杭州地区公立医院实行药品“零差率”前后处方金额和数量的对比分析

王鼎盛，葛 敏，蒋晓蕊（杭州师范大学医学院附属余杭医院药剂科，杭州 311100）

杭州地区公立医院实行药品“零差率”前后处方金额和数量的对比分析

王鼎盛＊，葛 敏，蒋晓蕊（杭州师范大学医学院附属余杭医院药剂科，杭州 311100）

目的：分析药品“零差率”政策对公立医院处方金额和数量的影响，为药品政策的评估和持续改进提供参考。方法：采用回顾性分析方法，分别统计杭州地区7家省级医院和5家市县级公立医院实行药品“零差率”前后处方金额和处方数的变化以及对不同类别药品、不同科室和常见慢性病诊断的处方数和处方金额的影响。结果：实行药品“零差率”后，12家医院药品处方总金额增长率为16.51%，其中省级医院（18.20%）高于市县级医院（7.58%）。市县级医院的门诊处方总金额、处方总张数和平均处方金额均比“零差率”前增加，省级医院门诊处方总金额和平均处方金额均有所增加，而处方张数有所下降。抗恶性肿瘤药物的门诊处方金额占比由实行前的7.00%上升至9.10%，神经系统用药的住院处方金额占比由9.40%上升至11.20%，抗感染药物无论是门诊还是住院处方金额占比均下降10%以上。门诊处方总金额排名前10位科室中除肾内科和普通内科出现下降外，其他科室均有不同程度增加，平均处方金额增加幅度最大的是泌尿外科（16.89%），而下降幅度最大的是肾内科（－4.31%）。实行“零差率”后，诊断为高血压、糖尿病和高脂血症的平均处方金额和平均处方药品种数均有所上升。结论：药品“零差率”政策对省级和市县级医院用药带来的变化存在一定差异，对门诊和住院医师用药行为的影响也有所不同。

药品“零差率”；公立医院；处方金额；处方数量；杭州地区

医疗卫生体制改革是一项庞大的综合工程。2009年开始的新一轮医疗卫生体制改革的关键之一是破除“以药补医”的问题，而实行药品“零差率”政策则是公立医院改革的切入点。2014年4月1日零时起，杭州全部省级公立医院（13家）和市县级公立医院全面实行药品“零差率”，使浙江省成为全国第一个所有的省、市、县级公立医院实行药品“零差率”的省份[1]。本研究通过对比分析实行药品“零差率”前后杭州地区具有代表性的12家公立医院门诊和住院处方数据的变化，从合理用药角度初步评价实行药品“零差率”政策对医院处方行为的影响，为医院的用药决策和政府的政策评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用北京协和医院李大魁教授发起并成立的“医院处方分析合作项目”杭州项目组的处方数据（包括门、急诊和住院处方）进行数据挖掘和分析。每月随机抽取3～4 d处方（周六、周日、节假日除外），每季度10 d，每年共40 d。

杭州项目组的成员包括浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院等7家省级医院和杭州市红十字会医院、萧山区人民医院、余杭区第一人民医院、临安市人民医院、建德市人民医院等5家市县级医院。

1.2 方法

由于不同医院启动改革的时间不一，实行药品“零差率”前抽样时间为2012年1月1日－2012年12月31日（所有医院均未实行药品“零差率”），全面实行药品“零差率”后抽样时间为2014年4月1日—2015年3月31日，共2年。采用比率分析法和比较分析法等，比较各公立医院实行药品“零差率”前后处方行为的变化情况。采用Access 2010软件对处方数、处方金额等进行分类、求和等统计处理。

2 结果

2.1 实行药品“零差率”前后不同级别医院处方金额变化

总体而言，杭州地区各公立医院实行药品“零差率”后处方总金额增加了16.51%，其中省级医院的增长率高于市县级医院。省级医院和市县级医院门诊处方总金额均有不同程度增长，其中市县级医院的增长率高于省级医院。住院处方总金额则相反，省级医院明显增加而市县级医院有所下降，具体见表1。

表1 不同级别医院实行药品“零差率”前后处方金额的总体变化Tab 1 General changes of prescription amount in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.2 实行药品“零差率”前后不同级别医院门诊处方金额和数量变化

实行药品“零差率”后，市县级医院的门诊处方总金额、处方总张数和平均处方金额均比实行前高；省级医院门诊处方总金额和平均处方金额均增加，而处方总张数下降，且省级医院门诊平均处方金额的增长率高于市县级医院，具体见表2。

