混合型肝癌的多期增强影像表现及与其他类型原发性肝癌的比较

陈 枫，李宏军，赵 晶，齐 石，夏振营，赵大伟

(首都医科大学附属北京佑安医院放射科，北京 100069)

混合型肝癌的多期增强影像表现及与其他类型原发性肝癌的比较

陈 枫，李宏军*，赵 晶，齐 石，夏振营，赵大伟

(首都医科大学附属北京佑安医院放射科，北京 100069)

目的 探讨混合型肝癌(cHCC-CC)的CT、MRI多期增强影像表现，并与其他类型原发性肝癌对比分析。方法 回顾性分析25例经病理证实的cHCC-CC的多期增强影像表现，并依据临床及影像表现分别与200例普通类型肝细胞癌(HCC)、51例硬化型肝癌(SHCC)、104例肝内肿块型胆管癌(IMCC)进行比较，分析其差异。结果 cHCC-CC的多期增强强化方式主要分为3种：动脉期肿瘤呈整体不均匀强化，平衡期仍见持续不均匀强化(n=12)；动脉期肿瘤呈不均匀强化，平衡期对比剂流出，呈低密度/低信号改变(n=8)；动脉期肿瘤呈边缘环状强化，平衡期对比剂呈环状或不规则状向内填充(n=5)。cHCC-CC在年龄、性别、病毒性肝炎病史、血管受侵及淋巴结转移与HCC、SHCC、IMCC差异无统计学意义(P均>0.05)，而与IMCC比较，cHCC-CC更常见于肝硬化患者(P<0.001)。cHCC-CC邻近肝包膜皱缩的发生率明显低于SHCC和IMCC(P=0.021、0.005)，AFP与CA19-9升高的比例与IMCC差异有统计学意义(P=0.005、0.001)。结论 cHCC-CC是原发性肝癌的少见类型，其影像及临床表现与HCC、SHCC及IMCC既重合，又有其特征性，准确诊断有助于临床治疗方案的选择和对预后的判断。

肝脏肿瘤；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

混合型肝癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma， cHCC-CC)具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种成分，是原发性肝癌的一种少见类型，发病率约占原发性肝癌的2.4%～14.2%[1]，与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)及肝内胆管癌相比，cHCC-CC的预后较差[1-4]。本文回顾性分析25例cHCC-CC的CT及MRI动态增强影像表现，分析其影像特征及其与普通类型HCC、硬化型肝癌(scirrhous hepatocellular carcinoma， SHCC)及肝内肿块型胆管癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma， IMCC)临床和影像表现的差异，旨在提高该病的正确诊断率，同时为临床制定治疗方案和评估预后提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2008年1月—2015年12月我院经穿刺活检(7例)、手术切除(17例)和肝移植(1例)后病理证实的25例cHCC-CC患者资料，男18例，女7例，年龄36～67岁，平均(52.6±8.5)岁。其中乙型肝炎患者20例，乙型合并丙型肝炎患者1例，酒精性肝病1例，自身免疫性肝病1例，不明原因肝硬化1例，无基础肝病患者1例。25例患者中术前行CT检查18例，MR检查5例，同时行CT及MR检查2例。CT和MR检查均于手术前30天内完成，二者间隔时间小于15天。连续收集同期经病理证实的普通类型HCC患者200例，SHCC 51例，IMCC 104例，均在术前行CT和(或)MR多期增强扫描，记录其临床及实验室检查资料。

1.2仪器与方法 CT检查：采用GE LightSpeed VCT 64层CT扫描仪，准直器宽度0.625 mm，管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描采用高压注射器，经肘前静脉注入对比剂碘普罗胺(370 mg I/ml)100 ml，流率3 ml/s，所有患者均行3期扫描，动脉期采用Smart prep对比剂跟踪技术，当腹主动脉的CT值到达或超过所设阈值 (100 HU)时触发扫描，静脉期 65 s，平衡期180 s。

MR检查：采用Siemens Trio Tim 3.0T超导型MR扫描仪。增强扫描采用轴位三维容积内插(three-dimensional volume interpolated body examination， 3D-VIBE)屏气扫描序列，TR 3.5 ms，TE 1.28 ms，层厚3 mm，层间距0.6 mm，矩阵320×147，FOV 210 mm×320 mm。对比剂采用钆贝葡胺(Gd-BOTPA)，剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2 ml/s。动脉早期为注射对比剂后18 s，动脉晚期29 s，静脉期 65 s，平衡期240 s，肝胆期120 min。

