冠状动脉旁路移植术后患者谵妄风险预测因子的研究进展

谈莉萍 ，段 霞 ，王 毅 ，庄 英

（1.上海交通大学附属第一人民医院 心外科ICU，上海 200080；2.上海市第十人民医院 a.心外科ICU；b.肝胆外科，上海 200072）

2013年，《柳叶刀》发表了1篇关于全球疾病负担的研究资料，冠心病是我国近20年主要致死性疾病[1]。2016年，中国心血管病报告显示[2]，我国现存冠心病患者近1 100万人次。中国城乡地区冠心病死亡率逐年快速递增，农村明显高于城市。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafts,CABG），不仅是我国心血管外科治疗冠心病的重要手段，也是国际公认的最佳方式。冠状动脉旁路移植术后谵妄由于其隐匿性强，且极易漏诊误诊，已成为导致患者术后死亡的重要杀手。谵妄不仅能明显延长患者住院时间，显著提高病死率，还能对患者的远期预后产生破坏性影响[3-6]。谈莉萍等[7]研究显示，冠状动脉旁路移植术后谵妄在欧洲、北美洲、亚洲和其他地区的发生率分别为 8.4%～54.9%、13.7%～51.6%、16.4%～50.6%。笔者对国内外现有冠状动脉旁路移植术后患者谵妄风险预测因子进行综述，旨在对现有谵妄风险预测模型发展趋势进行分析，为将来建立适合我国国情的冠状动脉旁路移植术后患者谵妄风险预测模型提供依据。

1 概述

1.1 谵妄的定义 谵妄是注意和意识方面一种急性及波动性的改变，部分伴有躁动表现[8-9]。ICU意识模糊评估法 （Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU）对术后谵妄的早期识别具有高度的敏感性和特异性，可以作为ICU评估患者意识状态常用工具。

1.2 谵妄的评估与分型 CAM-ICU包括意识状态的急性改变（或波动）、注意力不易集中、思维紊乱、意识水平变化4个方面。患者只要符合前2项，并具备之后任意1项，即可诊断为谵妄。同时针对上述4项指标进行附加测试，即指标（1）按有无波动计0分和 1 分；指标（2）～（4）按缺失，轻度，明显分别计 0 分，1分和2分。谵妄程度总分2～7分，2～3分为轻度谵妄，4～5分为中度谵妄，6～7分为重度谵妄，分值越高谵妄越严重[10]。如患者CAM-ICU结果阳性，再结合镇静程度评估表 （Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS），可对患者谵妄进行亚型鉴别，即评分1～4分、-3～0分将谵妄诊断为兴奋型和安静型，如两者交替出现则为混合型。Truma等[11]研究发现，临床上患者谵妄以安静型最多见，故极易被漏诊或误诊。躁动型谵妄的患者多言多语，具有攻击性较易被发现。Michaud等[12]对493例ICU谵妄患者的研究发现，52%的谵妄属于运动减少型，活动增多型和混合型占48%。

2 国内外冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测因子的研究进展

患者冠状动脉旁路移植术后谵妄发病时间越早，持续时间越长，危害程度越高。为建立高效的冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测模型，术前及早开展冠状动脉旁路移植术后谵妄高危患者的筛查，全球各国学者自2000年起，陆续开展了冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测因子的研究。研究从早期仅分析术前预测因子，逐步发展到分析整个围术期预测因子，并在近几年陆续发现谵妄生化标志物，如血浆新蝶呤含量，可吸收性白介素2受体（Soluble Interleukin-2 Receptor,SIL-2R）。 2004年，德国率先开展并建立了第一个冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测模型的研究。随后，美国、加拿大、荷兰、中国和日本也相继开展此项研究。