2.3 实行药品“零差率”对医院用药结构的影响

分别考察门诊和住院患者使用的某一类药品处方金额占比的变化，结果见表3。由表3可知，实行“零差率”后，抗恶性肿瘤药物的门诊处方金额占比由实行前的7.00%上升到9.10%，增长了30.00%；神经系统用药的住院处方金额占比由9.40%上升至11.20%，增长了19.15%；抗感染药物无论是门诊还是住院处方金额占比均下降10%以上。从表3还可以看出，实行药品“零差率”前后，门诊处方金额占比排名前4位的始终是抗感染药物、心血管系统用药、神经系统用药和消化系统用药；住院处方金额占比在实行药品“零差率”后有所变化，抗感染药物从排名第1位变为第2位，而抗恶性肿瘤药物从排名第2位上升为第1位，生物制品及生化药品则始终排名第3。

表2 不同级别医院实行药品“零差率”前后门诊处方金额和数量变化Tab 2 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different levels of hospitals before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

表3 实行药品“零差率”前后不同类别药品处方金额占比比较Tab 3 Comparison of drug amount among different categories before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.4 实行药品“零差率”前后不同科室门诊处方金额和数量变化

考察实行药品“零差率”对门诊处方金额排名前10位科室的影响，结果见表4。由表4可见，处方总金额除肾内科和普通内科出现下降外，其他科室均不同程度增加。平均处方金额增幅最大的是泌尿外科，其次是神经内科和心内科；下降幅度较大的是肾内科和精神科。

表4 实行药品“零差率”前后不同科室门诊处方金额和数量变化Tab 4 The amount and quantity of outpatient prescriptions in different departments before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

2.5 实行药品“零差率”前后门诊常见慢性病处方金额和品种数变化

统计诊断为高血压、糖尿病等5种门诊常见慢性病的处方金额和品种数，结果见表5。表5显示，实行药品“零差率”后诊断为高血压、糖尿病和高脂血症的平均处方金额都增长较大，而诊断为慢性阻塞性肺疾病和肾炎的平均处方金额则变化不大。除诊断为慢性阻塞性肺疾病的平均处方药品种数不变外，其余4种诊断的平均处方药品种数均有不同程度的增加。

表5 实行药品“零差率”前后门诊常见慢性病处方金额和品种数比较Tab 5 Comparison of amount and types of outpatient common chronic diseases prescriptions before and after the implementation of drug“zero-profit policy”

3 讨论

实行药品“零差率”是新一轮医改的基础和核心措施。由于历史的原因，几十年来形成的“以药养医”的机制一旦取消，对医院、医务人员和患者都会带来较大的影响。许多专家学者对药品“零差率”的实施效果进行了研究和分析，研究角度主要为医院经济运行和补偿机制方面，而且大多研究的是对县级和社区卫生服务机构的影响[2-3]。本研究从合理用药的角度出发，利用实际处方数据探讨药品“零差率”政策对省级医院和市县级医院用药行为的不同影响。调查结果显示，药品“零差率”政策对省级医院和市县级医院的影响存在一定差异。实行药品“零差率”后，无论是省级医院还是市县级医院全院的处方总金额均有不同程度的增长，其中省级医院的增长率高于市县级医院。省级医院处方总金额的增长主要体现在住院患者处方总金额的增长，相反市县级医院处方总金额的增长是由于门诊处方总金额明显增加，而其住院处方金额是下降的。分析原因，省级医院住院患者和市县级医院门诊患者处方金额的增长可能与实行药品“零差率”及良好的医保政策导致“慢性病回流”等医院服务数量的增加有关[4-5]。根据表2还可以看出，实行药品“零差率”后，省级医院和市县级医院的门诊平均处方金额均有不同程度的增加，且省级医院的增长率高于市县级医院，这与金琳等[6]对同一地区某“三甲”医院的研究结果有所不同。省级医院门诊平均处方金额的增加可能与其门诊处方数下降有关，也可能是与省级医院门诊更倾向于使用单价相对较高的药品或单张处方含更多的品种和数量有关。省级医院门诊处方数的减少和市县级医院门诊处方数的增加从另一侧面说明，更多的门诊患者流向了市县级医院。

药品“零差率”政策对医院用药结构也产生了一定的影响，且对门诊和住院用药结构的影响不同。表3结果显示，抗感染药物和水、热量、电解质平衡药物的门诊和住院处方金额占比均有不同程度下降，原因除了药品“零差率”的影响外还与2011年开始的全国抗菌药物专项整治活动使得抗菌药物用量下降有关。消化系统用药、影响生长代谢机能药物和抗恶性肿瘤药物的门诊和住院处方金额占比均有不同程度上升，抗恶性肿瘤药物的门诊处方金额占比上升尤为明显，可能是由于药品“零差率”政策促使贵重药品如抗恶性肿瘤药物在门诊的用量增加造成的。进一步考察门诊科室用药情况发现，实行药品“零差率”后，肾内科平均处方金额有所下降，可能与肾内科患者用药品种较多、专科用药原价较高有关。一些有慢性病种的科室如心内科、内分泌科和神经内科的平均处方金额都有不同程度的增加，根据表5的结果推测可能与高血压等慢性病的平均处方药品种数增加有关；而泌尿外科门诊平均处方金额在此次调查中显示增长幅度最大，其原因有待进一步研究。

