美国UBB煤矿事故内部审核分析与借鉴

吴大明

(国家安全生产监督管理总局信息研究院,北京市朝阳区,100029)

美国UBB煤矿事故内部审核分析与借鉴

吴大明

(国家安全生产监督管理总局信息研究院,北京市朝阳区,100029)

介绍美国UBB煤矿事故发生后美国矿山安全健康监察局(MSHA)针对矿山安全健康监察执法情况的内部审核,分析MSHA监察体制存在的不足和影响监察效率的深层问题,提出进一步完善我国事故调查体制和强化安全监管的建议措施。

UBB煤矿事故 矿山安全 监察 内部审核

1 概况

2010年4月5日,美国梅西能源公司UBB煤矿发生重大瓦斯煤尘爆炸事故,造成29人死亡。2010年4月12日,美国矿山安全健康监察局(MSHA)组织开展事故调查工作,调查组由劳工部代表、MSHA专家、工会代表与梅西能源公司相关人员等组成。在长达一年半的时间里,调查组以现场调查、样品检测分析、仪器试验、询问相关当事人和分析收集文件资料等方式,对事故原因进行了深入分析,最终提交了事故调查报告。

UBB煤矿事故发生的主要原因是采煤机切割摩擦产生高温火花引燃集聚的瓦斯发生爆炸,并进一步引发巷道中的煤尘爆炸。间接原因是UBB煤矿管理混乱、不及时整改隐患和未落实相关安全保障措施。

2 内部审核调查

根据MSHA《行政政策与程序手册》规定,凡是发生3人以上死亡的事故,MSHA均要开展内部审核调查,即通过事故查找现行的法律法规、相关标准及监察执法等存在的不足,并对MSHA的相关行为进行评估,提出完善的整改对策与建议。内部审核组由MSHA、信息资源司(PEIR)与政策评估办公室(OPPE)组建,成员包括MSHA相关监察员和专家(不包括UBB煤矿事故发生地的第四地区监察处成员),对UBB煤矿事故发生前18个月内的MSHA和第四地区监察处(机构设置如图1所示)相关文件资料及活动进行调查。

PEIR组织的内部审核进一步肯定了事故调查报告对于梅西能源公司UBB煤矿事故责任的认定,并指出第四地区监察处人员在执行矿山安全健康监察局法规、标准和执法程序等方面存在缺陷。

图1 第四地区监察处机构设置

3 监察问题分析

UBB煤矿事故是负有安全生产主体责任的梅西能源公司在日常安全生产管理方面违法违规操作造成的严重后果,但MSHA的法律法规和第四地区监察处执法等存在的问题也使UBB煤矿失去了一道防范事故发生的重要屏障。例如,由于《矿山企业职业安全健康多次违规处罚规定(1990)》的不完善,MSHA的计算机审核筛查未能发现UBB煤矿满足处罚条件的违规行为,造成MSHA不能及时对UBB煤矿的违规行为按照《矿山安全健康法(1977)》中104(e)款的规定(该款规定的主要内容是当某一煤矿多次违反安全健康标准时,极可能导致一场灾害的发生,监察员应签发传票,要求经营者撤离风险区域内的所有人员)做出停产整顿处罚。

通过对第四地区监察处的技术部、监察部、特别调查部等主要部门的文件资料分析,发现存在的主要问题包括:

(1)监察执法覆盖不全。事故发生前的18个月内,第四地区监察处监察部对UBB煤矿开展了6次的常规监察,但监察范围没有实现全覆盖,存在监察的遗漏点,例如未对矿难发生的主要区域TG 22采区进行监察。

(2)现场执法判定不准。尽管第四地区监察处多次对UBB煤矿开展执法行动并开出罚单,仅2009年内对该矿关于违反《矿山安全健康法(1977)》中104(d)款(主要内容为违反职业安全健康法案规定签发的撤离现场通知)的传票数量就达到56次,并对事故发生前18个月内的684次违规行为开出了130万美元的民事罚款单,但是监察员在法规执行的判断上仍存在一定的失误,并且也没有对这些失误采取补救措施,例如UBB煤矿有8次违规应判为故意严重违法,但监察员没有准确判定,并且事后也没有提交到上级部门进行评估。

(3)技术部门判断失误。第四地区监察处技术部在一些需要技术支持的程序和工作计划的审批上存在一定的不足,加上缺少经验丰富的专家支持,第四地区监察处技术部是无法对类似UBB煤矿这样地质条件复杂的煤矿完成相关技术审核的,特别是顶板支护、通风以及煤尘防控等相关文件的审核,例如第四地区监察员没有发现UBB煤矿提交的清除集聚松散煤体和煤尘计划的缺陷,同时也没有发现相关区域煤尘存在的问题,最终没有因此给出相应的执法传票。

(4)煤矿检查记录审核疏忽。第四地区监察处没有有效地审核UBB煤矿的安全检查记录。在事故发生前的4个月内,UBB煤矿的安全检查记录有上百条的隐患没有得到整改,监察员本可以通过审核安全检查记录来判断该煤矿的安全隐患等级,进而加大监察力度、预防事故发生。

4 深层原因分析

在查找存在问题的基础上,结合MSHA和第四地区监察处的相关资料数据,以逻辑分析法对造成的现状进行深入分析,找到造成MSHA和第四地区监察处在UBB煤矿监察不足的深层原因,主要包括:

