多学科协作模式早期干预对喉癌手术病人生存质量的影响

2017-02-08李艳秀唐玉平熊莉湘漆荣娟

护理研究 2017年3期

王芳，李艳秀，唐玉平，熊莉湘，庞春，谢琪，漆荣娟

王芳，李艳秀，唐玉平，熊莉湘，庞春，谢琪，漆荣娟

[目的]探讨多学科协作模式早期干预对喉癌手术病人生存质量的影响。[方法]将51例喉癌病人随机分为观察组26例和对照组25例。对照组采用常规护理方法。观察组采用多学科协作团队早期干预的方法,即于术前开始由多学科专业团队有计划地对影响病人生存质量相关因素进行干预。术后6个月时对两组病人采用华盛顿大学生存质量表(UW-QOL)、一般自我效能感量表(GSES)进行测评,并监测术后并发症的发生率。[结果]术后6个月观察组UW-QOL得分及GSES得分高于对照组(P<0.05)。两组病人咽瘘和肺部感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组痰栓导致的呼吸困难发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]多学科协作模式早期干预可以明显提高喉癌手术病人生存质量。

喉癌；喉切除术；多学科协作；护理干预；生存质量

喉切除术后病人的失音、嗅觉减退以及气管造口等一系列并发症引起病人的行为、生理、情感、人际交流以及社会角色的重要变化,从而导致病人生存质量下降[1]。近年来对喉癌的疗效评价从传统的生存率发展到功能恢复和重建的评价,以及从人的整体性和社会性的角度评价疾病对其的影响。因此，生存质量已成为衡量喉癌疗效的重要指标。目前国内在喉癌病人的诊治过程中,护士承担了大部分的健康教育和康复护理工作,涵盖了营养指导、康复训练、造口护理、发音训练、心理护理等方面,而护士的业务水平、理论知识直接影响了干预效果。随着医学的发展和进步,多学科协作诊治模式(multi-disciplinary treatment)已越来越引起国内外业内人士的重视[2]。本研究借鉴国内外先进的医疗模式和经验,将多学科协作诊治模式应用于喉癌手术后的病人,评估其对病人生存质量的影响,旨在探索更科学的喉癌术后护理模式,以提高喉癌手术后病人的生存质量。

1 对象与方法

1.1 对象选择2012年1月—2016年1月在我院住院的喉癌病人60例，均为男性。纳入标准:①经病理检查确诊为喉癌病人；②首次发现并接受手术治疗者；③无合并其他严重的影响其生活质量的慢性疾病(如冠心病、糖尿病等)；④自愿接受问卷调查,并能自己或在医护人员的帮助下理解并完成量表。排除标准:①癌症已经远处转移；②有严重精神障碍不能正确理解问卷内容的病人。本研究取得医院伦理委员会同意。采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。本研究初期入组的60例病人中途因量表评分计算必须指标缺失以及随访过程中失访或死亡等原因退出9例。实际完成调查研究的病人中观察组26例、对照组25例。观察组：年龄43岁～80岁(61.50岁±9.27岁)；专科及以上4例,高中/初中18例,小学3例,文盲1例；肿瘤分期:T1N0M0 1例,T1N2M0 1例,T2N0M0 3例,T2N2M0 1例,T3N0M0 14例,T3N2M0 1例,T3N3M0 1例,T4N0M0 2例,T4N1M0 1例,T4N2M0 1例。对照组：年龄54岁～82岁(65.20岁±8.51岁)；专科及以上3例,高中/初中20例,小学2例；肿瘤分期:T1N0M0 1例,T1N2M0 1例,T2N0M0 2例,T2N2M0 1例,T2N3M0 1例,T3N0M0 16例,T3N1M0 1例,T4N0M0 1例,T4N1M0 1例。51例病人均采用喉癌联合根治术,术后病理分型均为鳞状细胞癌。两组年龄、文化程度、肿瘤分期、手术方式比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法对照组按照护理常规进行住院护理、心理护理、出院指导，出院后回访1次。观察组采取多学科协作模式早期干预方法。

1.2.1 多学科协作团队的组织体系和人员构架多学科协作团队由核心专业团队和亚核心专业团队组成。核心专业团队的成员主要由耳鼻咽喉-头颈外科的医护人员组成。亚核心专业团队成员主要由相关专业的医护人员组成，如营养师、康复理疗师等组成。

