脊柱结核合并神经损伤患者围术期评估及并发症防治策略

姚晓伟，董昭良，贾晨光，刘丰胜，高建国，李 卓

脊柱结核合并神经损伤患者围术期评估及并发症防治策略

姚晓伟，董昭良，贾晨光，刘丰胜，高建国，李 卓

目的 探讨脊柱结核合并神经损伤患者围术期安全管理及并发症防治策略。 方法 回顾性分析2013年1月—2015年2月河北省胸科医院骨科收治的128例脊柱结核合并神经损伤病例资料。结果 本组术前有内科合并症者88例，主要包括糖尿病、高血压病、冠心病、风湿免疫性疾病、肺结核等。128例均在全麻下行病灶清除减压植骨内固定术。术中发生神经损伤24例，胸膜损伤23例，腹膜损伤4例；术后出现低钾血症7例，心律失常、贫血及低蛋白血症各6例，心功能不全5例，切口感染及胸腔积液各3例，窦道形成2例，呼吸困难1例，均予对症处理后安全度过围术期。128例术后结核中毒症状均消失，下肢神经功能均有1～2级改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛症状明显改善，1年后骨病灶全部愈合。结论 脊柱结核合并神经损伤患者围术期并发症较多，积极的围术期评估和正确的处理是手术成功的重要保证。

结核,脊柱；脊髓损伤；围手术期；手术中并发症

脊柱结核是常见的肺外结核。神经损伤是脊柱结核患者最严重的并发症[1]。此类患者因结核病本身的消耗特征，加上脊髓损伤造成的疼痛、肢体运动障碍等急性生理、心理应激，容易影响手术效果。围术期评估和恰当的处理是脊柱结核合并神经损伤患者手术成功的关键[2]。河北省胸科医院骨科2013年1月—2015年2月收治128例脊柱结核合并神经损伤并行手术治疗患者，现回顾其临床资料，总结围术期评估管理及并发症防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组128例，男65例，女63例；年龄34～77(52.2±12.2)岁。主要表现为胸、腰背部疼痛，伴有低热、盗汗等结核中毒症状，均有不同程度的下肢感觉运动障碍和二便功能障碍。其他部位结核感染情况：肺结核21例，结核性脑膜炎13例。合并症：贫血67例，冠心病26例，高血压病25例，肺部感染15例，糖尿病13例，下肢静脉血栓形成6例，风湿免疫性疾病(风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)5例，压疮5例，心功能不全4例。术前存在1种合并症85例，2种合并症20例，3种及以上合并症14例。

1.2 诊断依据 128例均经影像学检查、术后病理或脓液结核分枝杆菌培养确诊脊柱结核。发病部位：颈椎4例，上胸椎24例，下胸椎55例，胸腰段45例；单椎体受累12例，2个椎体受累82例，3个及其以上椎体受累34例，受累节段不同程度生理曲度改变及后凸畸形。按美国脊柱损伤协会(ASIA)脊髓损伤神经学分类标准(2011年)分级:A级12例，B级10例，C级43例，D级45例，E级18例。

1.3 术前处理 入院后详细采集病史，完善各项相关医技检查，控制伴发疾病。请内科及麻醉科会诊评估患者对麻醉和手术创伤的承受能力。神经症状进行性加重者予甘露醇脱水、甲泼尼龙琥珀酸钠强化治疗，以减轻脊髓水肿。初治患者给予标准四联抗结核治疗，复治患者根据既往用药情况调整抗结核用药。局部病灶穿刺取材行结核菌培养及药物敏感试验。根据神经损伤进展情况选择手术时机，若神经症状进行性加重，则早期手术减压；若神经症状无进展，或体温高于38.5℃时，则给予抗结核治疗3～4周，待结核中毒症状减轻后行手术治疗。

1.4 治疗方法 128例在全麻下行病灶清除减压植骨内固定术。遵循个体化原则选择术式[3]。4例颈椎结核采用颈椎前方入路，行病灶清除、减压、钛笼植骨融合内固定术。24例胸腰椎结核先行后路椎弓根钉棒系统内固定，椎管内占位严重者行后路椎板打开减压，充分清除椎管内脓肿及肉芽组织。伴有严重后凸畸形者,截骨矫正，再转换体位行前路开胸或胸膜外病灶清除、减压植骨术。97例经前路病灶清除、椎体间植骨融合单钉棒系统固定术，经胸腔或腹膜外途径清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿，彻底清除结核病灶，取自体髂骨、肋骨植入椎间隙缺损，并经前路固定。3例经后路全椎板切除、清除结核病灶、椎间隙植骨融合椎弓根钉内固定术。术中彻底清除结核病变组织和脓肿，并用0.9%氯化钠注射液反复冲洗术野。病变组织送病理检查，脓液行结核菌培养及药物敏感试验，结核分枝杆菌及耐药基因rpoB突变检测。术后给予综合管理与监护，术后绝对卧床2周后佩戴支具下地行功能锻炼。初治患者术后继续行抗结核治疗12～18个月；复治患者根据药物敏感试验结果或病情调整用药，持续治疗12～24个月。

