情绪管理辅以呼吸肌运动疗法对慢性阻塞性肺疾病有创机械通气病人肺功能的影响

吴艳辉,张有为

情绪管理辅以呼吸肌运动疗法对慢性阻塞性肺疾病有创机械通气病人肺功能的影响

吴艳辉,张有为

[目的]探究对于行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病病人引入情绪管理辅以呼吸肌运动疗法对其情绪、肺功能及并发症的影响。[方法]将88例行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病病人随机分为研究组和对照组各44例。对照组实施传统的照护模式，研究组在对照组基础上引入情绪管理辅以呼吸肌运动疗法。记录两组病人呼吸机相关性肺炎的发生率；记录两组病人干预前和干预后第8周末的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分及潮气量、呼吸频率、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和心率；比较两组病人机械通气时间和ICU住院时间。[结果]研究组病人呼吸机相关性肺炎的发生率(6.8%)低于对照组(20.5%)(P<0.05)；干预后研究组病人SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.05)；干预后研究组病人潮气量高于对照组，呼吸频率、PaCO2和心率均低于对照组(P<0.05)；研究组病人机械通气时间和ICU住院时间短于对照组(P<0.05)。[结论]有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病病人应用情绪管理辅以呼吸肌运动疗法有助于改善其肺功能,降低并发症发生率，缓解焦虑、抑郁情绪。

慢性阻塞性肺疾病；有创机械通气；情绪管理；呼吸肌运动疗法；肺功能；并发症

近年来,由于大气污染程度的加重和恶化,导致呼吸道相关的慢性病呈现出逐年攀升态势,慢性阻塞性肺疾病是临床上较为常见的一类病种。该病具有明显的气流阻塞特征,若任病情进展,可发展为肺源性心脏病和呼吸衰竭[1]。由于该病病程较长,疾病通常呈现出慢性进展态势,由于大多数病人需要经历缺氧等不适躯体症状体验,这将不利于组织细胞对氧气的正常摄取和利用,从而并发其他部位的疾病[2]。当缺氧程度处于较为严重的程度时,需对病人开展机械性通气治疗,进而使病人获得充足的氧气供给以维持正常的生命体征。但由于机械通气设备对病人而言,属于体外陌生设备,一方面病人对机器认知度不佳会诱发负性情绪的出现,另一方面出于对自身病情预后的担忧,导致其精神心理状况陷入明显的焦虑状态[3]。另外,持续性不佳的症状感知会对病人个体的精神情感状况产生影响,使其出现焦虑、抑郁情绪,进而诱发机体出现生理和心理应激事件。传统的护理措施在照护住院病人期间,护士的侧重点更多的是为病人提供躯体症状层面的管理,而忽视了其在精神情感方面的舒适度管理,这不仅无法使病人在诊疗期间获得良好的满意度评价,更不利于病情的预后和转归[4]。当前新型的护理模式倡导将病人视为一个整体,不仅从其生理层面予以干预,更是要从其心理和社会角度给以同等护理,从而使其在生理与心理层面获得满意的舒适度体验[5]。有学者提出了情绪管理举措,该项措施是优质护理理念的具体表现形式,要求护士从换位思考的立场上出发,突破了传统护理模式中情感照护的缺陷。另外,在呼吸道管理方面,通过正确的呼吸功能训练,能使病人逐步脱离呼吸机依赖,避免呼吸机相关并发症的发生[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月—2016年2月我院呼吸科收治的进行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病病人88例,其中男53例,女35例；年龄24岁～72岁(52.6岁±4.9岁)。所有来院就诊病人均经胸部CT和肺功能检查,再联合其症状、体征,确诊为慢性阻塞性肺疾病,诊断依据《内科学》教材中关于该病的诊断标准。纳入标准：病人无心脏、肝脏及肾脏等重要躯体功能脏器疾病；无原发性或继发性痴呆；无言语交流障碍；无认知功能异常；无胸部恶性癌肿者；病情尚未发展为肺心病和呼吸功能衰竭；无其他恶性转移性癌灶；通气时间超过14 d；不存在脑血管相关不良事件,意识清醒,且躯体活动水平正常；对本次研究内容知悉并签订同意书。采用随机数字表法分为研究组和对照组各44例。研究组：男27例，女17例；年龄52.3岁±4.5岁；严重程度：Ⅱ度16例，Ⅲ度19例，Ⅳ度9例；小学18例，中学13例，大学13例。对照组：男26例，女18例；年龄52.9岁±5.2岁；严重程度：Ⅱ度14例，Ⅲ度20例，Ⅳ度10例；小学19例，中学11例，大学14例。两组性别、年龄、严重程度及学历层次等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 护理方法 两组病人均开展气管切开辅以呼吸机治疗,具体划分为3个阶段。在机械通气时间的第3天～第15天为机械通气的第1阶段,应将机械通气模式调为压力控制通气模式,其标准参数为：压力控制在12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～20 cmH2O,呼吸频率为(10～12)/min,供氧水平为30%～35%,触发灵敏度为1.5 L/min～3.0 L/min,呼气末正压为5 cmH2O～10 cmH2O。在机械通气时间的第16天～第25天为机械通气的第2阶段,应将机械通气模式调为日间压力支持通气模式,其标准参数为：压力控制在8 cmH2O～15 cmH2O,供氧水平为20%～31%,呼气末正压为5 cmH2O～10 cmH2O,触发灵敏度为1.5 L/min～3.0 L/min。在机械通气第26天为机械通气的第3阶段,机械通气模式与第2阶段相同,其具体的标准通气参数亦与第2阶段相同。