1.2.2 多学科协作团队的人员分工成立喉癌手术多学科协作项目管理小组,由1名主任护师和1名主任医师负责技术指导；1名多学科协作协调员负责学科之间、团队成员之间的协调工作，安排多学科协作会诊、数据收集预处理、随访等；耳鼻咽喉-头颈外科护士负责病人的临床护理、健康教育、心理护理、药物指导等；营养师负责病人营养治疗和营养指导；康复理疗师负责颈部康复训练、吞咽功能训练和日常生活功能训练；经过培训的1名核心专业团队成员负责语言康复训练等。

1.2.3 多学科协作模式的流程设计

1.2.3.1 术前支持性干预流程 ①核心专业团队对病人的病情进行评估；②组织多学科协作会诊(多学科协作团队成员及病人或家属参加)；③确定存在问题的干预方案；④多学科协作团队对病人现存的健康问题进行干预并评价效果；⑤多学科协作团队对病人潜在的健康问题进行评估,制订干预方案并实施早期干预，如护士进行术前认知行为干预；康复师进行术前呼吸功能训练；营养师进行术前营养状况干预。

1.2.3.2 术后康复干预流程 ①术后由核心专业团队负责病人病情的观察,将病人的动态信息及时传递给亚核心专业团队。②术后定期组织多学科协作会诊，每周1次(多学科协作团队成员及病人或家属参加),如病情需要及时请相关专业成员进行会诊。③术后多学科协作团队的综合干预:护士负责气管造口的自我护理指导、家庭气道湿化、药物自我管理的指导、常见症状和并发症的自我监测和管理；营养师负责术后饮食的指导；经过培训的1名核心专业团队成员负责语言康复训练等；康复师进行日常生活的适应性训练等。④术后综合随访体系：指定专人负责术后随访工作,随访时间为术后第1个月每周1次,术后第2个月开始2周1次,术后第3个月至术后6个月每个月1次。住院期间采取床旁随访,出院后采取电话随访、门诊随访等方式进行。随访护士负责收集病人出院后的健康资料,及时传递给团队成员,根据评估结果如需要则组织多学科协作会诊,并由多学科协作团队对病人进行干预。

1.3 评价工具研究组成员于术后6个月应用华盛顿大学生存质量表、一般自我效能感量表、术后并发症观察表评价两组病人。

1.3.1 华盛顿大学生存质量表(University of Washington-Quality of life,UW-QOL)[3]该量表是一个自评量表,包括疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽、咀嚼、语言交流、颈肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑12个条目以及3个测量总体健康相关的综合性条目。每个条目分为3个～5个等级,每个条目计0分～100分,病人选择其中一项以描述当前的功能状态。最高水平(正常功能)为100分,最低水平(严重功能障碍)为0分，得分相加为最后得分。得分越高说明病人的生存质量越好。

1.3.2 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale GSES) 评价病人采取积极行动面对疾病挑战的信念，采取Likert 4级计分法,1分为完全不正确,2分为尚算正确,3分为多数正确,4分为完全正确。得分越高说明病人的自我效能感越好。

1.3.3 术后并发症观察表观察记录两组病人术后肺部感染、咽瘘、痰栓导致的呼吸困难等并发症发生情况。

1.4 调查方法采取面对面调查方式,由研究者向病人及其家属解释本次研究的目的、意义,获得知情同意后发放问卷,指导填写的方法及注意事项,当场收回。共发放问卷60份,回收有效问卷51份,有效回收率为85%。

1.5 统计学方法将资料录入计算机,建立数据库,采用SPSS 17.0进行统计学处理,计量资料采用独立样本t检验,计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(见表1～表3)

表1 两组病人UW-QOL评分比较(±s) 分

表2 两组病人GSES评分比较(±s) 分

表3 两组病人术后并发症发生情况比较例(%)

