麻黄细辛附子汤加味治疗上气道咳嗽综合征的临床观察

2017-02-10何宛芸卢云

中国民族民间医药 2017年1期

关键词：汤加麻黄附子

何宛芸卢云

1.成都中医药大学，四川成都 610075；2. 成都中医药大学附属医院急诊科，四川成都 610075

麻黄细辛附子汤加味治疗上气道咳嗽综合征的临床观察

何宛芸1卢云2△

1.成都中医药大学，四川成都 610075；2. 成都中医药大学附属医院急诊科，四川成都 610075

目的：观察麻黄细辛附子汤加味治疗上气道咳嗽综合征的临床疗效。方法：选择322例上气道咳嗽综合征患者为观察对象，随机分为治疗组159例和对照组163例。对照组给予西药治疗，治疗组用麻黄细辛附子汤加味治疗，比较两组临床疗效。结果：治疗组总有效率89.24%高于对照组的78.53%(P<0.05)；且治疗组第1周与第2周咳嗽消失病例与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：麻黄附子细辛汤加味治疗慢性咳嗽为主要症状的上气道咳嗽综合征疗效较好，可推广运用。

上气道咳嗽综合征；麻黄细辛附子汤加味；咳嗽

上气道咳嗽综合征(UACS)是由上呼吸道疾病引起鼻部分泌物倒流鼻后和咽喉部，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽、咳痰为主要表现的综合征。此病过去称为“鼻后滴漏综合症(PND)”，PND可以解释部分慢性咳嗽的原因[1]。但后来发现PND 不能完全解释慢性鼻炎/鼻窦炎相关性咳嗽的发生机制。因此，2006 年美国胸科医师学院(ACCP)修订慢性咳嗽指南时，将其更名为“上气道咳嗽综合征” (UACS)[2]。导致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基础疾病并非仅仅是鼻和鼻窦疾病，咽喉部的疾病也不在少数。笔者在临床运用麻黄细辛附子汤加味治疗上气道咳嗽综合征，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年12月至2015年12月收治的门诊及住院部322例病例为观察对象，随机分为治疗组和对照组。对照组：男性75例，女性84例，年龄18～70岁，平均年龄(43.68±2.21)岁，平均病程(3.2±1.3)月；治疗组：男性73例，女性90例，年龄18～71岁，平均年龄(43.72±2.33)岁，平均病程(3.9±1.5)月。两组性别、年龄、病程等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]PND诊断和慢性咳嗽的诊断标准[3]制定标准如下：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁粘液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。

中医诊断标准：参照《中医内科学》[4]诊断为外感咳嗽，但当属内伤基础上(素体阳虚)的外感咳嗽，内外合邪，正虚邪乘发为本病。临床表现：主症为咳嗽，咯白色痰，痰多或少或无；恶寒，重则寒战，寒重热轻；背寒、神疲乏力、面白语低，腰膝酸软、四肢厥冷；次症为无汗或自汗，鼻塞，流涕，头痛，大便溏泄，小便清长频数，夜尿清长频多。舌淡或胖嫩，苔白滑或苔白薄腻，脉沉细或无力、沉滑。

1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②中医证候属阳虚外感咳嗽，少阴与太阳相表里的两感证, 素体阳虚, 外感寒邪，阻遏阳气，抗邪乏力, 外邪留恋，咳嗽缠绵不愈；③年龄在18～71岁。

1.4 排除标准[5]①不符合上述诊断标准及病例选择；②下气道疾病、胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎等；③合并有心脑血管、肝肾、血液系统疾病；④精神病患者，妊娠及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法对照组：氯雷他定片(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H10970410)，1次/d，1片/次(10mg)；布地奈德鼻喷雾剂(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20140048)每个鼻孔各2喷，早晚各1次，连续用药14d。