1.3影像分析 观察CT及MRI多期增强扫描图像，分析病灶大小、部位、形态及强化方式。根据cHCC-CC肿瘤最长径分为两组(最长径≤ 3 cm组和最长径>3 cm组)。

1.4病理检查 对标本行HE染色和免疫组化染色，由肝脏诊断专业的病理科医师观察其组织学特点和肝原性标记(hepatocyte paraffin 1、GPC-3)、胆管上皮标记(CK19)染色结果。

1.5统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计数资料的比较采用χ2检验(部分进行校准)或Fisher确切概率法；年龄的比较先行正态性检验，根据结果选择独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例cHCC-CC患者均为单发病灶，肿瘤最长径15～107 mm，平均(38.60±21.81)mm。其中位于肝脏边缘19例(19/25，76.00%)，其中出现邻近肝包膜皱缩6例(6/19，31.58%)，突出于肝脏轮廓外5例(5/19，26.32%)；位于肝脏内部6例(6/25，24.00%)。

2.1多期增强扫描表现 多期增强扫描cHCC-CC的强化方式主要有3种：①动脉期肿瘤呈整体不均匀强化、平衡期仍持续不均匀强化，共12例(12/25，48.00%；图1)；②动脉期肿瘤呈整体不均匀强化、平衡期对比剂流出，呈低密度/低信号，部分病灶内部见少许索条状强化，共8例(8/25，32.00%)，其中1例肝胆期肿瘤呈边界清晰的低信号，内见条片状强化(图2)；③动脉期肿瘤呈边缘薄厚不均的环状强化，平衡期对比剂呈环状或不规则状向内填充，共5例(5/25，20.0%；图3)，其中1例肝胆期肿瘤边缘对比剂流出，呈低信号，中心见团片状强化，表现为“靶征”。

肿瘤最长径≤3 cm组11例，其中第1、2、3种强化类型分别为4、6、1例；肿瘤最大径>3 cm组14例，其中第1、2、3种强化类型分别为8、2、4例。两组间强化方式比较差异无统计学意义(P=0.428)。

2.2cHCC-CC与HCC、SHCC、IMCC的比较 4种肿瘤患者一般情况、临床资料及实验室检查比较见表1。

2.3病理结果 cHCC-CC肿瘤纤维间质含量较多时质韧，切面呈灰白色或灰黄色，类似SHCC或IMCC；而纤维间质含量较少时则与HCC相似，切面呈灰红色，质软。组织病理学上肿瘤内部含有肝细胞癌及胆管细胞癌两种成分，两种肿瘤成分混杂无明确分界，并含有比例不等的纤维间质(图1C)。免疫组化染色中，cHCC-CC肝原性标记(hepatocyte paraffin 1、GPC-3)及胆管上皮标记(CK19)均有不同程度表达。

表1 cHCC-CC与HCC、SHCC、IMCC患者一般情况、临床资料及实验室检查的比较[例(%)]

注：t/χ2值和P值均为与cHCC-CC比较

图1 患者男，51岁，肝右叶cHCC-CC，第1种强化类型 A.CT增强扫描动脉期，病灶呈明显不均匀强化(箭)； B.平衡期，病灶仍呈整体不均匀强化(箭)； C.病理图，肝细胞癌与胆管细胞癌两种肿瘤成分混杂存在，无明确分界，含量相近；纤维间质穿行于瘤细胞间(HE，×20)

图2 患者男，53岁，肝右叶cHCC-CC，第2种强化类型 A.MR增强扫描动脉期，病灶呈明显不均匀强化病灶(箭)； B.平衡期，病灶整体呈边界清晰的低信号，内见少许索条状强化(箭)； C.肝胆期，病灶整体仍呈明显低信号，中心可见团片状延迟强化区(箭)

图3 患者男，41岁，肝右叶cHCC-CC，第3种强化类型 A.MR增强扫描动脉期，病灶呈边缘环状强化(箭)； B.平衡期，对比剂呈环状向心性填充(箭)

