益肩操在脑卒中肩痛病人居家康复中的应用效果

刘 莹,陈 霞,叶 斌,卢雅丽,殷丽萍,罗 宁

益肩操在脑卒中肩痛病人居家康复中的应用效果

刘 莹,陈 霞,叶 斌,卢雅丽,殷丽萍,罗 宁

[目的]观察益肩操在脑卒中肩痛病人居家康复中的应用效果。[方法]将60例脑卒中偏瘫出院病人随机分为观察组和对照组各30例。对照组病人按常规方法进行康复锻炼,观察组进行益肩操居家康复训练,每次15 min～25 min,每日2次,共8周。比较两组治疗前后上肢肩关节疼痛数字评分法(NRS)、肌力、肌张力及肩关节屈、伸、外展、内旋、外旋活动范围和改良Barthel指数(MBI)。[结果]治疗8周后两组病人NRS评分、肌力、肌张力、肩关节活动范围及MBI评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]益肩操在居家康复训练中可以恢复脑卒中偏瘫病人的上肢功能,减少后遗症,提高病人生存质量,减少家庭和社会负担。

脑卒中;益肩操;肩痛；居家康复;康复护理

脑卒中偏瘫病人上肢感觉运动障碍是康复治疗的难点[1]。相关研究表明,在经过一定相关的检查后,能够区分开有潜在恢复能力的病人,指导医生、病人进行有针对性的治疗[2]。目前文献报道约有85%的脑卒中病人在急性期存在上肢功能障碍[3-4],即使经康复治疗后,也仅有5%～20%的病人可以不同程度地恢复上肢功能[5-6],但由于医疗资源、经济因素、保险额度等问题,病人不能长期住院康复。出院后,因目前国内大部分社区没有康复机构或未开展家庭康复训练,病人及家属缺乏住院期间训练的主动性与积极性[7],同时缺少督促和指导,病人难以准确有计划地完成家庭康复训练,易发生误用综合征,加重功能障碍和异常模式,阻碍病人的康复进程[8-9],甚至使许多仍具有恢复潜力的病人残疾加重。本课题是结合功能训练参照骨关节运动学、康复护理学等专科护理技术,运用神经生理学疗法中PNF技术(本体感觉神经肌肉促进)、Bobath疗法及常规功能训练关节松动术中肌力训练、关节活动度训练及挤压牵伸技术,编制了一套针对脑卒中后肩痛的益肩操,能有效促进运动功能恢复,提高病人上肢功能及日常生活活动能力(ADL),效果满意,并成功申请了著作专利权(沪作登字2015-A-00540064号),现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年4月—2016年6月在我院康复出院的脑卒中偏瘫病人60例作为研究对象,均符合第四届全国脑血管疾病学术会议制订的脑卒中诊断标准[10]。纳入标准:①所有病人均经临床、头颅CT或MRI确诊为脑卒中;②上肢下垂时病人主观感到肩部不适或疼痛,并进行疼痛分级评定；③肌力评定为2级～4级的偏瘫病人；④年龄40岁～75岁，病情稳定,经评估可以耐受康复操锻炼;⑤居住在上海,便于后期上门随访;⑥受试者知情同意,并签署知情同意书。排除标准:①意识不清、严重失语病人;②单侧忽略症病人;③有精神障碍的病人;④患病前有明显关节疾病的病人;⑤心肺功能严重不足病人;⑥同时接受其他针对性治疗,可能会干扰疗效观察者。按随机数字表法分为观察组与对照组各30例。观察组：男16例，女14例；年龄58.1岁±13.8岁。对照组：男14例，女16例；年龄56.7岁±15.2岁。两组病人性别、年龄、病程、偏瘫侧别、脑卒中类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 康复方法 针对脑卒中后肩痛的病因分析,两组受试病人均给予正确的良肢位摆放，以防止因不良生活姿势对病人产生负面影响,住院期间两组病人给予同样的康复训练。

1.2.1 对照组 出院后接受常规康复锻炼方式,包括良肢位摆放、生活指导等,定期随访及功能评定。①健侧卧位时的摆放法:病人的头下给予舒适的软枕,胸前放一软枕，患肩充分前伸,患侧肘关节伸展,腕、指关节伸展放在枕上,掌心向下。②患侧卧位摆放法:病人的头下给予合适高度的软枕,躯干稍向后旋转,后背用枕头支撑。患臂前伸,前臂外旋,将患肩拉出以避免受压和后缩。手指伸展,掌心向上,手中不应放置任何东西,以免诱发抓握反射而强化患侧手的屈曲痉挛。健侧上肢放在身上或后边的软枕上,避免放在身前,以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。③仰卧位摆放法:患侧的肩关节下方要垫一个厚软垫,使肩部上抬前挺,以防肩胛骨向后挛缩,患侧上臂外旋稍外展,肘、腕关节伸直,掌心朝上,手指伸直并分开,整个患侧上肢放置于枕头上。④坐位摆放法:病人坐位时,背后给予多个软枕垫实,使脊柱伸展,达到直立坐位的姿势,患侧上肢抬高,放置于软枕上,有条件的可给予一个横过床的可调节桌子,桌上放一软枕,让病人的上肢放在上面。