治疗组采用麻黄细辛附子汤加味治疗，方药组成：麻黄15g，细辛6g，制附片30g，生甘草10g。加味：伴有鼻塞时，加辛夷15g，苍耳子15g，路路通15g；伴有头痛时加用川芎15g，白芷15g；兼有咽痒，加防风15g，僵蚕15g，蝉蜕15g；兼有痰湿，加法半夏15g，茯苓30g，厚朴15g。水煎服，1剂/d，3次/d，每次100mL，饭后30min服用。7d为1个疗程，连续服药14d。(中药生产厂商均为四川新荷花中药饮片股份有限公司，批准文号：无)。

1.6 观察指标比较两组疗效和咳嗽消失时间。

1.7 疗效标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]。痊愈:咳嗽消失，咯痰、鼻塞、流涕、咽痒等症状及舌、脉象明显改善；有效:咳嗽减轻，重度转为中度、中度转为轻度，咯痰、鼻塞、流涕、咽痒等症状及舌脉象有所改善；无效:咳嗽无改变或反加重。总有效率=痊愈率+有效率。

1.8 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2，计量资料采用t检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较治疗组总有效率为89.24%，高于对照组的78.53%(P<0.05)。具体见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不同时间咳嗽消失病例比较治疗组第 1周与第2周咳嗽消失病例与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组不同时间咳嗽消失病例比较 [例 (%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

现代医学认为本病是鼻源性、喉(咽)源性这两大类引起咳嗽的总称[2]。属中医学 “咳嗽”范畴。《黄帝内经》最早阐述了咳嗽病位在肺，《素问咳论》中“肺之令人咳”，《素问宣明五气》“五脏所病，心为噫，肺为咳”。“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽虽主于肺，但不拘于肺，五脏六腑功能失调累及肺皆可发病。肺为娇脏，外邪从皮毛口鼻侵袭最易伤肺。肺开窍于鼻，联系咽喉，外邪犯肺，肺失宣发，必然累及鼻咽喉，则有鼻塞、流涕、咽喉不适等症状。风邪是本病致病关键，包含风痰恋肺证、风痰郁热证、风寒夹湿证，多数医家“从风论治、从肺论治”来治疗本病并取得了满意的疗效[7]。然而恩师卢云教授认为部分患者其病机为“太阳与少阴两感合而为病”。外感六淫中以感受寒邪为主，《素问至要大论》曰：“太阳司天，客胜则胸中不利，出清涕，感寒则咳”。阳虚咳嗽多因阳虚风寒伏肺，素体阳虚，风寒侵袭太阳，深伏少阴，风寒借卫阳浮动之机外透而上扰肺系，但因素体阳虚伏而不去，潜伏待时再发，遂有咳嗽反复发作，缠绵不愈。咳嗽时多伴有痰液生成，痰液产生源于气化失常，水液停聚而成，痰液属阴，最易损伤人体阳气，痰液遇寒则聚，得温则散，得阳气则运化，因而需以温药化之，使得以消散，正如《素问至真要大论》所言：“寒淫于内，治以甘热，以辛润之。”阳虚之体，机体抗病能力减弱，单用解表药不能驱散邪气外出，故需配合温阳之药，振奋机体阳气，增强抗病能力。故宜选用仲景《伤寒论》一书中的“麻黄细辛附子汤”。

其原条文“少阳病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。脉证合参，故本证当属少阴阳虚兼太阳表证。风寒直中少阴早期，表证存在，正气抗邪，出现发热乃是邪闭于内，阳浮于外，邪正相争之结果，阳气衰弱，阴寒内盛，相互格拒，阳微而浮越于外。感受表邪脉象应当浮，然脉象不浮反沉，可知不是单纯表证，应是兼夹里虚寒证。阳虚外感可见恶寒，重则寒战，无汗或自汗，咳嗽，咯白色痰，鼻塞，流涕，面白语低，四肢厥冷，舌淡，脉沉细或无力、沉滑。方证之中暗寓病机，立法制方之理涵蕴其中，把握内在联系，则可将经方灵活变通，非仅限于一方一病。因机立法，因法施方，因方辨病是中医诊疗的一般程序，而病机就是辨证施方，拓展经方运用的机要所在[8]。诸药合用，共凑鼓动阳气，驱邪外出之效，发汗不伤正, 温阳不耗液，使邪去正复而治愈。麻黄细辛附子汤具有温经散寒、助阳解表之功，后世皆以之为治疗阳虚外感之方[7]。

