简析病历档案的规范化管理

叶利红

（义乌市第二人民医院）

病历是患者在医院治疗的全部记录，因其专业性和社会性决定了它有别于其他档案，具有特殊价值。它不仅在临床、科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、交通事故及司法办案等的法律依据，因此，病历档案的规范化管理在医院各项工作中是十分重要且必要的。病历档案的管理包括病案的整理、装订与库房管理。

一、病案整理

病案整理工作需要将各方面的记录和信息材料收集起来，按照一定的组织系统要求加以编排和整理，确保资料的完整性、准确性，使病案的组成统一化，内容系统化，便于利用，以便能尽快地找到所需要的数据和信息。

在病案整理过程中，根据相关文件规定，每家医院都应有标准的住院及归档病历排序方法，从2014年7月1日开始，我省新的住院病案排列顺序为：

（1）住院病案首页；（2）入院记录或再次入院记录；（3）病程记录含转科记录，按科记录；（4）出院记录，死亡记录，死亡病历讨论记录；（5）输血治疗知情同意书；（6）特殊治疗同意书（特殊诊疗病人按以下顺序：穿刺、放化疗、诊断性抗结核治疗、长期大剂量激素使用、阿片类镇静剂使用等）；（7）特殊治疗相应记录单（放化疗、血透、康复），在病房进行的各类有创操作记在当日病程记录前后；（8）全院大会诊，疑难病例讨论记录；（9）会诊单，病危（重）通知单；（10）病理资料，辅助检查报告单，输血交叉单，各种特检报告单（X线检查、心电图、B超、CT、MRI、内镜等）；（11）72小时病情告知记录，术后24小时谈话记录，拒收红包协议告知，授权书，承诺书，住院须知；（12）由门诊特检科完成的有创知情同意书（如胃镜、肠镜等）；（13）医患责任书，防外出告知书，离院声明；（14）医保病人控制，自费诊疗项目审批表，抗生素使用审批表；（15）体温单，医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）；（16）护理记录：护理入院评估单，护理记录单（包括病重，病危患者护理记录）；（17）临床路径或单病种管理护理版；（18）其他：留抢病历，门诊病历，入院前小结，病历报告单原件或复印件等。

现在医院都实行院内联网，病人的动向也都一目了然。院内规定，病人出院七个工作日，医生，护士要完成病历的书写。我们会每日下病房去督促病历的书写进度，也有一些病理报告和化验单未能及时出报告，我们会跟踪流程，出了报告单就及时放到该病人的病历里。及时收集病历资料，才能保证病历资料的完整性。

之前的病历都是手写的，有些医务人员的字迹比较潦草，书写的内容也不够完整和准确，涉及一些疾病名称和手术名称不规范，与《国际疾病分类》和《手术操作分类》有出入，影响统计数据采集和DRGS付费。自使用电子病历以后，采用A4纸打印，字迹清楚，疾病名称和手术名称也和国际接轨了。

病历首页是整份病历的精华浓缩，也是产生医疗统计报表的各项数据和要求，医务工作者要切实做好病案书写，确保病案书写记录完整性、真实性、客观性，是保存和利用病案资料的前提。质控医生和质控护士，要认真检查病案首页中缺项、漏填项；病案管理人员审核疾病诊断编码和手术编码等，把好病案首页质量关，为病案信息检索、编研、统计等利用工作提供详细，准确的资料。

二、装订

病历档案不同于文书档案，病历与日俱增，一些大的医院月出院病人已近万，所以目前国内医院的病历不采用“三孔一线”装订，一般都用加长订书钉装订，限厚度为1厘米，高于1厘米，用“三孔一线”装订。

近年来，各家医院都使用电子病历；采用A4纸打印，但也有特殊情况，如麻醉记录、放射治疗单、胃、肠镜报告单等，这些报告单大小不一，像化验室的血尿检验单，已经在尽量保持整齐的前提下采用重叠式粘贴，右边还是会超出粘贴纸范围，为了病历的完整性、完美性，在不影响病历的字迹前提下，会剪去超出A4纸范围的部分。装订病历时，应以左边和顶边对齐，将所有的记录页对齐；装订时两钉的左右距离不能太远，也不能太近，这样装订出来的病历才平整、美观；再用记号笔统一写上住院号，上架。

三、库房管理

为了满足与日俱增的病历，也为了节约空间，病历库房采用密集架，满足保温、隔热、温湿度控制、防潮、防水、防日光、防紫外线、防尘、防污染、防有害生物和防盗等防护要求。配置灭火器、安装空调、除湿机、防盗门，使病历档案定格在最初的状态，合理地管理是为了更好地利用。《统计人员岗位职责》《病历复印的有关规定》《病历库房防护制度》《统计工作制度》上墙。

病历档案是临床医生、护士、辅助科室以及病案管理人员相互配合的结果，也是临床医疗、科研、教学不可缺少的医学资料。只有将病历档案进行规范化管理，才能更好地为医院赢得信誉，为临床医学提供坚实的基石，为处理医患纠纷提供依据，对医院发展具有十分重要的意义。