3 讨论

3.1 多学科协作模式早期干预有利于提高病人的生存质量世界卫生组织(WHO)将生存质量定义为:不同文化和价值体系的个体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况的体验[4]。生存质量是一种根植于文化、社会、环境下的主观评价,内涵具有更大的复杂性和广泛性。喉癌手术病人的生存质量与生理、心理、社会功能等多种因素有关,生理功能方面的影响因素为呼吸功能、吞咽功能、发音功能等；心理及社会功能方面的影响因素为年龄、文化程度、治疗造成的功能障碍及容貌损害,因此，喉癌又称为高度精神创伤性癌症[5]。本研究观察组根据以上影响因素采取评估-干预-再评估的方法,针对不同个体在不同阶段出现的问题,由不同学科的专业人员通过联合会诊的模式为病人拟定最安全、经济、利益最大化的干预方案,符合同质治疗的医学理念。Hammerlid等[6]对喉癌术后生存质量的前瞻性研究发现,术后短期内病人生存质量明显下降,随着时间的延长生存质量逐步提高,并在术后1年得到明显改善。国内外学者的研究也得出了术后时间是喉癌手术的保护性因素的结论[7-8]。因此，如何在较短的时间内有效提高病人的生存质量是现阶段研究的重点。本研究结果显示：观察组术后6个月UW-QOL评分较对照组有明显改善(P<0.05),说明早期干预可明显改善病人的临床治疗结局,提升病人的生存质量,这与宫玉翠等[9]的研究相一致。自我效能是人们成功实施和完成某个行为目标的信念,提高教育对象的自我效能,有助于其行为的改变[10]。研究表明喉癌病人生存质量与病人的自我效能感呈正相关[11]。本研究结果显示：干预后观察组病人GSES得分高于对照组(P<0.05)。对照组病人自我效能处于较低水平,这与手术所致的人工气道、发音、吞咽、自我形象紊乱等一系列问题相关,而病人未能建立良好的应对策略,从而导致自我效能低下。观察组根据影响自我效能理论的4种信息源,即直接性经验、替代性经验、言语说服及社会心理支持进行设计和实施干预,在评估的基础上开展对病人的心理干预、行为干预和健康教育,不断强化病人战胜疾病的信念,发掘其自身的潜能,使病人能够积极面对疾病,采取有效的自我应对行为。喉切除术的并发症主要包括咽瘘、伤口感染、肺部感染、窒息、喉狭窄等,并发症的发生意味着病人的治疗周期延长,治疗费用增加,并遭受精神上和身体上的痛苦而降低生存质量。本研究结果显示：两组病人术后咽瘘、肺部感染发生率比较差异无统计学意义,但痰栓导致的呼吸困难发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。喉切除后失去了上呼吸道对肺部的保护作用,术后人工气道的建立,未经湿化的干燥气体进入呼吸道,使分泌物增多、黏稠且不易排出,可导致呼吸困难或窒息。多学科团队在营养干预上重视水平衡,规范开展气道湿化治疗、肺部体疗,病人及家属同期气道管理教育,保障了术后人工气道的通畅,并逐步提高了其自我气道管理的能力。本研究中观察组病人未发生咽瘘这一术后主要且较棘手的并发症,说明规范的手术操作、良好的营养支持、术后伤口充分的引流和护理等多学科联合干预可以有效降低并发症的发生。

3.2 早期行为干预的积极意义早期行为干预概念的提出基于两个方面考虑：一方面是喉切除病人术后存在语言交流障碍,在病人没有进行语言康复训练前,医患之间的沟通和交流有一定的困难；另一方面是根据艾宾洛斯记忆法[12],通过术前健康教育、术后护士的示范讲解、病人出院前期的实践演练,不断重复、强化病人自我管理的相关内容,可提高学习效果。本研究观察组采用“工作坊”的形式,术前即向病人示范喉套管的取放、消毒、修饰的全过程并指导病人或家庭照顾者完成操作,使术后病人或家庭照顾者能较快地适应角色的变化,并掌握相关技能。对照组病人的干预选择在手术后进行,由于手术创伤带来的生理和心理上的不适、喉切除引起的语言交流障碍、短暂的术后教育时间等因素影响了干预的效果。说明术前是开展喉癌自理技能干预的最佳时机。