麻黄细辛附子汤由“麻黄二两，细辛二两，附子一枚(炮，去皮，破八片)”组成。麻黄味甘温,归肺、膀胱经，不但能透邪于皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，温通经脉；附子，辛甘热，归心肝脾肾经，补火助阳，散寒止痛逐瘀[9]，宣肺止咳，发汗解表，逐邪于外《神农本草经读·附子篇》云:“气味辛、温，有大毒。主风寒咳逆邪气，温中。”制附子为补益先天命门真火第一要药，温阳补火，固本培元，鼓邪外出。《本草正义》言：“大热纯阳，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散之元阳”[10]。君臣相合，相辅相成，内外兼顾，相得益彰。细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，细辛归肺肾经，“虽手少阴心引经，乃足少阴本药”，具有温肺散寒功效，它既可助麻黄解表，又可助附子温里，气味辛温雄烈而走窜，与麻黄、附子相伍，兼有表里内外同治之功[11]。三药合用有极强的温阳通脉、祛痰涤瘀之功，凡属寒邪久凝、血脉瘀阻之证皆可应用。外可解太阳之表，内可散少阴之寒，可温可散，可表可里，具有温经散寒、助阳解表之功，使里温而阳气不脱，表透而寒邪得解。张仲景有言三药合用可宣上温下，寒热同调。

现代研究表明，麻黄细辛附子汤有以下作用：①抗炎：对炎症的初期、中期、末期显示抗炎作用，特别是对初期和中期作用显著，对5-羟色胺、组胺、缓激肽诱发的毛细血管通透性实验，以及花生四烯酸、佛波酯诱发耳壳肿胀实验显示抑制作用[13]；②抗变态反应：可能通过抑制诱导IgE生成的细胞因子IL-4，而发挥抗变态反应作用[14]；③调节免疫力[13]：在促进Ig M抗体生成的过程中，炮附子的作用显著，麻黄与细辛二味药配伍的作用最显著;④镇咳：麻黄细辛附子汤灌胃，对于机械性刺激豚鼠气管所引起的咳嗽反应的镇咳作用，约相当于磷酸可待因的 1/20(ED50为 175mg/kg)[15]。故研究组中采用麻黄细辛附子汤治疗，总有效率优于对照组(P<0.05)。

综上所述，运用麻黄细辛附子汤随症加味治疗上气道咳嗽综合征临床效果显著，其用药具有病证结合、方证相应的特点。引起咳嗽的疾病较多如上气道咳嗽综合征、上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺部感染、肺水肿、间质性肺疾病、肺癌等，如果单纯的运用辨证有很大的局限性，不能准确把握新型疾病，其疗效也欠佳。对于本病当分清是由以下哪一种疾病引起，如鼻部疾病或咽喉疾病、咽喉鼻合病，以增强治疗的针对性。对于证需分清寒热、表里、虚实，完整准确的掌握四诊资料，最终做出病机诊断，谨守病机准确辨证，方证相应，便可将仲景经方灵活运用，不必拘泥于后世种类繁多的辨证方法。同时牢牢抓住阳虚外感主要病机之一，将麻黄细辛附子汤加味运用于上气道咳嗽综合征属阳虚外感证的咳嗽患者，便可得到较好的临床疗效。针对鼻咽喉之病变，气、血、痰、火、瘀等病理因素随症加减，紧扣太少两感之机，确立表里同治之法，以达温补通滞之效，从阳引阴，以表治里，补散兼施，辨证精准，药量加减，随方配伍[16]。

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