对高脂血症性及胆源性急性胰腺炎患者C-反应蛋白和D-二聚体水平变化的观察*

张冬磊，杨 宁，郝建宇

(首都医科大学附属北京朝阳医院:1.消化内科；2.内分泌科，北京 100020)

对高脂血症性及胆源性急性胰腺炎患者C-反应蛋白和D-二聚体水平变化的观察*

张冬磊1，杨 宁2△，郝建宇1

(首都医科大学附属北京朝阳医院:1.消化内科；2.内分泌科，北京 100020)

目的 研究C-反应蛋白(CRP)和D-二聚体(D-dimer)在高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)及胆源性急性胰腺炎(BAP)患者中的变化。方法 选择2012年1月至2014年12月该院住院急性胰腺炎患者155例，根据病因分为HLAP组和BAP组。根据严重程度分为轻度急性胰腺炎(MAP)亚组和中度急性胰腺炎(MSAP)亚组。检测血常规、肝肾功能、血糖(Glu)、血钙(Ca2+)、总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)、CRP和D-dimer。结果HLAP组的血小板(PLT)、Glu和血脂指标胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)均明显高于BAP组，而丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、TBIL、DBIL、Ca2+和血肌酐(Cr)则明显低于BAP组(P<0.05)。HLAP组的CRP明显高于BAP组并且差异有统计学意义(P<0.01)。MAP、MSAP亚组中的HLAP组与BAP组相比较，CRP差异均有统计学意义(P<0.01)。HLAP组MAP和MSAP亚组间的CRP和D-dimer差异均有统计学意义(P<0.01)，BAP组MAP和MSAP亚组间的CRP和D-dimer差异也均有统计学意义(P<0.01)。HLAP组的CRP和D-dimer升高均是出现MSAP的危险因素(OR=1.121、3.716，P=0.025、0.001)。BAP组仅D-dimer升高是出现MSAP的危险因素(OR=2.717，P=0.002)。结论CRP和D-dimer在HLAP及BAP中均随病情加重而升高，并且CRP升高在HLAP患者中更加明显。

高脂血症；急性病；胰腺炎；C反应蛋白质；高脂血症性急性胰腺炎；胆源性急性胰腺炎；D-二聚体

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺自身消化导致局部炎症反应为主，可伴或不伴有其他器官功能改变的疾病[1]。近年高脂血症(hyperlipidemia，HL)诱发的高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)发病率快速上升，目前已经是AP的第3位病因。而由胆石症诱发的胆源性急性胰腺炎(biliogenic acute pancreatitis,BAP)仍是我国AP的首要病因[2]。HLAP与BAP的发病机制不同，HLAP是由三酰甘油(TG)及其代谢产物对胰腺造成损伤，而BAP则是由胆道梗阻对胰腺造成损伤。大多数AP患者症状较轻并具有自限性，但是约20%～25%的AP患者病情危重，病死率能够达到30%～50%[3-5]。C-反应蛋白(CRP)是机体受到感染、损伤和炎症时肝脏合成分泌的一种急性炎症反应蛋白。D-二聚体(D-dimer)是纤维蛋白单体经活化的凝血因子交联后，再通过纤溶酶水解产生的特异性降解产物。CRP和D-dimer升高均和AP严重程度及其并发症相关[6-10]。但是既往研究均未区分AP的病因，其在HLAP及BAP中的变化和其与疾病严重程度的关系尚无研究。本研究旨在探讨CRP和D-dimer在HLAP及BAP中的变化和不同，并研究其与AP严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年12月在本院住院的AP患者155例，男103例，女52例；年龄23～89岁，平均(47.0±16.2)岁。AP诊断均符合中国AP诊治指南(2013年，上海)标准[1]。HLAP诊断：在AP诊断基础上，TG≥11.30 mmol/L或5.65～11.30 mmol/L并伴有血清乳糜样者。BAP诊断是在AP诊断基础上，生化检查或影像学考虑存在胆道梗阻并经经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)进行确诊。排除标准：其他诱因所致AP；慢性胰腺炎急性发作；服用抗凝药物；患有急性心脑血管疾病、肝脏和肾脏疾病等。

