妊娠期羊水量异常的治疗研究进展

2017-02-22何建玉

医学信息 2016年34期

何建玉

羊水是子宫羊膜腔内的液体，是胎儿维持生命的重要组成部分[1]。正常羊水量是胎儿正常活动、生长、发育所必需的，并且正常羊水量可确保胎儿在羊水中自由活动，免受挤压，防止胎儿畸形，避免子宫或胎儿对脐带压迫导致胎儿窘迫。所以正常羊水量是胎儿宫内的良好的表现[2]。羊水量一旦发生异常，围产儿生命安全受到威胁。故临床有效治疗妊娠期羊水量异常，对改善妊娠结局具有重要的价值。

1正常羊水量

妊娠前半期羊膜上皮或平滑绒毛能分泌羊水，在胎儿成形后部分胎儿体液会经皮肤渗入羊水，妊娠后半期胎儿尿液为主要羊水来源，此外胎儿的吞咽及胎儿肺分泌同样对羊水量有影响。

羊水量会随着孕周的增长不断增加，到34～38孕周时会逐渐减少[3]。通常情况下孕8 w时羊水量大约为5～10 ml，孕12 w约为50 ml，孕20 w约为400 ml，孕28 w约为1000 ml，孕36 w时约为1000～1500 ml，直到孕足月时约为800 ml。在孕42 w时羊水量少于600 ml，有时甚至会更少[4]。

2羊水量过多

2.1定义临床将妊娠晚期羊水量超过2000ml时定义为羊水过多[5]。临床多数患者表现为慢性增加，并且多数在妊娠晚期出现。部分产妇会在数天至2～3 w内急剧增加，临床一般称为急性羊水过多。

2.2原因羊水过多者多数不明确原因，但通过临床的不断研究，提示可能与胎儿、母体方面的病变相关。主要体现在以下几项：

2.2.1胎儿畸形胎儿畸形，例如无脑儿、脑积水由于丧失吞咽反射、缺少抗利尿激素，从而导致尿量增加，造成羊水增多。同时脊柱裂、脑膜膨出、脉络膜组织增生由于脑脊神经外露，脑脊液渗出增多，使羊水发生蓄积。此外，胎儿消化道闭锁、甲状腺肿大会压迫颈部中膈、膈疝，进而影响胎儿吞咽羊水，或者肺发育不全胎儿无呼吸动作，造成胎儿吸收减少，导致羊水增多[6]。

2.2.2多胎妊娠双胎羊水过多发生率高于单胎妊娠，特别是单卵双胎更容易合并羊水过多。由于胎盘较大，加之双胎盘存在血管吻合，使血容量增多，且尿量也会相应增加。

2.2.3胎盘因素胎盘绒毛血管瘤、脐带狭窄等因素会造成血液循环障碍，从而导致羊水过多、绒毛肥大，进而影响滋养体细胞的液体交换[7]。

2.2.4母体疾病妊娠糖尿病、高血压、严重贫血等均会发生羊水过多。例如糖尿病孕妇血糖升高，胎儿血糖也会随之升高，造成多尿排入羊水中。同时糖尿病孕妇的糖屏障对葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，造成渗透压增高，从而使大量水分向羊膜腔内渗入。高血压同样会影响羊水交换量[8]。贫血的发生会使血液渗透压下降，妨碍羊水回流。

2.3治疗方法

2.3.1胎儿畸形临床对于羊水过多合并胎儿畸形的处理是结束妊娠，但是临床实施过程中具体因人而异。通常情况下可采用经腹腔羊膜腔穿刺放液，放出适量羊水后注入利凡诺引产[9]。对于严重的患者可进行胎膜穿刺，使羊水缓慢流出，降低宫腔内压力，以免宫腔内压力增大而造成胎盘早剥[10]。在破膜放羊水的过程中，要密切观察孕妇的生命体征。破膜后无宫缩，应给予抗生素，或适当应用缩宫素等进行引产。

2.3.2胎儿正常 ①羊膜腔穿刺放液：若羊水过量造成孕妇腹痛、呼吸困难时，临床采用经腹羊膜腔穿刺放液。由于该方法仅能暂时缓解，所以需要反复穿刺放液，增加胎盘早剥、胎膜再破、早产的风险。所以临床要合理控制放液速度、次数、放液量。②前列腺素合成酶抑制剂：临床研究前列腺素合成酶抑制剂可减少胎儿尿液、肺液，提高胎膜、胎肺对羊水的吸收，从而减少羊水量。临床常用药物为吲哚美辛，但是该药物不良反应大，容易导致动脉导管提前关闭。因此，临床在使用过程中要密切监测羊水量，一旦发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄应及时停药[6]。

3羊水过少

3.1定义妊娠足月后羊水量少于或者等于300 ml者为羊水过少。通常在妊娠早、中期羊水量较为恒定，羊水量过少多发生于妊娠28 w以后[11]。

3.2原因目前，對羊水过少的发病原因尚不清楚，但是多数与高危妊娠、高危胎儿以及胎儿畸形相关。

3.2.1胎儿发育迟缓羊水过少的重要原因之一是胎儿宫内发育迟缓。由于慢性缺氧是胎儿肺、肾、肠、脾血流量减少，进而造成胎儿血液循环重分配，导致尿液产生减少[12]。