总之，药品“零差率”的实行对省级医院和市县级医院用药带来的变化存在一定差异，对门诊和住院医师用药行为的影响也有所不同。药品费用的增长是由许多合理或不合理的因素引起的，药品“零差率”政策只是控

制药品费用不合理增长的方法之一[7]。当然，由于药品新政实施才1年多，分析数据有其局限性，而且只是从处方金额和处方数两个维度进行了研究，不能全面反映药品“零差率”政策的实施效果。药品“零差率”实施后，医院药品的用量不降反升，一些慢性病的平均处方药品种数有所增加，说明可能存在不合理使用情况，需要加强监管和处方点评工作。因此，在医院药学部门从利润科室变为成本科室的形势下，医院药师要转变职能和观念，在医疗服务特别是慢性病管理中仍大有可为。

[1] 浙江省物价局，浙江省卫生和计划生育委员会，浙江省人力资源和社会保障厅.关于省级公立医院医药价格改革的实施意见[S].2014-03-26.

[2] 刘桂林，李平.县级公立医院实施药品零差率政策问题及对策[J].中华医院管理杂志，2013，29（1）：1-6.

[3] 张建琴，卢丽娟，张幸国，等.浙江省县级医疗机构药品零差率对其经济运营的影响[J].中国卫生经济，2015，34（3）：71-73.

[4] 胡慧美，董恒进，杨芊，等.浙江省县级公立医院改革政策实施效果评价[J].中华医院管理杂志，2014，30（5）：328-331.

[5] 蔡战英.浙江省省级公立医院药品零差率政策实施效果分析[J].中华医院管理杂志，2015，31（10）：733-736.

[6] 金琳，施慧芳，王阿贞，等.浙江某三甲医院实施省级公立医院综合改革的实证分析[J].中华医院管理杂志，2015，31（1）：11-13.

[7] 胡善联.国内外药品价格和费用控制政策的比较研究[J].中国药房，2013，24（44）：4129-4132.

（编辑：晏 妮）

Comparative Analysis of Amount and Number of Prescriptions in Public Hospitals of Hangzhou Area before and after the Implementation of Drug“Zero-profit Policy”

WANG Dingsheng，GE Min，JIANG Xiaorui（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Yuhang Hospital，Medical College of Hangzhou Normal University，Hangzhou 311100，China）

OBJECTIVE：To analyze the effects of drug“zero-profit policy”on amount and number of prescriptions in the public hospital，and to provide reference for drug policy evaluation and continuous improvement.METHODS：Retrospective analysis was used to analyze the change of prescription amount and quantity before and after the implementation of drug“zero-profit policy”，and the effects of the policy on prescription amount and quantity of different categories，different departments and common chronic disease diagnosis in 7 provincial hospitals and 5 municipal hospitals in Hangzhou area.RESULTS：After the implementation of drug“zero-profit policy”，increase rate of total prescription amount was 16.51%in 12 hospitals，among which the provincial hospitals（18.20%）was higher than municipal hospitals（7.58%）.Total prescription amount and quantity，average prescription amount in outpatient department of municipal hospitals were all increased，compared to before the implementation of the policy.Total prescription amount and average prescription amount in outpatient department of provincial hospitals were both increased，while prescription quantity was decreased.Constituent ratio of anti-tumor agent outpatient prescription amount increased from 7.00%to 9.10%；constituent ratio of nervous system drugs inpatient prescriptions increased from 9.40%to 11.20%；constituent ratio of anti-infective drug outpatient and inpatient prescription both decreased by more than 10%.Total amount of outpatient prescription all increased in each department except for nephrology department and general internal department among top 10 departments.The average prescription amount of urology surgery department increased by 16.89%at most，while that of nephrology department de-creased mostly（－4.31%）.The average prescription amount and drug types of hypertension，diabetes and hyperlipidaemia were all increased after the implementation of the policy.CONCLUSIONS：There are some differences in the change of prescription between provincial and municipal hospitals，medication behavior of physicians in outpatient and inpatient department after the implementation of the policy.

Drug“zero-profit policy”；Public hospitals；Prescription amount；Prescription number；Hangzhou area

R952：R969.3

A

1001-0408（2017）02-0170-04

2016-05-23

2016-07-13）

＊副主任药师。研究方向：医院药学。电话：0571-89369507。E-mail：wangds8@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.07