医院、社区出诊和通过网络进行会诊，实现资源共享、信息互联、责任共担的新型医疗模式，这样既方便了居民就医，又能充分发挥老专家的作用；②建立慢性病管理团队，团队结构由社区全科医师、综合性三级医院全科医疗科医师和专科知名专家共同组成，开展医患签约建档工作，其职责根据签约患者的实际需求设定，患者第一责任人由社区全科医师承担，第二责任人由综合性三级医院全科医疗科医师承担，专科知名专家负责整体技术指导；③开展便民服务，依托网络平台，为社区居民提供网络就医、网络咨询、预约挂号、预约检查、预约住院床位、检验标本传递及检验结果回传、上门换药及造口维护、急救绿色通道等服务，有利于增强居民对基层医疗机构的医疗水平的信任，保证患者就医的合理流向[35]；④在目前国家5+3规培的基础上，建立全科医师永久性继续医学教育体系，包括网络教学、社区带教、跟踪查房、全科医疗科进修等方式和途径培养基层全科医师，使全科医师的业务技能保持稳定提高，以满足医疗联合体服务的需要，拉近医疗联合体内各级医疗机构服务能力水平的差距。最终把常见病、慢性病患者逐渐吸引到社区就诊，逐步实现防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊的目标。

综上所述，建立以综合性三级医院全科医疗科为基础的医疗联合体模式，有利于医疗资源合理利用，有利于提高患者治疗的有效性、连续性和安全性，从而最终实现分级诊疗。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-12-05；

2017-03-08

河北省政府资助临床医学优秀人才培养和基础课题研究项目计划(361004)

王荣英(1969-)，女，河北深泽人，河北医科大学第二医院主任医师，医学博士，从事全科医学研究。

*通讯作者。E-mail:hezhenyin2008@163.com

R197.6

A

1007-3205(2017)03-0369-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.032