1.2.1 对照组 开展传统的护理照护,即遵照医嘱予以支气管扩张药物、抗生素、炎症介质抑制剂以及抗蛋白酶等药物；予以呼吸机湿化器持续湿化处理,每隔2 h给予1次吸痰处理；保证气囊内的压力处于负压状态；若病人的痰液较为黏稠,应遵医嘱给予异丙托溴铵溶液4 mg和布地奈德4 mg,开展雾化治疗。其治疗频率为每日2次,每次10 min。

1.2.2 研究组 ①情绪管理：护士为病人安置好舒适的平卧位,将床帘拉起,为病人营造一个安静、舒适的休养氛围。将随身听的耳机置于病人的双侧耳孔,播放贝多芬命运交响曲,将音量调至最低档。此时,护士则坐在病人床旁,握住病人的双手,并轻柔地按摩其指端末梢关节,每个关节按照顺时针的方向进行按揉,每个部位的按揉时间控制在1 min。护士以旁白者的角色向病人开展冥想式导入情景,具体的口径为“现在,你感到自己的身体愈发疲软,你觉得自己全人都轻飘飘的,慢慢地,你觉得自己整个身体开始离开床面,向上开始飘升,你看到眼前的日光变得越来越亮,最后这束光线将整个人都紧紧地环绕在一起。此刻,你发觉自己步入到了一个全新的世界,在这里,你感受着春风吹拂着脸庞；细雨滋润着大地；嗅闻着芬芳的花香；聆听着羊群的鸣叫声……你感觉周边的一切都是如此的安静、美好,仿佛这里的一切都是为你准备的,你静静地享受着周遭的一切。此刻,你的内心是舒坦和满足的,你开始调整自己的呼吸,你用鼻子呼吸着清新的空气,用嘴巴吐出气体,在一呼一吸之间,你将这个世界的精华吸入自己的体内,仿佛融为一体”。情绪管理的时间控制在30 min,每日1次。②呼吸肌运动疗法：根据病人的体力状况及病情水平循序渐进地开展呼吸运动管理。病人在气管切开前,由责任护士指导其进行被动式运动,让其进行双上肢抬举和握拳训练,双侧下肢应先进行90°屈曲,将腿部抬高30°,开展双腿轮换式运动,每次运动时间控制在10 min内,每天进行3次,要求其每次间隔2 h进行1次翻身侧翻。病人于气管切开后次日,待其意识恢复正常后,由责任护士告知病人该项训练的基本理论、基本意义和基本目的,待其知情同意后,予以必要的被动式运动,具体的锻炼操作与上述相同。待气管切开后第4天,病人应配合基本的治疗操作,并病情稳定后,将床头抬高30°。鼓励病人开展主动式运动,具体的操作方法与上述相同,并指导病人维持该姿势的时间在20 min,每天运动时间控制在3次。待病人气管切开后第10天,指导病人自觉完成有关躯体功能锻炼，在病情允许的条件下将其床单位的床头抬高以使病人处于半坐位,指导病人进行主动运动疗法,从而使其姿势维持在20 min,每天锻炼3次。指导病人按照自己的身体功能状况进行床旁锻炼,锻炼时间没有做固定要求。待气管切开后第20天,指导病人维持该姿势的时间在20 min,每天训练时间控制在3次,鼓励病人尽可能地在床旁进行功能锻炼。具体的锻炼方式：指导病人在床边椅子上取半坐位,在病人体能状况允许的条件下,开展主动运动锻炼。锻炼时间集中于08:00～20:00。若病人在运动过程中出现病情不稳定或平均动脉压小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或超过120 mmHg时,则应及时停止锻炼或延长锻炼休息时间。