1.2.2 观察组 在对照组常规康复护理的基础上于出院前对病人及家属进行一对一益肩操锻炼指导并能掌握。出院后益肩操锻炼每日2次,每次15 min～25 min。先由病人家属固定1名在旁观看,护士边操作边讲解,再逐渐过渡到由家属协助或病人自主锻炼,课题组成员在旁观看,直至病人或家属完全掌握为止。肌力1级～2级的病人由健手协助患肢完成,3级～4级者用患肢主动完成。活动范围及程度循序渐进,但不做超越病人关节活动范围的强制性活动。①取站立位或坐位,患侧肩肘关节屈曲,尽力触摸患侧肩胛冈。患侧上臂尽可能地贴近耳朵,肱骨的后面指向前方(可用健手抓住患肢肘部),最大限度地屈曲肩关节,持续1 min。②取站立位,双腿分开与肩同宽,双手下压桌面或健手固定患肢,肘关节单点支撑,身体前倾,挤压腕、肘、肩3个关节。此动作持续3 min～5 min(等长收缩训练)，能缓解疼痛,增强肌力,改善关节活动度。③取站立位,病人身体面对墙壁并保持一定距离,双腿分开与肩同宽站立,用健手固定患手手掌或肘关节,整个身体向墙靠压,达到挤压肩关节、牵伸躯干的效果。此动作持续3 min～5 min。④对角线练习:取坐位,健手握住患手往健侧上方缓慢牵拉到病人能忍受的程度;健手握住患手往患侧下方方向伸展,健手尽可能伸直;健手握住患手往患侧上方方向牵伸;健手握住患手往健侧下方方向牵拉。以上练习患手最后到达的位置都必须要越过身体正中线,每个动作持续1 min～2 min,可以起到牵拉、诱发并增强肌力、改善关节活动度作用。⑤病人双手交叉紧握,上臂举过头,先取自然仰卧位牵拉肩关节周围韧带,继而转为患侧卧位、俯卧位,挤压患侧关节,加深关节牵拉。此动作持续3 min～5 min,锻炼病人自行翻身能力,同时改善关节活动度。

1.3 疗效评定 两组病人于干预前、出院后每周进行复诊功能评定,持续8周。①采用疼痛数字评分法(NRS)进行疼痛评分，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为剧痛。②通过肌力检查法测定病人肌力，0级为肌肉无收缩，5级为正常。③采用改良Ashworth量表测定病人肌张力，0级～4级代表不同程度的肌张力，0级表示肌张力不增加，4级表示僵直。④上肢活动范围(ROM)的测量：通过肩关节屈、伸、外展、内旋、外旋进行肩关节活动度范围的测量。⑤采用Barthel指数表(MBI)进行日常生活活动能力比较，包括进食、个人卫生、上厕所、洗澡、穿脱衣服、大便控制、小便控制、平地行走、上下楼梯、床椅转移。0分～100分代表不同程度的病人自理能力。由同一位康复医师完成所有评定。

2 结果(见表1)

表1 两组治疗前后各项指标比较

3 讨论

上肢在日常生活中起着非常重要的作用,它的功能恢复直接关系到病人能否回归社会。国外有临床研究表明脑卒中后肩痛与不恰当地活动肩关节造成局部损伤和肌肉拉伤有一定的关系,并指出正确的康复训练动作对肩痛的预防十分必要[11]。因此,出院后的居家康复是脑卒中病人康复乃至回归社会过程中的另一个重要阶段[12],是提高脑卒中病人上肢功能及能力的重要途径。但目前肩痛病人居家康复知识严重缺乏,并且如果活动不当或不彻底,其残疾率高达70%～80%[13],给病人及其家庭带来沉重的负担,因此积极开展新的治疗措施应用研究十分迫切。国外有关报道显示：2003年美国在脑卒中方面的花费高达510亿美元,其中120多亿花在了家庭护理[14]。目前,国内康复病人最终的目的是恢复生活能力,实现自我照顾、回归社会。但在脑卒中家庭康复治疗中,能得到比较规范和系统的康复训练者仅占7.3%,想训练又不知如何去做的病人占71.1%[15]。通过对脑卒中肩痛病人进行康复指导干预,能预防、纠正肩痛，改善关节活动度,提高生活自理能力，使病人偏瘫侧逐渐康复,尽量减少继发性功能障碍,使残余的机能得到维持和强化,提高病人生活质量。尽管康复医学在不断进步,但对居家病人的康复还不是很重视。因此,发挥康复护理的优势,设计一套适合病人居家训练的康复操是目前应当去探索的一条新思路[16]。益肩操没有时间、地点、器械的要求,具有操作简单、易掌握、可重复的优点,更重要的是不增加病人任何经济负担,具有广泛的适应性。将益肩操训练技术用于出院后居家的脑卒中肩痛病人，可以提供可持续、安全、简单、有效的康复治疗。

4 小结

经过临床观察发现益肩操在防治脑卒中后肩痛方面确有独到之处。训练患肢的主动运动和被动运动,鼓励病人尽可能地使用患手,应充分发挥病人的主观能动性,病人应以自身主动活动为主,指导病人及家属回归家庭后要坚持锻炼,定期进行随访，使出院居家康复的脑卒中肩痛病人能继续得到及时、有效的锻炼,为病人的康复起到事半功倍的效果，对降低致残率和复发率,减少后遗症,提高病人生存质量,减少家庭和社会负担具有积极作用。

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(本文编辑苏琳)

Application effect of shoulder-benifit exercises in home rehabilitation of stroke patients with shoulder pain

Liu Ying,Chen Xia,Ye Bin,etal

(Third Rehabilitation Hospital of Shanghai City,Shanghai 200436 China)

上海市闸北区卫生科研课题，编号：2015HL04。

刘莹,主管护师，本科，单位：200436，上海市第三康复医院；陈霞、叶斌、卢雅丽、殷丽萍、罗宁单位：200436，上海市第三康复医院。

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.037

1009-6493(2017)03-0372-03

2016-08-01;

2017-01-04)

引用信息 刘莹,陈霞,叶斌,等.益肩操在脑卒中肩痛病人居家康复中的应用效果[J].护理研究，2017，31(3)：372-374.