1.2 方法

1.2.1 检测指标 患者均在发病48 h内就诊并于急诊抽取静脉血进行相关检测。血常规检测包括白细胞(WBC)、红细胞压积(HCT)和血小板(PLT)。WBC、HCT和PLT正常范围分别为(3.97～9.15)×109/L、38.0%～50.8%和(85～303)×109/L。生化肝、肾功能检测包括清蛋白(ALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、r-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、血糖(Glu)、血钙(Ca2+)、血肌酐(Cr)。血脂检测包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和TG。ALB正常值为32～55 g/L，ALT正常值为10～40 U/L，GGT正常值为5～85 U/L，ALP正常值为50～136 U/L，TBIL正常值为3.4～20.5 μmol/L，DBIL正常值为0～6.8 μmol/L，Glu正常值为3.30～6.10 mmol/L，Ca2+正常值为2.10～2.60 mmol/L，Cr正常值为53.0～115.0 μmol/L，TC正常值为3.62～5.70 mmol/L，HDL-C正常值为1.03～1.55 mmol/L，LDL-C正常值为1.81～3.36 mmol/L，TG正常值为0.56～2.26 mmol/L。患者入院后24 h内检测CRP和D-dimer，正常值分别为0～8.0 mg/L和0～0.5 mg/L。

1.2.2 分组方法 根据AP病因分为HLAP组和BAP组。根据AP严重程度分为轻度AP(MAP)亚组和中度AP(MSAP)亚组。MAP指具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。MSAP指具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较HLAP组患者83例，男65例，女18例；年龄24～63岁，平均(37.1±8.4)岁；MAP63例，MSAP20例，合并2型糖尿病或脂肪肝分别为27例和79例。BAP组患者72例，男38例，女34例；年龄23～89岁，平均(58.5±15.4)岁；MAP51例，MSAP21例，合并2型糖尿病或脂肪肝分别为15例和25例。HLAP组的男性患者比例和脂肪肝的发病率均明显高于BAP组(P<0.01)，而年龄则明显低于BAP组(P<0.01)。两组其余指标差异则均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组血液检测指标比较HLAP组的PLT、Glu和血脂指标TC、LDL-C及TG均明显高于BAP组，而ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL、Ca2+和Cr则明显低于BAP组(P<0.05)。两组其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 两组CRP和D-dimer比较HLAP组的CRP明显高于BAP组并且差异有统计学意义(P<0.01)，HLAP组的D-dimer与BAP组比较差异则无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 HLAP组及BAP组的CRP和

2.4 两组CRP和D-dimer与疾病严重程度的关系MAP、MSAP亚组中的HLAP组与BAP组相比较，CRP差异均有统计学意义(P<0.01)。HLAP组MAP和MSAP亚组间的CRP和D-dimer差异均有统计学意义(P<0.01)，BAP组MAP和MSAP亚组间的CRP和D-dimer差异也均有统计学意义(P<0.01)。AP病因和严重程度在CRP水平存在交互作用，见表3。

表3 两组的CRP和D-dimer与疾病严重程度的关系

a：P<0.01，与HLAP组MAP亚组比较；b：P<0.05,c：P<0.01,与BAP组MAP亚组比较；d:P<0.01,与BAP组MSAP亚组比较。

2.5 两组患者出现MSAP的危险因素 将HLAP组和BAP组患者的PLT、Glu、TC、LDL-C、TG、ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL、Ca2+、Cr、CRP和D-dimer分别代入Logistic回归分析，结果提示HLAP组的CRP和D-dimer升高均是出现MSAP的危险因素(OR=1.121、3.716，P=0.025、0.001)。BAP组仅D-dimer升高是出现MSAP的危险因素(OR=2.717，P=0.002)。

3 讨 论

AP患者可有中上腹痛、恶心和发热等症状，它是临床常见的急腹症。目前胆石症仍是我国AP的首要病因，其他病因还包括乙醇、高TG血症、壶腹乳头括约肌功能不良、自身免疫性、ERCP和腹部手术后等。原发性高脂血症(HL)与AP两者间存在密切关系[11-13]。近年我国HLAP的发病率逐年增加，已经是AP的第三大病因，这可能与生活习惯和饮食结构的改变相关。目前HLAP病因尚不完全明确，但是通常认为其发病与BAP明显不同，可能与胰蛋白酶原的异常激活导致胰腺腺泡自身消化有关，可能与TG和其代谢产物游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞直接和间接损伤相关，还可能与毛细血管内皮细胞的损伤、血液高凝状态和脂肪颗粒引起微循环障碍有关[14-15]。BAP发病可能是因为胆系结石直接或间接引起狭窄导致胆道内压力增加，胆汁逆流入胰腺并激活胰酶所致。与其他诱因导致的AP相比，HLAP患者的血清淀粉酶多数正常或仅轻度升高，但是容易发展为MSAP或重度AP，常伴有成人呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭或多器官功能衰竭等严重并发症，并且疗程明显延长[16]。

