客观结构化临床考试（OSCE）在影像诊断学实践教学考核中的应用

师美娟，张 明，强永乾，徐贵平，张月浪，金晨望

西安交通大学第一附属医院影像科，西安 710061

客观结构化临床考试（OSCE）在影像诊断学实践教学考核中的应用

师美娟，张 明，强永乾，徐贵平，张月浪，金晨望

西安交通大学第一附属医院影像科，西安 710061

为提高实践教学质量，检验学生学习效果，在西安交通大学2011级八年制学生循环系统影像课程结束后，对其进行OSCE模拟考试。通过对其考试试卷结果的定量、定性分析，结果发现：OCSE试卷难度对于现阶段的医学生而言相对较难；OSCE能够发现教学的薄弱环节，使教师调整教学内容和教学方式，最终提高教学质量。

OSCE；试卷分析；医学影像；教学效果

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）又称临床多站考试（multiplestation clinical examination，MSE）是由英国Dundee大学Harden教授于1975年提出，是一种以客观的方式评估医学生和住院医师临床能力的考核方法。OSCE是在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人（standardized patient，SP）甚至真实患者来测试医学生临床能力的方法，同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估方法［1］。随着现代影像学技术的发展，影像检查结果对于临床的诊断和治疗起到很大的作用，传统的影像学考试采用笔试的方式，只是考查学生的记忆能力，对于学生以后的临床工作起到的作用很小［2］。现在很多学校开始尝试使用OSCE新型考核方式，开始意识到OSCE考试的优势，但很少有人对OSCE的考试试卷进行难易度分析，评价试卷本身的难度是否适合现阶段的医学生。考试作为教学的一个关键环节，对教学质量的教与学均起着关键的作用。影像作为一门以不同解剖系统来授课的学科，很少有人以系统来评价教师教学后学生的掌握水平，而循环系统影像对于医学生以后的临床工作十分重要。文章通过对西安交通大学2011级八年制学生循环系统OSCE考试试卷的定量定性分析，分析试卷的难易度，发现学生学习的薄弱环节，从而使教师及时调整教学内容和教学方向，提高教学质量。同时，最终进一步建立和完善医学影像实践教学的OSCE考核模式，做到影像学的教学能对医学生以后的临床工作起到很大的帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

西安交通大学2011级临床医学八年制学生，39人学习完4学时循环系统的理论和见习学习内容。37人参加OSCE模拟考试，2人请假未参加模拟考试。

1.2 研究方法

1.2.1OSCE考核试卷设置根据OSCE的理论基础，按照影像的诊断思路，该次考试共设置4道大题，每道大题均为相同的6小问：①图中有哪几种征象（6分）；②一般什么疾病可以出现以上征象（3分）；③首先考虑什么诊断（3分）；④写出你的诊断依据（6分）；⑤确诊还需如何进一步检查（4分）；⑥可引起上图所示疾病的常见原因有哪些（3分）。分别考查学生对二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、心包积液和缩窄性心包炎的掌握程度。每题均为15 min，由教师在多媒体教室的电脑上播放试题的病史和影像资料，学生在试卷上回答。

1.2.2 问卷调查考试结束后，发放调查问卷，隔天统一收回。

1.3 试卷质量评价指标

1.3.1 均数和标准差均数代表每道大题或者每道小题平均分数，说明学生对所学内容掌握的平均水平；每道题的标准差越小，表示成绩分布均匀，平均数的代表性就好，标准差大则相反。但标准差不能太小。因标准差太小，则表示试题的区分能力差［3］。

1.3.2 正分率正分率＝该题实得分数／应得分数× 100%，在分析时要将这类题目每道题分别进行统计［3］。正分率代表了学生正确率的高低，正分率越高，代表学生答对的程度越高，掌握能力越好。

1.3.3 难度值P 主观题P＝该题平均得分／该题满分分数。

一般P＜0.45表示试卷较难，0.45～0.75表示较适宜，＞0.75表示较容易，P值在0.7左右的试题最为理想［4］。

1.3.4 区分度D 主观题D＝（高分组平均分－低分组平均分）／该题满分分数。

将考生分数按从高到低排列，高分组为前27%的分数，低分组为后27%的分数。D值愈高则区分度愈高。一般认为，D＞0.39的试题为优秀试题，D值0.30～0.39之间的试题为良好试题，D值0.20～0.29之间的试题为一般试题，勉强可用，但需要修正。D≤0.20的试题为不合格试题，不宜采用［4］。