2 结果

2.1 手术情况 本组手术时间140～225(185.2±34.6)min，术中出血量500～1000(715.1±34.5)ml，住院时间20～37(31.2±6.9)d。

2.2 手术效果 本组随访时间18～38(27±9)个月，122例随访超过2年，2例随访18个月后失访。128例术后结核中毒症状均消失，下肢神经功能1～2级改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛症状明显改善。术后均复查X线见内固定位置良好、稳定,钉棒系统无松动。术前及末次随访ASIA分级情况见表1。全部患者1年后骨病灶愈合，其中98例Ⅰ级骨性愈合，20例Ⅱ级骨性愈合，8例Ⅲ级骨性愈合,2例Ⅳ级骨性愈合。

表1 128例脊柱结核伴 神经损伤围术期神经功能改善情况(例)

2.3 并发症及处理

2.3.1 术中并发症及处理：本组术中51例发生局部并发症，发生率39.8%。胸膜损伤23例、腹膜损伤4例,予术中修补处理。神经损伤24例，包括腹壁浅感觉神经损伤10例，肋间神经损伤7例，喉返神经损伤3例，喉上神经、股神经、生殖股神经、交感神经链损伤各1例，经术后营养神经药物治疗好转。

2.3.2 术后并发症及处理：本组术后窦道形成2例，经换药后愈合。3例局部切口出现浅表感染，经清洁换药后愈合。发生心功能不全5例，3例发生于术后1～3 d，2例发生于术后7 d，去除诱因并给予强心、利尿治疗痊愈。发生心律失常6例，其中室上性心动过速4例、心房颤动2例，应用抗心律失常药物治疗后转复为窦性心律。3例拔除胸腔闭式引流管后出现血性胸腔积液，行超声引导下穿刺抽液处理。出现低钾血症7例及低蛋白血症、贫血各6例，均给予对症处理。1例颈椎前方入路者术后2 d出现呼吸困难，考虑为喉头水肿、切口内出血所致，予吸氧、糖皮质激素、雾化治疗后好转。

2.4 合并结核转归情况 21例合并肺结核，给予抗结核治疗1个月,肺内结核病灶不同程度吸收，其中10例术前痰集菌涂片阳性,治疗1个月后无明显好转,且下肢神经症状加重,选择行病灶清除椎管减压术，术后未发生结核菌血液播散。13例结核性脑膜炎术前规律抗结核治疗3周～8个月，病情相对稳定后行手术治疗。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 脊柱结核患者出现急性脊髓损伤时，需尽快手术减压以避免脊髓不可逆性损伤，若术前抗结核药物使用不规范，术后容易造成结核菌血液播散，致切口不愈合、窦道形成、结核复发等不良后果。经权衡利弊，依据患者神经损伤程度及进展状况选择手术时机。若神经症状进行性加重，则应早期手术解除脊髓压迫，术后加强抗结核治疗，注意联用氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物。脊柱结核患者建议在充分抗结核治疗后2～4周行手术治疗，能减少结核术后复发的风险。本组术后神经损伤者均有1～2级改善。

3.2 围术期处理

3.2.1 围术期抗结核治疗：脊柱结核化疗应遵循“早期、规律、全程、适量、联用”五项原则。目前全球结核耐药形势日趋严峻，尤其是耐多药/广泛耐药结核病的出现，据WHO报道其发生率可达25%，不仅导致脊柱结核发病率升高，而且增加治疗难度，术中需行结核菌培养及药物敏感试验以指导治疗。脊柱病灶标本需行结核分枝杆菌及耐药基因rpoB突变检测，较BACT/MGIT 960系统培养阳性率更高，可对耐药脊柱结核进行早期诊断并调整用药方案[4]。化疗策略：①化疗方案中至少包括以前没有服用过的4种抗结核药物；②药物化疗至少持续24个月；③加用注射用氨基糖苷类抗生素至少2个月；④治疗时应注意耐药情况，根据患者临床症状的改善情况及病灶影像学变化及时调整用药[5-7]。本组经围术期治疗，结核感染得到控制，脊髓周围病灶没有增加，脓液吸收，局部肉芽组织、干酪组织、死骨对脊髓的压迫减少，加上绝对卧床使脊柱负重减轻，避免了后凸畸形的出现[8-10]。