3 讨论

3.1肿瘤分型、临床及实验室检查 原发性肝癌主要由起源于肝细胞的肝细胞癌和起源于肝内胆管上皮细胞的胆管细胞癌组成，仅少部分包含上述两种成分，即cHCC-CC。1949年Allen等将cHCC-CC分为A、B、C型，而1985年Goodman等又将其分为碰撞型肿瘤(I型)、移行型肿瘤(Ⅱ型)及纤维板层样肿瘤(Ⅲ型)三型。Goodman分型相当于Allen A型和B型。因此部分学者认为仅Allen C型属真正组织学意义的cHCC-CC[5-6]。第7版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer， AJCC)TNM分期中，将cHCC-CC归入肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC)的肿瘤分期[2]。有研究[4]认为cHCC-CC因为肿瘤内ICC的成分而导致其比HCC及ICC患者预后更差。也有研究[7]显示，无论cHCC-CC肿瘤ICC成分是否占优势，其预后均较差。

本研究显示，cHCC-CC患者的年龄、性别、病毒性肝炎病史与HCC、SHCC、IMCC比较差异无统计学意义(P均>0.05)，肝硬化患者发生cHCC-CC的概率与HCC及SHCC无明显差异，但高于IMCC(P<0.001)。同时cHCC-CC患者血清AFP及CA19-9水平与IMCC有显著差异(P=0.005、0.001)，而与其他二者无明显差异。但若AFP与CA19-9同时升高，则cHCC-CC与其他3种肿瘤比较均无明显差异(P均>0.05)。提示cHCC-CC的临床特点及实验室检查结果与HCC和SHCC更相似，也更易发生于病毒性肝炎、肝硬化患者。因此仅凭临床及实验室检查无法为定性诊断及鉴别诊断提供更多信息。

3.2影像表现 既往国内外对cHCC-CC的研究多为临床及病理，影像表现研究[8-9]较少。Nishie等[9]观察不同Allen分型患者的动态增强CT表现，分析了其影像表现复杂多样的原因，但并未提出cHCC-CC的强化特征。本研究发现cHCC-CC存在3种强化方式，第1种强化类型为cHCC-CC较特征的强化方式，第2、3种为cHCC-CC不典型强化方式。其中第2种强化类型与HCC经典的“快进快出”强化方式类似；第3种强化类型则与SHCC及IMCC的典型强化方式重合。其强化方式的差异主要在于肿瘤内部两种成分的比例、分布以及纤维间质成分含量、分布的不同。其中第1种强化方式约占总数的50%，动脉期及平衡期均呈整体不均匀强化，强化持续时间较长且范围较大，相对较为特征。病理上肿瘤内部两种瘤细胞相互混杂，比例相近，无明显分界，纤维间质穿插在瘤细胞间。第2种与HCC经典的“快进快出”强化方式类似，病理上肿瘤内部肝细胞癌成分占优势，纤维间质含量较第1种强化类型少，但平衡期肿瘤内部的索条状强化及肝胆期的斑片状强化(代表纤维结缔组织)均可对定性诊断具有较强提示作用。笔者之前的研究[10-11]发现极少数SHCC及IMCC亦可出现“快进快出”的强化方式，病理对照显示出现此类强化方式的IMCC病灶内部肿瘤细胞成分所占比例较高，且分布较广泛，纤维间质含量相对较少；但SHCC病灶中纤维间质含量与其他强化类型则无明显差异，考虑可能因病灶较小(最长径均<1.5 cm)所致影像表现不典型。第3种强化方式则类似于SHCC和IMCC的典型强化，病理上胆管癌成分占明显优势，肿瘤内部含有丰富的粗大纤维间质。推测当出现第1种或第2种强化时，在诊断困难的情况下，行MRI肝胆期扫描可能有助于对肿瘤的定性诊断。因为此类肿瘤中，肝胆期强化成分多为致密的纤维间质，而HCC内部罕见纤维间质[11-12]。研究[11]发现IMCC的强化类型与肿瘤大小相关，随肿瘤的增大出现典型强化的概率增高；而本组cHCC-CC不同大小(最长径≤3 cm与>3 cm)间肿瘤的强化类型并无明显差异。

