数字减影血管造影下血液透析长期导管改良的临床应用*

数字减影血管造影下血液透析长期导管改良的临床应用*

李星①赵向阳①李鹏飞①张凤昌②贺际宏③彭强③郭影丽①李宏梅①

目的：探讨在数字减影血管造影技术(DSA)可视下血液透析长期导管留置建立方法及效果。方法:选取68例因自身动静脉条件差无法行动静脉内瘘术，或原动静脉内瘘不能维持血液透析而施行长期导管置管术的患者，所有患者均系终末期肾衰竭需长期维持血液透析治疗。按手术方式的不同，将68例患者分为传统手术组(10例)和改良手术组(58例)，传统手术组采用传统的颈内静脉长期导管置管术，应用Seldinger技术结合撕脱鞘进行置管；改良手术组采用改进的颈内静脉长期置管术，应用导引钢丝引导进行导管置入。观察两种置管术的难易程度及术中及术后出血等情况。结果：传统手术组的患者中，4例因隧道皮下组织收缩不能一次性将导管涤纶套放置在皮下所需位置，7例术中发生出血(＞10 ml)，6例术后48 h内发生明显穿刺点或隧道出口渗血。改良手术组全部一次性将导管涤纶套放置在所需的位置，仅2例出现明显穿刺点或隧道出口出血。结论：在DSA下行带涤纶套长期导管置管具有定位准确、操作安全及调管方便等优点，两种置管术中改良手术组采用的改进颈内静脉长期置管术出血量小，安全效果更好。

数字减影血管造影技术；双腔带Cuff长期留置导管；血液透析；改良

[First-author’s address] Department of Nephrology, Daqing People’s Hospital, Daqing 163310, China.

血管通路是血液透析顺利进行的前提，美国国家肾脏病基金会透析指导纲要(NKF-K/DOQI)指南认为，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是迄今为止最理想的长期血管通路[1]。然而，由于血液透析患者透析时间的延长，高血压病、糖尿病以及周围血管疾病等所致慢性肾衰竭的发病率逐年增加，部分患者血栓形成导致内瘘反复狭窄甚至闭塞；或自体血管过细及变异导致受限于血管条件而无法造瘘，致使行内瘘手术而建立人造血管条件受限，而应用带涤纶套环双腔导管经中心静脉建立血液透析通路是目前公认的选择[2-4]。

中心静脉长期置管成功与否，除了取决于操作者的经验和局部血管条件外，更取决于患者的血管路径。床边置管对于血管路径变异的患者仍难免盲目，由于定位不正确，导管可误入其他静脉，致使置入过深造成心律失常、心脏压塞及血栓形成等并发症[5]。基于此，本研究在数字减影血管造影技术(digital substract angiography，DSA)可视下，通过标定体表穿刺位置的方法，采用超柔导丝协助长期透析管置入术，显著提高其成功率，并取得满意的临床效果[6]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2008年10月至2015年10月大庆市人民医院收治的68例因自身动静脉条件差无法行动静脉内瘘术，或原动静脉内瘘不能维持血液透析而施行长期导管置管术的终末期肾衰竭患者，其中男性26例，女性42例；年龄32～76岁，平均年龄66岁。在原发症中糖尿病肾病40例，高血压肾病6例，肾病综合征3例，多囊肾4例，慢性肾小球肾炎8例，狼疮性肾炎1例，肿瘤4例，多发性骨髓瘤2例。按手术方式的不同，将68例患者分为传统手术组(10例)和改良手术组(58例)，传统手术组采用传统的颈内静脉长期导管置管术，应用Seldinger技术结合撕脱鞘进行置管；改良手术组采用改进的颈内静脉长期置管术，应用导引钢丝引导进行导管置入。所有入组患者均签署知情同意书并术后定期随访。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①无中心静脉、外周静脉插管史；②无上肢、胸部、颈部手术或外伤史；③无心瓣膜病或修复手术病史，无起搏器使用史；④凝血功能正常；⑤无水肿及侧支静脉。

(2)排除标准：①广泛腔静脉系统严重血栓形成的患者；②穿刺局部有感染、凝血功能严重障碍的患者。

1.3术前准备

行双侧颈内静脉超声检查，注意静脉内径宽度。完善胸部正侧片或胸部CT等检测图像，了解患者胸部肋骨和锁骨形状，排除解剖变异，并观察是否有慢性阻塞性肺疾病病史。局部有无血栓形成，与动脉的伴行关系，并对心功能进行评定，常规血常规及凝血功能检查，停止或减少抗凝或抗血小板药物剂量。

1.4仪器设备

使用Permcatch双腔带Cuff长期留置导管(美国Quinton公司)，双腔导管13.5 Fr，导管长36～40 cm，均为Y型入血管端为梯形，其动脉管腔容积1.3 ml，静脉管腔容积1.4 ml，涤纶环距双腔管入血管长端为19 cm，Y型入血管段为13 cm，涤纶环距双腔导管外固定端5 cm。

