经胆囊管入路三镜联合经腹置入鼻胆管的应用研究*

2017-02-10张胜龙陈安平李华林索运生

重庆医学 2017年1期

关键词：经腹胆总管乳头

张胜龙，陈安平，李华林，索运生

(四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科 610017)

经胆囊管入路三镜联合经腹置入鼻胆管的应用研究*

张胜龙，陈安平，李华林，索运生

(四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科 610017)

目的探讨腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合、经胆囊管入路结合经腹置入鼻胆管引流同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用价值。方法试验组(125例)采用三镜联合经胆囊管入路结合经腹置入鼻胆管引流同期治疗胆囊结石合并胆总管结石；对照组(98例)采用十二指肠镜取出胆总管结石，2～5d后再行腹腔镜下胆囊切除术。对比分析两组的鼻胆管置入成功率、结石取尽率、并发症的发生率。结果两组的性别、年龄、胆总管直径、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；试验组的鼻胆管置入成功率、结石取尽率明显高于对照组，试验组的乳头切开率和胰腺炎的发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论三镜联合经胆囊管入路结合经腹置入鼻胆管引流同期治疗胆囊结石合并胆总管结石，易操作、成功率高，并发症少，具有较高的临床应用价值。

腹腔镜；胆；结石

胆囊结石是一种常见病、多发病，胆囊结石易继发胆总管结石。对胆囊结石合并胆总管结石，传统的治疗方法是开腹胆囊切除+胆总管切开探查+T管引流。随着腹腔镜、内镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管的治疗发生了巨大改变，从传统的开腹手术发展到腹腔镜微创手术，从传统的T管引流发展到胆总管一期缝合[1-3]。随着经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)的普及，胆囊结石合并胆总管结石的治疗多数医院采取十二指肠镜胆总管取石后，二期行腹腔镜下胆囊切除术。随着腹腔镜技术的成熟，目前腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了较好的疗效[4]。但同期手术还是分期处理仍存在很多争议。本研究对三镜联合同期手术，进行了改进，即经胆囊管入路取石[5]，经腹置入鼻胆管鼻胆引流，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年11月至2015年10月，术前均由腹部彩超和MRCP明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石病例。试验组125例中男59例，女66例；年龄21～79岁，平均50岁；胆总管内径为0.6～1.8cm。对照组98例中男42例，女56例；年龄20～81岁，平均51岁；胆总管内径为0.4～1.6cm。试验组与对照组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主要器械仪器电视腹腔镜(蛇牌，德国)；胆道镜(奥林巴斯，日本)；十二指肠镜(奥林巴斯，日本)；鼻胆引流管，输尿管导管和斑马导丝等。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 试验组 (1)胆囊切除：首先于脐下缘建立气腹，分别于剑突下3cm，右锁骨中线肋缘下约2m，右腋前线肋缘下约3cm建立操作孔。腹腔镜下完成胆囊的游离，暂不切断胆囊管。(2)经胆囊管入路胆总管切开取石：电凝钩纵行切开胆囊管至胆总管汇合处，胆道镜取尽结石(必要时可液电碎石)。(3)经腹置入鼻胆管：自右肋缘下Trocar将鼻胆管尾端(本文将鼻胆管有多个侧孔猪尾样一端称为头端，另一端为尾端)插入腹腔后，经胆囊管切口插入胆总管，经十二指肠乳头进入肠道，十二指肠镜协助将鼻胆管引出。如鼻胆管无法直接插入肠道，可先将输尿管导管头端经腹插入肠道，将鼻胆管与输尿管导管尾端固定，十二指肠镜在肠道找到输尿管导管并引出，鼻胆管随输尿管导管引出；如输尿管导管也无法插入肠道，可改用斑马导丝协助。(4)一期缝合胆囊管至胆总管的切口。

1.2.2.2 对照组常规行ERCP，球囊扩张十二指肠乳头，必要时行乳头切开，取石网篮取出胆总管结石，2～5d后行腹腔镜下胆囊切除术。试验组和对照组均由同一主刀医师完成手术。