既往有研究[1-3]报道肿瘤直径、卫星灶、血管受侵及淋巴结转移等是影响cHCC-CC预后的因素。而本组研究中，cHCC-CC出现血管受侵及淋巴结转移的概率与其他3种肿瘤比较无明显差异(P均>0.05)。Asayama等[13]将代表纤维间质含量的平衡期强化范围作为IMCC的独立预后因素，强化范围越大，纤维间质含量越高，预后越差。而cHCC-CC各种强化类型间纤维间质含量并不一致，第3种强化类型肿瘤内部纤维间质含量最丰富而第2种最少。因此笔者认为，不同强化类型间预后可能有差异，且不同强化类型间由于动脉血供及纤维间质含量的不同，亦会影响经动脉导管栓塞患者的治疗效果[14]。

3.3鉴别诊断 cHCC-CC需与HCC、SHCC及IMCC相鉴别。当出现第2种强化方式时，若同时存在病毒性肝炎肝硬化，则与HCC较难鉴别，MRI肝胆期扫描可减少误诊。若表现为第3种强化方式时，则与SHCC和IMCC鉴别困难，但后二者更易出现肿瘤邻近肝包膜皱缩，且IMCC较少见于肝硬化患者，肿瘤标记物检查也与cHCC-CC差异较大；SHCC与cHCC-CC临床及部分影像表现均较相似，但前者多期增强影像表现多为规则的环状向心性强化，部分患者可无肝炎病史[10-11]。此外，研究[15]报道肝脏原发性透明细胞癌的临床及CT、MR增强扫描强化特征与普通类型肝细胞癌较相似，亦可造成误诊。

本研究不足为病例数较少，且影像检查技术不够规范，有待扩大样本量进行系统性分析。

总之，cHCC-CC在临床实验室检查及影像表现上与HCC、SHCC及IMCC存在较多重合，术前确诊较困难，对4种肿瘤的全面比较分析可减少误诊，并有助于临床治疗方案的选择及预后的判断。

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Multiphasic contrast-enhanced imaging features of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: Comparative with other primary hepatic carcinoma

CHENFeng,LIHongjun*,ZHAOJing,QIShi,XIAZhenying,ZHAODawei

(DepartmentofRadiology,BeijingYou-AnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate multiphasic contrast-enhanced CT and MRI findings of combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma (cHCC-CC), and to make a comparison between cHCC-CC and other primary hepatic carcinoma. Methods The CT and MRI features of twenty-five patients with cHCC-CC confirmed by pathology were retrospectively reviewed. The clinical and imaging features of cHCC-CC were compared with 200 cases of common type hepatocellular carcinoma (HCC), 51 cases of scirrhous hepatocellular carcinomas (SHCC) and 104 cases of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma (IMCC). Results The multiphasic contrast-enhanced imaging patterns of cHCC-CC were divided into three types: Type 1, persistent heterogeneous enhancement from arterial phase to equilibrium phase (n=12); type 2, heterogeneous enhancement in the arterial phase and wash-out during equilibrium phase with low density or hypointensity (n=8); type 3, peripheral rim enhancement in the arterial phase, followed by rim or irregular centripetal enhancement during equilibrium phase (n=5). There was no statistical difference between cHCC-CC and HCC, SHCC and IMCC in age, gender, hepatitis, incidence of vein invasion and lymph node metastasis (allP>0.05). Compared to IMCC, cHCC-CC was frequently observed in patients with hepatic sclerosis (P<0.001). However, incidence of liver with surface retraction in cHCC-CC was lower than that of SHCC and IMCC (P=0.021, 0.005). The levels of serum AFP and CA19-9 showed difference between cHCC-CC and IMCC (P=0.005, 0.001). Conclusion cHCC-CC is an unusual type of primary HCC. It has not only mostly same features with common type HCC, SHCC and IMCC, but also characteristic with them. Accurately diagnosis is helpful for selection of clinical therapeutic scheme and prognosis.

Liver neoplasms; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

北京市医院管理局重点医学专业发展计划(ZYLX201511)。

陈枫(1982—)，男，北京人，在读硕士，主治医师。研究方向：腹部影像诊断学。E-mail： chenf1111@aliyun.com

李宏军，首都医科大学附属北京佑安医院放射科，100069。E-mail： lihongjun00113@126.com

2016-08-22

2016-12-25

腹部影像学

10.13929/j.1003-3289.201608094

R735.7； R445

A

1003-3289(2017)02-0212-05