2.1 欧洲谵妄风险预测因子 2004年，德国Bucerius等[13]率先开展冠状动脉旁路移植术后患者谵妄风险预测模型的研究，他将1996～2001年期间16 184例行冠状动脉旁路移植的患者根据手术类型分为3类，体外循环下冠状动脉旁路移植术 （cardiopulmonary bypass-CABG,CPB-CABG）共8 917例，非体外循环下冠状动脉旁路移植术（beating heart-CABG,BH-CABG）共 1 842 例，心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路移植术共5 425例。提出BH-CABG和患者低龄是预防谵妄的保护因子。2008年，荷兰Koster等[6]提出将欧洲心脏手术危险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE）纳入谵妄风险预测模型，原因是其包含了多项公认的预测因子，如高龄[14]、肾功能不全[15-16]、手术时间[13-14，17]、联合手术[18-19]等。 2010年，德国Plaschke等[20]首次将脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）纳入模型。BIS对谵妄患者的敏感度为27%，特异性为96%。BIS是美国食品药品管理局（Food and Drug Administration,FDA）批准作为唯一监测麻醉效果的手段，用于评价麻醉深度和意识状态。2012年，荷兰Bakker等[15]和Osse等[19]均将简易精神状态评价 （Minimum Mental State Examination,MMSE）评分纳入模型，认为术前MMSE＜28分的患者是冠状动脉旁路移植术后谵妄发生的高危人群，且分值越低，谵妄发生率越高。同时，Osse等[19]首次提出血浆新蝶呤含量是谵妄的生化标志物。谵妄患者术前新蝶呤含量为5.33 nmol/L（平均-20.36～230.84 nmol/L），非谵妄患者术前新蝶呤含量为0.58 nmol/L（平均-31.29～23.68 nmol/L）。 2014 年，德国 Baranyi等[21]提出第2个预测谵妄的生化标志物SIL-2 R。研究显示，非谵妄患者SIL-2 R在冠状动脉旁路移植术后24 h内经历先低后高的过程，而谵妄患者SIL-2 R直接升高。目前，我国对谵妄的研究还是针对围术期风险预测因子，对谵妄生化标志物尚未开展研究，因此缺少相关文献资料。

2.2 北美洲谵妄风险预测因子 北美洲对于冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测模型的研究晚于欧洲。2009年，美国Rudolph等[22]率先开展冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测模型的研究，将重度抑郁纳入模型，并和许多学者一样，支持中枢神经系统梗死性疾病（如脑卒中或短暂性脑缺血发作）与谵妄有密切关系[23-24]。随后几年，Taipale等[25]研究发现，术后咪唑达仑的使用直接增加冠状动脉旁路移植术后谵妄发生率。122例受试者中，77.9%的患者术后接受了咪唑达仑的治疗，其中85%～87%治疗发生在第1次谵妄出现前。 2014年，Whitlock等[26]在欧洲 Plaschke等[20]的基础上，通过脑电双频指数/麻醉气体减少外线记忆试验，即术中联合使用脑电双频指数和平均呼气末麻药浓度指导麻醉深度，降低术后谵妄发生率。2015年，由Oldham等[27]提出的最新模型，采用在术前使用多项量表对患者意识与功能状态进行评估，并将其结果纳入谵妄预测模型，包括轻度意识损伤-临床痴呆量表 （Mild Cognitive Impairment-Clinical Dementia Rating,MCI-CDR），MMSE，劳顿工具性日常生活活动能力量表 （Lawton Instrumental Activities of Daily Living scores,Lawton IADL），其 OR 值分别为 5.6、0.6、1.5。随着北美洲谵妄风险预测模型研究的发展，术前对患者使用量表进行焦虑、MCI-CDR、MMSE，Lawton IADL scores等评估将成为趋势。

2.3 亚洲谵妄风险预测因子 2008年，Chang等[28]最先在中国台湾开展冠状动脉旁路移植术后谵妄风险预测模型的研究。对患者进行围手术期评估，通过Logistic回归分析，将预测因子分为术前因子、术中因子、术后因子。将红细胞压积＜30%、心源性休克、低蛋白血症、急性感染纳入模型。2010年，北京Mu等[17]首次将血浆皮质醇含量纳入模型。将术后血浆皮质醇含量分为3个水平，低水平（＜138 nmol/L），正常水平（138～690 nmol/L），高水平（＞690 nmol/L）。研究显示，70%谵妄发生在术后第1天，其中77%的患者血浆皮质醇含量＞690 nmol/L，即血浆皮质醇含量越高，谵妄发生率越高。近几年，有学者将房颤作为独立预测因子纳入模型[16，29]。原因是和体外循环机制相似，都会在体内产生微血栓，诱发脑梗死或Willis环狭窄，引起意识改变。随着近年来我国对谵妄临床危害性认识的提高，以及对谵妄风险预测模型研究方向的深化，临床学者们逐渐加强了对手术患者围术期房颤、短暂性脑缺血发作、心血管事件、感染的防治力度。2010年，和欧洲学者同步开展了就患者围术期皮质醇浓度变化的系列研究，得出皮质醇是冠状动脉旁路移植术后谵妄独立预测因子。

3 展望

冠状动脉旁路移植术后谵妄对患者近期和远期预后均会产生严重影响，如谵妄可造成机械通气患者意外脱管、脱机困难或拔管后再度气管插管等不良事件[30]。本研究重点分析现有冠状动脉旁路移植术后患者谵妄风险预测因子的现况和发展方向。由于现有数据多源于单中心研究，进一步在国内开展多中心大样本研究，明确我国冠状动脉旁路移植术后谵妄独立预测因子是进一步研究的发展方向。旨在早期识别谵妄高危人群，及时进行有效干预，降低术后谵妄发生率。

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