1.5穿刺部位

穿刺部位根据NKF-K/DOQI指南，结合双侧颈内静脉血管彩超提示的血管内径宽度及内膜光滑程度，首选右侧颈内静脉为置管血管。

1.6置管方法

(1)传统手术组。采用传统撕脱鞘法置管：①使用Seldinger技术局部麻醉后，穿刺针在颈内静脉穿刺后将导引钢丝置入，退穿刺针，固定保护导丝[7]；②全程隧道1 %利多卡因皮下浸润性麻醉，用隧道针将导管经导管出口及皮下隧道从穿刺口拔出；③沿导引钢丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导引钢丝置入带芯的撕脱鞘，拔出导引钢丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管，沿撕脱鞘腔置入长期导管，同时向两侧撕开撕脱鞘至长期置管全部放入。

(2)改良手术组。采用改进置管方法：通过DSA造影及路标定位法选择穿刺点，用穿刺针穿刺定位到中心静脉，抽取到静脉血，并置入导丝，经导丝留置导管鞘，同时送入导管，推入造影剂，观察以上静脉血管情况。①如有血管狭窄或闭塞位置，选择狭窄或闭塞病变的近心端为穿刺点行常规置管操作；②如有血栓或右侧颈内静脉穿刺效果不满意，选择左侧颈内静脉穿刺；③如左侧颈内静脉穿刺效果不满意，选择锁骨下静脉穿刺。沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，在导丝的引导下将长期导管近心段完全置入中心静脉。术后尽早给予充分血液透析以清除尿毒素和造影剂。同时，确定留置导管的管尖(胸骨右侧第3～4肋间或第7～8胸椎)及皮下隧道的出口位置，使Cuff在出口内2～3 cm处所有置管均于穿刺处缝1～2针，导管出口处外固定以防Cuff脱出，7～10 d拆线。

1.7观察指标

观察两种置管术的难易程度、术中和术后出血等情况。

1.8统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计数资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以例数及百分比表示，其中计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者穿刺成功率比较

传统手术组10例患者采用传统置管术，其中有6例一次性将导管涤纶套放置在所需的位置，4例因隧道皮下组织收缩不能一次性将导管涤纶套放置在皮下所需位置，改良手术组58例患者采用改进置管术，全部一次性将导管涤纶套放置在所需的位置。

2.2两组患者术中和术后出血情况比较

传统手术组患者中有7例术中发生出血(10 ml以上)，改良手术组有3例术中发生出血，两组比较差异有统计学意义(x2=28.578，P＜0.05)；术后48 h内传统手术组有6例发生明显穿刺点或隧道出口渗血，需压迫止血或使用药物止血；改良手术组患者仅2例出现明显穿刺点或隧道出口出血，两组比较差异有统计学意义(x2=26.278，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中和术后出血情况比较(例)

2.3两组患者手术时间比较

传统手术组患者手术时间为(35±15) min，改良手术组患者手术时间为(23±10) min，且明显短于传统手术组，两组比较差异有统计学意义(t=3.173，P＜0.01)。

在68例患者中，导丝直接引导而不用撕脱鞘长期中心静脉置管58例次，10例应用传统撕脱鞘法。68例中经右侧颈内静脉置管58例，左侧颈内静脉置管4例，右侧锁骨下静脉置管4例，左侧锁骨下静脉置管2例。置管成功率100%。所有患者置管后或调整后血液透析流量均达到220～300 ml/min。

3 讨论

1962年Cimino-Brescia内瘘(标准内瘘)被使用以及后来人工合成的动静脉移植物与中心静脉导管的出现，使血液透析技术更快发展及普遍推广。目前世界上有3种永久性血液透析血管通路，即自体动静脉内瘘、移植内瘘物与带隧道带涤纶套的中心静脉导管[8]。三种血管通路中自体动静脉内瘘仍然是最佳血管通路，但据统计，内瘘3年不通畅率可高达30%[9]。目前，人口老龄化、糖尿病及动脉硬化患者增多，相关终末期肾病患者也增多，血管问题相继增多，血液透析血管通路必然面临更多挑战。对于血管自身条件差，如血管过于纤细、老年人、糖尿病、动脉硬化患者及多次造瘘失败或内瘘闭塞等患者，DSA引导下颈内静脉穿刺置管术能显著提高置管成功率，可作为传统盲穿法及超声引导下颈内静脉置管困难患者的补救措施[10]。