3.2.2尿路畸形胎儿先天性的肾缺损、尿道闭锁、尿道狭窄均会导致无尿液排入羊水，从而羊水量过少[6]。

3.2.3胎膜早破胎膜发生早破会使羊水流失，从而导致羊水量过少。在妊娠中期若发生胎膜早破，会使诱发胎儿面部、肢体发生畸形，造成胎儿肺部发育不全，发生所谓的羊水过少综合征。

3.2.4过期妊娠羊水过少发生者中多数见于胎盘功能减退者，可能因胎盘灌注量不足，造成胎儿脱水，羊水形成量过少。或者因为胎儿过熟，肾小管对抗利尿激素敏感，，从而浓缩功能提高，导致尿量减少[13]。随着妊娠过期，胎盘会过度老化，从而羊水通过胎盘进入母体量会增加，使羊水减少，使尿生成率降低。

3.2.5羊膜病变羊膜上皮细胞坏死或发生退行性变，会造成羊膜细胞分泌减少，容易造成羊膜病变，进而发生羊水过少。

3.2.6双胎单卵双胎常伴有胎儿发育迟缓、羊水过少，从而受血胎儿则可能发生羊水过多。

3.2.7药物因素临床短期应用消炎痛可能使胎儿尿量减少，若较长时间应用，会引起胎儿动脉导管狭窄[14]。但是停药后羊水量会恢复，主要与消炎痛会增加抗利尿激素作用，使胎儿尿量减少有关。

3.3治疗方法

3.3.1早发型羊水量过少早发型羊水过少是指在妊娠中期及以前发生的羊水过少，妊娠结局较差。临床早期发现羊水过少，应及时检查有无胎儿畸形，若发现存在胎儿畸形应立即终止妊娠，若无胎儿畸形则应密切监测羊水量变化，并定期监测胎心[15]。

3.3.2中期羊水过少对于中晚期羊水过少，排除胎儿畸形和母体因素外，主要考虑胎盘因素。对于血脂水平、凝血功能、抗心磷脂抗体以及超声检查胎盘回声、厚度、大小和脐血流异常者，可考虑低分子肝素注射、阿司匹林、中药丹参静脉滴注以及羊膜腔灌注等治疗方法。通过治疗后以增加羊水指数，改善围生儿预后，降低围生儿不良结局及剖宫产率。

3.3.3晚发型羊水过少 ①饮水治疗：饮水疗法是一种较为简单、无创伤的治疗方法，不仅容易被患者接受，并且可行性较高。但是在具体实施过程中应密切观察，并且因人而异。同时可给予中药黄芪+枸杞代茶饮，可通过增加母体血流量，使经过绒毛间隙进入胎儿的循环血量增加，渗透压下降，胎儿肾血流量增加，尿量增加，从而使羊水量增加。②静脉补液：付锦华[16]等人选择羊水正常者与羊水过少者两组妊娠晚期孕妇进行对比，分别给予5%葡萄糖溶液2L静脉滴注，治疗后两组羊水指数明显增长，由此提示静脉补液可治疗完全羊水过少。③羊膜腔内灌注治疗：经子宫颈羊膜腔内灌注治疗通常在临床或人工破膜后进行，以增加妊娠晚期羊水量。但是该方法感染率较高[17]。临床治疗分为产前和產时羊膜腔内灌注治疗，但是产前治疗不仅不会增加产后子宫内膜炎发生率，而且可降低胎儿呼吸窘迫发生率，可作为临床治疗晚期羊水过少的有效方法。

4结论

综上所述，妊娠期羊水量异常是产科常见并发症之一，不同时期发生羊水量异常原因各不相同，不同原因对胎儿、产妇的影响也不同，临床给予有效的治疗，可显著改善母婴结局。临床早期发现羊水量异常，并针对发生原因，在不同孕期给予有效干预，最大化降低围产儿死亡率、剖宫产率，确保母婴的安全具有重要的意义。

参考文献：

[1]Chhabra S，Daragan R，Nasare M.Anteparlum transabdominal amnioin-fusion[J].Int J Gynaecol Ohstet，2014，97（2）95-99.

[2]张斌，田珲，戴晓怡，等.饮水疗法治疗晚期妊娠羊水过少疗效评价[J].中国综合临床，2013，19（12）：1140.

[3]徐颖，张红云，姚春芳，等.低分子肝素治疗羊水过少的疗效观察[J].中国临床新医学，2013，6（1）：22-24.

[4]郭华锋，赵改玲，张向前，等.羊水过少对围生期结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，21（9）：557～558.

[5]林丽莎，何晓宇，曾敏红.延期妊娠并发羊水过少66 例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，16（8）：469～470.

[6]张华云，任长慧，许圣菊，等.1256 例羊水过少妊娠的临床分析[J].实用全科医学，2012，6（1）：35～36.

[7]路俊兰，蒋文蔚，徐卫仙，等.羊水过少对围生儿的影响[J].解放军医学杂志，2012，33（8）：1033～1034.

[8]郭华锋，赵改玲，张向前，等.羊水过少对围生期结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，21（9）：557～558.

[9]黄起.126例羊水过少对母婴影响的探讨[J].国际医药卫生导报，2014， 15（6）：19～21.