(1)MSHA管理机制存在缺陷。首先,频繁的人事调动影响了文件批复的持续执行力,例如MSHA在2004年就在UBB煤矿的长壁采区调查报告中提出针对瓦斯治理的技术建议,但是由于第四地区监察处长的人事变动,第四地区监察处没有及时要求UBB煤矿管理者按该建议做出整改执行计划。其次,MSHA对监察员的监察执法记录审核不够细致,特别是第四地区监察处没有持续使用MSHA的监察程序去发现监察记录的缺陷和存在的问题,没有发现UBB煤矿监察的盲区。

(2)矿山安全健康监察执法力量不足。2006年西弗吉尼亚州阿普舒郡萨戈煤矿瓦斯爆炸事故发生之前,由于经费的减少,MSHA进行了部分裁员,减少了一些地区监察员的数量。2006年之后,由于经费的增加,监察力量得到一定的充实,第四地区监察处的监察员数量也随之增加,但是直到UBB煤矿发生时,第四地区监察处的监察员数量仍为达到先前的水平。由于人手短缺,第四地区监察处技术部的技术人员和特别调查部的人员经常被抽调参与常规监察活动,因此无法完成其本职工作,而这又导致了监察执法没有技术部门提供分析支持的混乱局面,严重影响了监察工作的有效开展。

(3)监察员经验水平不足。2006年之前的裁员导致一批富有多年监察经验的监察员离开了MSHA和各地区监察处。2006年之后虽然增加了监察员的数量,但是完全完成培训一名监察员需要两年脱产学习和多次在职培训教育,因此,实际情况是一些监察员甚至没有完成脱产培训,一边培训一边参加监察活动。由于监察任务重,大多数第四地区在职监察员也没有接受每年一次、为期两周的在职培训教育。另外,有的第四地区监察处监察员的工作经验仅为13个月,大打折扣的培训教育与工作经验的缺乏影响了监察员的监察执法水平。

(4)监察工作智能化落实不到位。MSHA的指令系统有助于监察员获取MSHA的指令和信息,并将繁杂的指令通过系统化梳理提高监察员的执法效率。然而,MSHA没有持续使用该系统,导致指令和信息下达混乱,有时候监察员会发现自己接到的若干指令均针对同一件事情。另外,由于不依靠指令系统,一些MSHA的政策和指令仅能下发到地区监察处长那里,不能进一步在基层监察员和技术专家那里得到落实。

5 结论与借鉴

透过UBB煤矿事故发生后MSHA的内部审核机制及发现的问题,可以看到美国政府在矿难事故发生后除了加强事故调查外,更加注重对今后事故的预防,特别是通过对现有的政府监察体制及公务人员职能表现的审核评估,查找问题并改进,进一步提高监察效率与水平。

5.1 内部审核机制的借鉴

UBB煤矿事故内部审核是MSHA在矿难事故发生后针对自身法律法规和体制机制暴露问题的内部审核,一方面是对于矿难发生后相关责任查处的进一步证实和明确,另一方面是对现有的监察体制机制存在问题的一次深入剖析,以事故为契机,进一步提升矿山安全健康监察体系建设水平。建议我国安全生产监管部门逐步建立该类内部审核机制,进一步提升我国安全生产监管水平。

5.2 事故调查处理的借鉴

当前,我国生产安全事故调查处理对于安监人员的责任判定方面仍存在一定的局限性,而通过审核安监人员的执法记录、履职经验和培训教育等相关内容可为责任判定提供科学的量化参考,在进一步掌握安监人员工作履职情况的同时,也为保障安监人员合法权益提供了可靠的数据与资料。

5.3 安全监管队伍建设的借鉴

安全生产监管监察体制建设及人才队伍的变化会在一段时间内对现有的监管监察力量带来一定影响,如短期人员力量不足、新人员的经验能力有限等,进而降低安全生产监管监察的效率。因此,建议我国安全生产监管监察部门在体制改革和人才结构调整上兼顾政策的平稳延续与人才经验的传承持续。

5.4 安全监管智能化的借鉴

虽然事故暴露出MSHA的指令系统存在一定的缺陷,但随着法律法规的完善和安全生产监察执法要求的不断提高,大量的安全生产监管工作需要智能化的辅助才能高效的完成,因此,建议安全监管部门持续开发和使用相关智能化系统,服务安全生产工作。

[1] 王显政．美国煤炭安全监察体系[M]．北京:煤炭工业出版社,2001

[2] 董维武．近年来美国加强矿山安全监管监察措施综述[J].中国煤炭,2009(1)

[3] 梁辉．美国矿山安全卫生监察制度浅析[J].学理论,2010(30)

[4] 司坡森．《煤矿安全监察条例》亟待修订[J].中国煤炭,2011(1)

[5] 王开祥．实施“3513”工程提升队伍素质[J].中国煤炭,2010(9)

Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States

Wu Daming
(China Coal Information Institute,National Institute for Occupational Safety,Chaoyang,Beijing 100029,China)

The author introduced internal review on administrative law enforcement of coal mine safety and health supervision in UBB Coal Mine accident which gave by US Mine Safety and Health Administration(MSHA).The insufficient of the supervision system of MSHA and deeply problems that affecting supervise efficient were analyzed,in order to provide suggestions and measures for accidents investigation system and work safety supervision in China.

UBB Coal Mine accident,mine safety,supervision,internal review

TD776

A

吴大明(1982－),男,辽宁盖州人,硕士研究生毕业,高级工程师,注册安全工程师,国家二级安全评价师,主要从事国内外安全生产与职业健康理论政策研究。

(责任编辑 张 梦)

吴大明.美国UBB煤矿事故内部审核分析与借鉴[J].中国煤炭,2017,43(1):119－121. Wu Daming.Analysis and uses on internal review of UBB Coal Mine accident in the United States[J].China Coal, 2017,43(1):119－121.