1.3.5 信度分析信度（α）指试卷的稳定性和可靠程度，若信度值在0.40～0.76，则认为考试成绩可信任。主观题的信度分析采用克伦巴赫系数计算［5］。

1.3.6 效度分析效度（V）反映考试内容和考试结果之间的吻合度。采用“百分一致法”进行计算，将考生按成绩分为高、中、低3组，每组人数占1／3，各型试题高、低分组所得的平均分之差除以相应题型的满分，即得出此题的效度值。一般认为V＞0.4，效度高，V＜0.2，效度低，0.2≤V≤0.4认为考试内容和考试结果之间的吻合度较好［5］。

1.4 统计分析方法

采用Excel 2010进行数据录入和整理；采用SPSS 18.0进行数据分析，考试分数采用（±s）进行统计描述，采用Shapiro-Wilk检验（W检验）进行正态性检验，检验水准α＝0.10；采用Mann-Whitney秩和检验分析学生每道大题和大题下每道小题的正分率，检验水准α＝0.05；采用Wilcoxon秩和检验进行两两比较，在检验水准为0.05的基础上应用Bonferroni法进行检验水准的调整。用每道大题正分率分析学生对循环系统各个疾病的影像诊断掌握程度，用每道小题的正分率分析学生对影像诊断各个环节的掌握程度。绘制条形图阐述每道大题正分率及每道小题正分率的结果。

2 结果

2.1 正态性检验、均数、标准差、难度、区分度、效度、信度结果（如表1所示）

表1 试卷分析的相关数据

从表1结果可以看出：①信度克伦巴赫系数α计算得0.536，说明试卷的稳定性和可靠程度较好；②正态性检验P值显示第一题、第二题和总分符合正态分布；③从均数均数较低来看，学生通过OSCE考核的平均分较低；④标准差SD稍大，说明试题能够拉开学生之间的距离；⑤难度值P均＜0.45，说明该次试卷的每道题及总体均偏难；⑥区分度D均＞0.39，说明该次试卷能够较好的区分出成绩优异学生与成绩较差的学生，试卷的区分度较优；⑦效度值V均＞0.4，该次试卷的考核内容和结果的吻合度较高。

2.2 正分率

图1和图2清楚地展示了循环系统中每道大题及每道小题的正分率；第四大题正分率最低。在第四题对于缩窄性心包炎的诊断中，26人诊断为右心衰，2人诊断为缩窄性心包炎，一人诊断为限制性心肌病；学生每小题正分率均不相同，普遍上第四小问及第六小问即对于一个疾病的诊断依据及引起图像所示疾病，学生正分率均较低；第五小问即对于一个疾病的确诊检查，学生的正分率较高。

图1 四道大题的正分率比较

图2 六道小题的正分率比较

3 讨论

3.1 OSCE试卷的总体难度偏难

该次OSCE试卷有良好的区分度、效度和信度，试卷可靠性、稳定性、内容与结果的吻合度均较好，试卷能够区分出成绩优异与成绩较差的学生。但如表1所示，试题难度值均较低，学生平均得分均较低，说明对于现阶段学生，该次试卷的每道小题及总难度均偏难。主要是因为OSCE考核方式偏重于实践，而大多数学生即使在理论学习后经过见习，掌握知识也只是停留在记忆层面，不能很好地适应OSCE这种偏重实践的考核方式，造成分数偏低结果的出现。

3.2 学生读片时对异常征象的认识薄弱

学生基本能够识别影像片属于正常还是异常，但是对于异常影像片的描述并不准确，从每一道题第一小问得分率情况可得到。这取决于学生上课和实习对于影像正常片子和异常片子的辩认练习，但学生并没有真正掌握如何正确地辨认和描述异常片子的征象，以后需要加强学生薄弱方面的教学和学习。

3.3 学生对读片结果的诊断能力较差

学生可能能够识别影像片子的异常位置和会对异常进行描述，但是对于此异常征象所可能提示的疾病诊断掌握较差。原因是课时有限，上课只是讲了异常征象片子的表现，并没有讲授哪些疾病会引起哪些征象，尤其是结合具体临床疾病的授课内容较少。