1.2.3 观察指标比较两组的鼻胆管置入成功率、结石取尽率、胰腺炎发生率，乳头切开率等。

1.3 统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组中，9例因胆囊管低位汇合，改经胆总管切口入路；鼻胆管置入成功120例(96.0%)，62例鼻胆管直接经腹置入，28例在4F输尿管导管协助下经腹置入，21例在斑马导丝协助下经腹置入，9例行乳头切开后置入成功。术后发生胆漏5例(4.0%)并经腹腔引流管引流自愈。术后发生胰腺炎2例(1.6%)，经保守治疗治愈；术后3～7d拔除鼻胆管，术后第4～9天出院。对照组中，十二指肠镜取石鼻胆管置入成功89例(90.8%)，85例(86.7%)行乳头切开。4例(4.1%)术后有残石；术后发生胰腺炎8例(8.2%)。两组的性别、年龄、胆总管直径、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，试验组的鼻胆管置入成功率、结石取尽率明显高于对照组，试验组的乳头切开率和胰腺炎的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 试验组与对照组的对比[n(%)]

a:皮尔逊χ2值;b:连续性校正。

3 讨论

目前腹腔镜下胆囊切除术目前已成为治疗胆囊结石的标准术式。但胆囊结石合并胆总管结石的治疗没有统一的标准术式[6-9]。多数医院采用腹腔镜和十二指肠镜分期处理胆囊结石和胆总管结石。其中腹腔镜胆囊切除和十二指肠镜取石的顺序也存在争议。多数学者主张先行十二指肠镜取石，后行腹腔镜胆囊切除术，因为十二指肠镜取石的失败率较高。虽然目前十二指肠镜取石已经非常成熟，但该术式仍存在很多缺点。十二指肠镜取石，操作难度大，技术要求高、失败率高，术后并发症也较多。十二指肠镜取石通常需要行十二指肠乳头切开，破坏了乳头的功能，乳头切开也有一定风险，如出血、穿孔等。十二指肠镜取石后置入鼻胆管，鼻胆管经由口、胃、十二指肠后，插入胆总管，从污染区到清洁区，增加了逆行性胆道感染发生率。此外，分期手术术后残石率高。十二指肠镜取石后2～5d行腹腔镜胆囊切除，期间胆囊结石可能再次继发胆总管结石，行胆囊切除时，也可能因手术操作挤压将胆囊结石挤入胆总管，导致术后胆总管残留结石。部分医院采用腹腔镜胆道镜联合一期缝合胆总管，不安置胆道引流[10-11]。在胆总管一期缝合与留置胆道引流之间没有统一的标准。有学者认为，因术后早期胆管内胆泥、纤维素或凝血块的阻塞、胆总管下端括约肌的痉挛、水肿均可导致胆总管暂时性梗阻，采用临时性的胆管引流更为安全[12]。本研究采用三镜联合经胆囊管入路结合经腹置入鼻胆管引流同期治疗胆囊结石合并胆总管结石具有明显的优势：(1)胆道镜取石，可视下操作，取尽结石确切可靠。(2)胆道镜全程可视，无需造影，无需放射线照射。(3)本研究采用经胆囊管入路[5]，切开胆囊管至胆总管汇合处，即便于胆道镜取石，又减少对胆总管壁完整性的破坏，降低了术后胆漏和胆道狭窄的发生率。(4)本研究采用经腹置入鼻胆管，置管成功率高。经腹直接(或在输尿管导管、斑马导丝协助下)将鼻胆管头端从胆总管切口插入十二指肠，只需十二指肠镜在肠道找到鼻胆管后引出即可。不需要寻找十二指肠乳头，不需要逆行插管，也避免了逆插入胰管的可能。操作简单，且更符合无菌操作原则，减少逆行胆道感染发生率。(5)经腹置入鼻胆管多数无需行十二指肠乳头切开，最大限度保留乳头功能[13]。乳头功能复杂，轻易切开可能导致某些重要功能丧失而无法弥补。

本研究显示三镜联合经胆囊管入路结合经腹置入鼻胆管引流同期治疗胆囊结石合并胆总管结石具有操作容易，成功率高，并发症少等优点，值得临床推广应用。

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