1.3 观察项目 ①记录两组病人呼吸机相关性肺炎的发生率。②两组病人于干预前和干预后第8周末接受焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)测评。③记录两组病人在干预前和干预后第8周末的潮气量(VT)、呼吸频率、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和心率。④记录两组病人机械通气时间和ICU住院时间。

2 结果

2.1 两组病人呼吸机相关性肺炎发生情况(见表1)

表1 两组病人呼吸机相关性肺炎发生情况 例(%)

2.2 两组病人干预前后SAS及SDS评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后SAS及SDS评分比较 分

2.3 两组病人干预前后的肺功能水平比较(见表3)

表3 两组病人干预前后肺功能水平比较

2.4 两组病人机械通气时间和ICU住院时间比较(见表4)

表4 两组病人机械通气时间和ICU住院时间比较 d

3 讨论

对于行机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病病人,由于这类病人需要绝对卧床休息,导致其肌肉活动度减弱,进而诱发呼吸肌发生萎缩[7]。据相关文献指出：绝对卧床病人每隔1周的肌肉张力减弱至15%～30%,这类萎缩不仅呈现在肌肉形态方面,更是会导致其肌肉强度、运动功能和耐受力出现不协调的状况[8]。当上述肌肉出现萎缩时,病人在肺通气阶段将无法借着肋间肌、膈肌和腹肌共同收缩完成有效呼吸,这将引起病人需长期依靠辅助呼吸机的状况[9]。由于缺氧症状的持续性存在以及呼吸机辅助设备的使用,对病人的情感状况将产生极为不舒适的情绪感知,甚至会引起精神张力紧张,导致支气管痉挛程度进一步加重,不利于肺通气的进行,使病情恶化[10]。因此,如何提高病人的呼吸肌功能,改善病人的消极情感状态,有助于促进其病情全方位的预后和转归。情绪管理是心理学角度上较为重要的干预措施,是从病人内在的心理反应作为着手点,为其提供身心舒适化的放松干预,从而促进其病情的预后及康复。另外,在保证病人获得舒适情感的基础上,为其提供呼吸肌运动锻炼,能使病人的呼吸肌功能得到改善,从而脱离呼吸机辅助支持治疗,最终促进病情的预后和转归。本研究引入了情绪管理联合呼吸肌运动锻炼,使病人的情绪趋向于平稳化,肺功能有所改善,利于病情向着正性方向转归。