3.2.2 术前合并症的处理：本组患者术前多有心、肺、内分泌系统、免疫系统等内科疾病，术前的正确处理是外科手术成功的关键。糖尿病是脊柱结核常见合并症，此类患者抗感染及组织修复能力差，术后易致二次感染，术前应予胰岛素控制血糖，但无须强求正常，推荐术前血糖控制标准为空腹血糖<8.3 mmol/L。合并高血压病患者术前降压目标为120/100 mmHg以下，不要求完全降至正常。合并冠心病者应给予改善循环药物以维持心功能[5]。合并免疫系统疾病者术前应渐进性减少免疫抑制剂的使用，糖皮质激素以最小剂量维持。

脊柱结核本身是一种慢性消耗性疾病，加上手术创伤，术后若出现营养不良，不仅可导致手术失败、术后切口不愈合、窦道形成，而且还可导致结核的全身扩散。研究认为，营养支持疗法对脊柱结核患者安全度过围术期具有重要意义[11-12]。 术后营养支持利于减轻手术和结核杆菌造成的机体营养不良，有助于增强抗结核药物的疗效[13]。故围术期必须予营养支持治疗，术前必须纠正贫血和低蛋白血症，术中注意监测出血量，必要时输血。有效的营养支持不仅能改善危重患者的体液免疫功能，而且还能改善细胞免疫功能[14]。我们对所有患者均予有效的营养支持治疗，对低蛋白血症者补充白蛋白，部分患者进行胃肠外营养，输注脂肪乳、氨基酸等，同时鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。

3.2.3 术中并发症防治：急性脊髓损伤患者椎管内往往为脓肿或肉芽组织，与硬脊膜表面无明显粘连，对于长时间脊髓损伤者椎管内往往为质地较硬的肉芽组织或死骨，与硬脊膜粘连严重，在清除减压术过程中特别应注意避免撕破硬脊膜造成脑脊液漏[15]。对于合并脊髓损伤患者，术中注意充分减压，彻底清除周围压迫的病变组织，使上下椎管通畅。本组1例喉返神经损伤考虑术中因病变范围过大牵拉喉返神经所致。脊髓损伤患者术中常见的血管损伤有骼外静脉、腰横静脉、大根动脉损伤等，注意仔细分离并保护，术前避免使用影响血小板聚集的药物，术中将舒张压控制在100 mmHg以下。遇及结核灶与血管周围炎性病变接触或包裹时，需要术前常规行增强CT检查，术中注意血管周围炎性组织的剥离。如果发现大出血要考虑到大血管破裂的可能性，应及时修补。本组2例髂总静脉因与周围病灶粘连较重而撕裂，经及时修补、纠正失血，未出现严重后果。

3.2.4 术后并发症防治：①神经功能损伤：患者清醒后，及时观察双下肢肌力及肌张力情况。约30%的患者术后神经功能恢复过程中会出现下肢酸胀、麻木感较前加重的情况,及时按摩症状可缓解。术后下肢功能锻炼非常重要，并注意勤翻身，按摩身体受压部位，避免产生肌肉萎缩、血栓形成、压疮及肺部感染。②肺部感染：老年患者一般状况较差，且病灶神经压迫部位在胸椎节段，需开胸手术，刺激肺及胸膜，易造成肺部感染。胸椎结核患者经开胸术后易出现坠积性肺炎，术后需予抗生素控制感染。在脊柱结核脊髓损伤急性期，部分患者会出现不同程度的呼吸功能障碍，早期通过吸气肌抗阻训练并鼓励患者进行深呼吸、咳嗽、咯痰等锻炼，以改善肺功能[16]。③心功能障碍：本组6例术后发生心律失常，5例老年患者术后出现心功能不全，考虑可能与手术应激，术中及术后输液速度过快，去除诱因并给予强心、利尿及抗心律失常治疗后缓解。④营养不良及代谢紊乱：尽管本组强化了围术期营养支持治疗，但由于脊柱结核本身为消耗性疾病，加之病程长，且多为老年患者，术后仍出现低钾血症7例及低蛋白血症、贫血各6例。提示脊柱结核患者术后需注意输血、补充白蛋白及保持电解质平衡。

总之，脊柱结核合并神经损伤患者围术期并发症较多，积极的围术期评估和正确的处理是手术成功的重要保证。

[1] 薛海滨,张聪,顾苏熙,等.保守方法治疗脊柱结核的适应证和疗效分析[J].中国防痨杂志,2014,36(8):684-690.