中心静脉置管常见的并发症包括导管错位或断裂、导管相关的局部或全身感染以及血栓形成[11]。传统的长期透析导管置管法在临床已应用多年，其临床价值已得到公认。但在临床应用中发现存在如下问题：①颈内静脉穿刺点出血量增多，传统的撕脱鞘置入法在术中拔出导丝及撕脱鞘内芯的同时，需快速将导管沿撕脱鞘插入静脉，静脉血会沿撕脱鞘涌出体外，出血较多，受术者及助手配合度影响大，对操作者要求高[12]；②长期血透管留置最主要并发症为血流不畅，原因为留置管不完全进入上腔静脉内或血管变异、变窄导致留置管进入其他静脉。

改进的颈内静脉的置管方法克服了传统置管方法的弊端，并具有如下优势：①穿刺部位出血少，采用临时导管置入的方法即经导引钢丝引导置入长期导管，避免了血液经撕脱鞘流出血管外的可能，减少局部血肿并发症[13]；②用引导钢丝引导长期导管进入静脉更加安全和便捷，由于不采用带撕脱鞘的扩张器扩张置管静脉、穿刺点皮肤和皮下组织，使其受损的可能性下降，减少应用长期血管通路透析患者由于血管损伤所引起的远期并发症[14]；③由于部分患者右侧颈内静脉穿刺困难，采用了超声辅助穿刺的方法，在术前超声检查双侧颈内静脉，如发现右侧颈内静脉闭塞或过细可以选择其他靶血管进行穿刺置管，而采用超声引导可提高穿刺的准确性和安全性[15]；④对于行长期血透导管置入，有条件可及时行血管造影明确血管条件，同时摄片或透视监视。

因此，行长期血透管置入术应注意：①术前完善相应检查，尤其是心肺等重要脏器功能，以及凝血等常规检测；②术前彩超评估颈部血管，必要时应用超声引导[16]；③手术条件允许应在DSA等影像监视下，确保双腔头端位于上腔静脉内、从而定位及时调整导管位置，保证透析充分性。

综上所述，颈内静脉留置带涤纶套透析导管操作简单，是一种安全、有效且快速建立血管通路的方法，改进后并脱离撕脱鞘置管法，避免了撕脱鞘过程局部损伤，且出血量少，具有术后可立即使用，血流量足、留置时间长、不加重心脏负荷以及患者无穿刺疼痛等优点。DSA在心脑血管治疗领域应用广泛且效果确切，而在肾脏病领域不仅可以应用于长期置管置管技术中，还可成为调整经外周中心静脉置管头端异位的新方法[17-18]。同时，可以在长期血管通路功能不良的诊断及治疗中发挥更多作用[18]。

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Clinical application of modified long-term indewelling catheter under DSA in hemodialysis patient/

LI Xing, ZHAO Xiang-yang, LI Peng-fei, et al//China Medical Equipment,2017,14(1):58-61.

Objective: To investigate the modified method and the effect of establishing longterm catheter indwelling under DSA in hemodialysis. Methods: 68 patients were selected to treated with long-term catheter of polyester set in DSA, which were in the end stage of renal failure with long-term hemodialysis therapy. In these patients, some of them couldn't receive intra-arteriovenous fistula surgery because their arteriovenous were poor quality and others had treated with long-term catheter dwelling because their intra-arteriovenous fistula couldn't keep hemodialysis. 68 patients were divided into traditional surgery group and improved surgical group according to different operation methods. 10 cases of traditional surgery group were done with traditional long-term catheterization of internal jugular vein, and 58 cases of improved surgical group with improved long-term catheterization of internal jugular vein catheter. The traditional long-term catheterization was combined Seldinger technology with avulsion of the catheter sheath. The improved method was done by the guide wire. To observe series of operation result, such as the difficulty level, bleeding during and after operation. Results: In 10 traditional catheterization cases, 4 cases couldn't be placed catheter of polyester set under the skin at once because of the contraction of the subcutaneous tissue. 7 cases occurred bleeding above 10 ml during operation. In 6 cases, there was an obvious puncture point or tunnel outlet bleeding in 48 hours. Improved intubation patients all disposable catheter placement in the desired position at once. In only 2 cases, there was a significant puncture point or bleeding in the tunnel. Conclusion: With the help of DSA guidance, long-term catheterization can be performed accurately, safely and easily. By the improved method, the amount of bleeding is smaller, and the safety effect is better.

Digital substract angiography; Long-term indwelling catheter in double cavity with Cuff; Hemodialysis; Improvement

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.01.019

1672-8270(2017)01-0058-04

R459.5

A

2016-09-13

大庆市指导性科技课题(szdy-2015-58)“DSA下带涤纶双腔血液透析导管置管的应用”

①大庆市人民医院肾内科 黑龙江 大庆 163310

②大庆市人民医院超声科 黑龙江 大庆 163310

③大庆市人民医院介入科 黑龙江 大庆 163310

李星,男,(1970- ),硕士，主任医师。大庆市人民医院肾内科，从事肾内科及血液净化工作。