3.4 学生不能结合病史和影像对疾病诊断

学生对于一个疾病的诊断，整体的思路不清，只是根据其中的一方面信息进行诊断，未达到OSCE考试的目标。第四题较多学生诊断为右心衰，只是注意了病史部分内容，且图2第四小问的正分率较低。目前此年级学生为大四学生，还未进入临床实习，对于疾病的掌握还停留在书本的理解上，而且学生的相关临床内容还未学习完。学生对于循环系统疾病的诊断，结合病史、症状、体征对于疾病的诊断掌握较好，而不能较好的将影像片和临床信息结合起来，说明学生对于影像片的实践认识较弱，以后需要借助医疗信息化平台，改进教学方法，增加实践教学效果。利用影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）可视化平台，引入生动的图像和真实的临床体会来吸引学生的注意，使其加深理解。利用PACS的交流功能，增加教师与学生的互动性，加深学生对问题的理解，培养其独立分析问题，解决问题的能力［5］。

3.5 学生能够了解循环系统疾病的确诊方式

学生对于循环系统疾病需要的影像学检查方法和影像学可能的确诊方法普遍掌握较好。上课时，不论是内科学还是影像学，对疾病需要的影像学检查方法均掌握较好，且题中循环系统的疾病大多是通过超声心动图就能够确诊，学生对此都能够掌握。

3.6 学生对影像的学习程度仅停留在知识记忆层面

总的来讲，通过这次的OSCE训练，发现学生对于影像片子征象的认识和对于相应征象对应的疾病掌握，相对较差，对于知识的掌握还是停留在课本的记忆层面，对于将来的临床工作，帮助很少。学生实习课课时较少，没有足够的实践和实习练习，达不到记忆知识和临床相结合的目的。因此，以后应当安排学生更多地进入影像科学习，并结合PACS系统进行学习。

OSCE考核方式用于临床医学影像学的考核，试卷设置较为合理，能够发现学生学习的薄弱点，从而调整教学内容和教学方式，做到有的放矢地教学。同时，经过对试卷的分析，发现OSCE用于现阶段的医学生，总体试卷难度较高。在现阶段OSCE考核方式的基础上，应建立和完善考核方式，更好地发挥OSCE考核的优点。

［1］孟卫东，郑维扬，陈烨，等.医学生实习前临床技能的OSCE考核与结果分析［J］.西北医学教育，2009（17）：496

［2］淡宏积，黄晓云，尹华玲，等.客观结构化临床考试OSCE在医学影像技术专业实习前技能培训考核评价中的应用初探［J］.中国医药指南，2013，11（16）：782-783

［3］牛晓丽.考试成绩及试题的统计分析方法［J］.卫生职业教育，2001（19）：123

［4］YuanW J，Deng CJ.The Statistical Analysis and Evaluation of Examination Results of Materials Research Methods Course［J］.Creative Edu，2012（3）：162-164

［5］金晨望，王红梅，王斐，等.医学影像留学生教学质量评估与改进措施［J］.西北医学教育，2013，21（6）：1216-1217

Objective structured clinical exam ination in evaluating teaching effect ofmedical imageology

Shi Meijuan，Zhang Ming，Qiang Yongqian，Xu Guiping，Zhang Yuelang，Jin Chenwang
Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an710061，China

To improve the quality of teaching and test the students＇learning effect，we conducted the simulated objective structured clinical examination（OSCE）among 8-year program students after they completed medical imageology course of the circulatory system.Then wemade qualitative and quantitative analyses of the test results.Itwas shown that the OCSE was relatively difficult for themedical students at this stage.OSCE can make teachers find their weaknesses in teaching and adjust the teaching methods and teaching contents timely，which will improve their teaching quality ultimately.

OSCE；test paper analysis；medical imageology；teaching effect

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0078-03

中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年医学教育研究立项课题（2016B-PG037）；西安交通大学2015年本科教学改革研究青年项目。

2016-01-06

师美娟（1991-），女，陕西铜川人，硕士研究生在读，主要研究方向：COPD的定量诊断。

金晨望（1976-），男，安徽凤阳人，博士研究生导师，副主任医师，博士，主要研究方向：中枢神经系统、呼吸系统定量成像。电话：18991232597；E-mail：jin1115＠mail.xjtu.edu.cn

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701024