[2] 李力韬,马远征,李大伟,等.21例耐多药脊柱结核手术联合个体化化疗的临床分析[J].中国防痨杂志,2013,35(5):317-321.

[3] 李长军,牟雪松,吴邦耀.晚期脊柱结核侧前方减压内固定矫形的临床应用[J].武警医学院学报,2010,19(7):566-567.

[4] 李力韬,李洪敏,马远征,等.应用Xpert MTB/RIF对脊柱结核临床标本行结核分枝杆菌与利福平耐药性检测的验证性研究[J].中华骨科杂志,2014,34(2):211-215.

[5] 薛海滨,马远征,李宏伟,等.老年人脊柱结核的围手术期处理[J].医学研究杂志,2011,40(9):102-106.

[6] 周劲松,潘显明,康夏,等.脊柱结核围手术期处理策略[C].第十一届全军骨科学术大会论文集，2010:136.

[7] 张宏其,王龙杰,唐明星,等.单纯后路、单纯前路或前后联合入路治疗成人胸椎结核的中期疗效分析[J].中华骨科杂志,2016,36(11):641-650.

[8] 郭强,林捷,张宏其,等.老年性骨质疏松症伴脊柱结核的手术治疗及围手术期处理的回顾性分析[J].中国骨与关节外科,2014,7(6):461-466.

[9] 李建华,陈非凡,罗飞,等.49例耐药脊柱结核的耐药表型及个体化治疗的回顾性分析[J].中华骨科杂志,2016,36(11):699-708.

[10]李雪莲,张立群,吴晓光,等.五例脊柱结核截瘫合并结核性脑膜炎患者的临床分析及手术时机对预后的影响[J].中国防痨杂志,2015,37(9):938-942.

[11]张宏其,郭超峰,唐明星,等.一期后路病灶清除、异形钛网椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核[J].中华骨科杂志,2014,34(2):102-108.

[12]瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核一期手术治疗的围手术期并发症分析[J].中华外科杂志,2007,45(18):1230-1232.

[13]范俊,秦世炳,董伟杰,等.脊柱结核伴截瘫的围手术期管理[J].中国防痨杂志,2015,37(3):237-242.

[14]安晋宇,李大伟,崔旭,等.老年性脊柱结核的特点及保守治疗疗效观察[J].中国骨伤,2013,26(3):210-213.

[15]王淑勉,甘凤莲,何海洪,等.125例胸椎结核不全瘫病人并发症的预见性护理[J].全科护理,2012,10(10):890-891.

[16]张少华,施宗祥,王文,等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床研究[J].中国临床研究,2015,28(10):1288-1290.

Perioperative Evaluation and Prevention of Complications for Spinal Tuberculosis Patients with Nerve Injury

YAO Xiao-wei， DONG Zhao-liang， JIA Chen-guang， LIU Feng-sheng， GAO Jian-guo， LI Zhuo

(Department of Orthopedics， Tuberculosis Prevent and Control Center of Hebei Province Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

Objective To investigate perioperative safety management and prevention of complications for spinal tuberculosis patients with nerve injury. Methods Clinical data of 128 spinal tuberculosis patients with nerve injury during January 2013 and February 2015 was retrospectively analyzed. Results Among the patients, 88 patients had preoperative complications of internal medicine, which mainly included diabetes, hypertension, coronary heart disease, rheumatic diseases and tuberculosis. The 128 patients underwent lesion clearing, decompression and internal fixation under general anesthesia. There were 24 patients with nerve injury during the operation, 23 patients with pleural injury and 4 patients with peritoneal injury; there were 7 patients with hypokalemia, 6 patients with arrhythmia, 6 patients with anemia, 6 patients with hypoproteinemia, 5 patients with cardiac dysfunction, 3 patients with incision infection, 3 patients with pleural effusion, 2 patients with sinus formation and 1 patient with dyspnea after the operation， and all patients were safe during peroperative period by symptomatic treatment. Postoperative tuberculosis poisoning symptoms disappeared in the 128 patients, and nerve functions of lower limbs had 1-2 levels of improvement， and kyphosis was improved with different degrees， and pain symptoms were improved significantly， and bone lesions healed in all patients 1 year later. Conclusion Spinal tuberculosis patients with nerve injury have more perioperative complications, and therefore correct assessment and treatment are important to ensure the success of the operation.

Tuberculosis, spinal； Spinal cord injuries； Perioperative period； Intraoperative complications

河北省医学科学研究重点课题(20160501)

050041 石家庄，河北省胸科医院(河北省结核病防治中心)骨科

李卓，E-mail：lizhuoyx@sina.cn

R529.2；R651.2

A

1002-3429(2017)01-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.004

2016-07-25 修回时间：2016-11-04)