本研究结果显示：两组病人干预前SAS和SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),这表明两组在情感层面的评分具有可比性,这为后续随访结果的拟定奠定了前提条件。而两组干预前的情绪评分均高于对应量表常模值,表明不佳的躯体症状感受以及呼吸机设备的辅助支持将会诱发其产生明显的焦虑和抑郁情绪。对于这类病人,应予以必要的情感支持和精神鼓励帮助提高其心理安全感,避免消极情感事件的持续性叠加。本研究结果显示：干预后第8周，研究组病人SAS和SDS评分均小于对照组(P<0.05),这表明情绪管理联合呼吸肌运动锻炼有助于缓解病人的焦虑、抑郁情绪。分析导致该结果的原因,与如下几方面因素关联密切：①通过情绪管理,护士利用冥想技巧,借助引人入胜的旁白语录,引导病人步入冥想世界,让其利用自身的专注度,想象整个世界中美好的事物,从而使其能产生新的代入感,沉淀内心焦灼的心态,避免消极情绪的滋生,同时亦能实现情绪的自我管理[11]。当病人情感得到平复后,通过指导病人用力深吸气和深呼气,能促使其将潴留于肺部的二氧化碳排出体外,同时尽可能地吸入外界高浓度氧气,利于肺功能的有效锻炼。在这个过程中,病人的神经元细胞能合成和释放一定量的组胺类物质,这类生物活性成分能使人体保持在一个相对兴奋的愉悦状态[12]。②呼吸肌运动锻炼是提高病人有效呼吸肌的重要训练方法。该项措施能扩充萎缩的肺组织,保证肺通气量有所增加,并能强化呼吸肌的有效做功量,减少肺泡内呼气后残气量,使肺泡的膨胀程度减轻。本研究结果显示：干预后第8周研究组病人潮气量高于对照组(P<0.05),呼吸频率、PaCO2和心率均低于对照组(P<0.05),这也表明研究组病人的肺通气功能有所好转。由于上肢主动及被动式运动,能使呼吸肌产生更加协调的呼吸运动。伴随着病人肩部肌肉力量的改善,能强化其在上臂不动时的辅助吸气效能,从而改善其呼吸类型,进而提高其呼吸效率。而通过呼吸肌运动疗法,能促进机体血液循环,提升人体的氧合水平,促进心脏和肺脏功能的恢复,这对其运动耐受力的提高大有助益[13]。有关文献指出,适度的呼吸肌运动锻炼,能改善机体对缺氧程度的耐受限度,从而使抬腿试验时间得以延长,增强机体耐受力[14]。另外,借助循序渐进的呼吸肌运动疗法,能提高呼吸肌的运动强度和幅度,从而使膈肌的活动幅度得以提升,若膈肌活动幅度每增加1 cm,则其肺部通气量将达到250 mL～350 mL[15]；病人呼吸运动功能的强化,能提高其肺通气量,且能促进机体早日脱机,这能缩短病人机械通气时间和ICU住院时间。因为通过最初的四肢被动化运动,缓慢地过渡至床上与床旁坐立位运动,能有效缓解病人萎缩的肌肉状态,并能保持一定的肌肉张力,从而提高病人的心脏与肺功能,利于病情的早日康复。

4 小结

综上所述,对于行有创机械通气的慢性阻塞性肺疾病病人,引入情绪管理联合呼吸肌运动疗法,有助于缓解其焦虑、抑郁情绪,能降低其呼吸机相关性肺炎发生率,且能改善其肺功能,促进病人康复及转归。

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(本文编辑苏琳)

Influence of emotion management assisted with respiratory muscle exercise therapy on pulmonary function of patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing invasive mechanical ventilation

Wu Yanhui,Zhang Youwei

(People’s Hospital of Jintan District Changzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 213200 China)

国家自然科学基金(面上项目),编号：81472615。

吴艳辉,副主任护师,本科,单位：213200,江苏省常州市金坛区人民医院；张有为单位：221009，徐州市中心医院。

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.027

1009-6493(2017)03-0346-04

2016-01-15;

2016-12-29)

引用信息 吴艳辉,张有为.情绪管理辅以呼吸肌运动疗法对慢性阻塞性肺疾病有创机械通气病人肺功能的影响[J].护理研究，2017，31(3)：346-349.