CRP是机体在炎症或组织损伤时肝脏细胞合成的急性反应蛋白。CRP受多种细胞因子调节，能够激活补体并增强白细胞吞噬作用，能够调节淋巴细胞和单核巨噬细胞系统并促进巨噬细胞组织因子的生成，还能够清除体内病原微生物及受损、坏死的组织细胞，是机体非特异性免疫机制的重要组成部分。CRP在正常情况时浓度极低，机体出现炎症或受损后数小时开始升高，48h左右达到峰值并且好转后可以迅速下降。近年研究发现CRP可以用来评估AP的严重程度，虽然其临界值和测量时间目前尚无统一标准，但是目前认为使用CRP判断重度AP具有较高价值[7,17]。但是既往对AP中CRP变化的研究并未对AP病因进行区分。本研究发现AP病因和严重程度在CRP水平存在交互作用，而既往根据CRP判断AP严重程度时并未考虑到HLAP和BAP可能存在不同。本研究发现CRP在HLAP组明显高于BAP组，CRP升高是HLAP出现MSAP的危险因素，因此使用CRP评价HLAP和BAP严重程度的临界值应存在不同。HLAP患者的CRP明显高于BAP患者目前认为可能与TG及其代谢产物、性别和脂肪肝等相关[18]。

D-dimer是纤维蛋白单体经活化的凝血因子交联后，再通过纤溶酶水解产生的特异性降解产物。D-dimer升高标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活，它是早期、快速诊断血栓性疾病的指标之一。D-dimer被广泛用于静脉血栓性疾病和弥散性血管内凝血的诊断[19]。本研究发现HLAP组和BAP组患者的D-dimer差异无统计学意义，但是两组MSAP的D-dimer均明显高于MAP，并且D-dimer升高是HLAP组和BAP组患者出现MSAP的危险因素。HLAP组和BAP组的D-dimer升高与AP严重程度有关，这与既往未区分病因的AP研究结果基本一致[8-10]。

CRP和D-dimer在HLAP和BAP患者中均会出现异常，并且和AP严重程度相关。HLAP患者CRP的升高与BAP患者相比更加明显，AP病因和严重程度在CRP水平存在交互作用。HLAP和BAP患者的D-dimer升高是其出现MSAP的危险因素，而在HLAP患者中CRP升高也是危险因素。本研究因重度AP患者例数过少所以没有对其相关指标进行研究，今后应积累资料并进行研究。在HLAP和BAP患者中检测CRP和D-dimer可以早期判断疾病严重程度，针对可能出现MSAP的患者应加强监护和治疗。

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Study on changes of C-reactive protein and D-dimer in hyperlipidemic and biliogenic acute pancreatitis patients*

ZhangDonglei1,YangNing2△,HaoJianyu1

(1.DepartmentofGastroenterology;2.DepartmentofEndocrinology,AffiliatedBeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

Objective To investigate the changes of C-reactive protein(CRP) and D-dimer in the patients with hyperlipidemic acute pancreatitis(HLAP) and biliogenic acute pancreatitis(BAP).Methods One hundred fifty-five inpatients with acute pancreatitis in our hospital from Jan.2012 to Dec.2014 were divided into the HLAP group and BAP group by etiology.Also the patients were divided into mild acute pancreatitis(MAP) subgroup and moderately severe acute pancreatitis(MSAP) subgroup by disease severity.Blood routine,liver and kidney function,glucose(Glu),calcium,blood lipids,CRP and D-dimer were measured.Results Platelet,Glu and blood lipid indicators in the HLAP group were significantly higher than those in the BAP group.But alanine aminotransferase(ALT),r-glutamyl transferase(GGT),alkaline phosphatase(ALP),total bilirubin(TBIL),direct bilirubin(DBIL),calcium(Ca) and creatinine(Cr) in the HLAP group were significantly lower than those in the BAP group(P<0.05).CRP in the HLAP group was significantly higher than that in the BAP group with statistical difference(P<0.01).CRP had statistical difference between the HLAP group and BAP group in the MAP and MSAP subgroups (P<0.01).CRP and D-dimer had statistical difference between in the MAP and MSAP subgroups of the HLAP group(P<0.05).Increased CRP and D-dimer in the HLAP group were the risk factors for MSAP occurrence(OR=1.121,3.716,P=0.025,0.001).In the BAP group,only increased D-dimer was the risk factor for MSAP occurrence(OR=2.717,P=0.002).Conclusion CRP and D-dimer in HLAP and BAP are increased with disease severity aggravation,moreover CRP increase is more obvious in HLAP patients.

hyperlipidemias;acute disease;pancreatitis;C-reactive protein；hyperlipidemic acute pancreatitis;biliogenic acute pancreatitis;D-dimer

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.013

首都医科大学2015年度本科生科研创新项目(XSKY2015170)。

张冬磊(1979-)，副主任医师，博士，主要从事急性胰腺炎、肝硬化凝血功能方面研究。△

E-mail:52973@sina.com。

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A

1671-8348(2017)01-0060-04

2016-07-04

2016-08-31)