3.3 多学科协作模式优化了资源配置喉癌手术病人采取多学科协作诊治护理模式使资源合理配置和利用,体现了围术期、随访康复及家庭辅导等“一站式”的特色式医疗,超出单纯多学科综合治疗的概念而成为完整的诊治路径,体现了护理个性化和整体化,特别在术后康复治疗中,专业化的康复治疗师的介入,弥补了之前由护士全面负责语言、头颈功能训练等方面的不足；营养师对病人术前营养状况的早期评估和干预,使病人机体达到了较为理想的状态,有利于术后伤口的一期愈合,也减少了咽瘘的发生；多学科专业人员联合对病人开展健康教育工作,提高了病人的合作性和依从性,达到了较好的临床效果。

3.4 多学科协作模式体现了“以病人为中心”的整体护理观念喉癌病人病情复杂,多学科协作模式早期干预能较好地为病人提供生理、心理、社会文化等全方位服务。语言交流问题是影响病人生存质量的主要因素之一,丧失声音与交流,病人将会对生活失去信心,进而导致自我封闭。本研究中专业康复师的早期介入取得了积极作用，病人于术后7 d堵管进行语言训练，活动环杓关节,培养新喉条件反射的形成,并进行积极的吞咽功能锻炼,尽早建立良好的吞咽反射,结果病人的术后语言交流能力明显提高,病人也未发生误吸而导致吸入性肺炎等并发症。在整体护理的心理干预方面,多学科团队为病人提供了全面的医疗保险信息支持；鼓励家庭陪伴和关爱表达；通过成功案例树立榜样,激励病人的正能量；术前客观、全面的围术期教育,使病人获得了较客观的预期值,从而采取积极的应对方式,避免术后回避、消极的应对方式等,提高了病人新的生存状况的适应性。此外,课题组采取电话、网络等方式,由专人负责随访,解答病人问题并开出护理健康处方,指导病人饮食、功能锻炼、服药、生活习惯、并发症防治等,使喉癌术后病人的延续护理得到进一步的落实。本研究采取多学科联合干预模式在选择最佳教育时间、提高家庭照顾者护理能力、专业语言及肢体康复训练、术后综合回访等方面具有一定优势,符合Orem自理理论及整体护理观念。

3.5 多学科协作模式建立了清晰、条理的喉癌围术期多学科联合护理路径本研究逐步建立了以多学科协作早期干预为模式的标准化护理路径,使护理工作流程清晰,内容具体、完整,引导护士遵循路径表流程内容开展工作,规范了护理行为,减少了工作的盲目性。也为喉癌术后病人寻求最佳途径达到护理效果提供了借鉴和经验。本研究借鉴国内外先进的医疗模式和经验,将慢性病自我管理的理念和多学科协作模式有机结合,应用于喉癌手术病人。多学科协作模式早期干预是较为理想的喉癌手术病人护理模式，但大样本、长期临床效果还需进一步研究与证实,以降低偏倚,使结果更具可靠性与推广性。另外,由于部分病人居住偏远,不利于随访管理,今后将进一步建立基于信息网络化服务的多学科协作干预体系。

[1] Bamaszloewocz Z,Szewczyk MT,Crezniakowska K.Quality of life in stoma patients[J].Wspolezesna Onkologia,2007,11:17-25.

[2] Bernstein M,Kovar H,Paulussen M,etal.Ewing’s Sarcoma family of tumors:current management[J].Oncologist,2006,11(5):503.

[3] Hassan SJ,Weymuller EA.Assessment of quality of life in head and neck cancer patients[J].Head Neck,1993,15(6):485-496.

[4] World Health Organization.ICF-International classification of functioning,disability and health[R].Geneva:WHO,2001:1.

[5] Weymuller EA,Yueh B,Deleyiannis FW,etal.quality of life in head and neck cancer[J].Laryngoscope,2000,110(Supple 94):4-7.

[6] Hammerlid E,Mercke C,Sullivan M,etal.A prospective quality of life study of patients with laryngeal carcinoma by tumor stage and different radiation therapy schedules[J].Laryngoscope,1998,108(5):747-759.

[7] 胡昌辰.喉癌病人喉切除术后生存质量的调查研究[D].太原：山西医科大学,2006：1.

[8] Bjordal K,Ahlner-Elmqvist M,Hammerlid EA,etal.Prospective study of quality of life in head and neck cancer patients.Part Ⅱ:longitudinal data[J].Laryngoscope，2001,111(8):1440-1452.

[9] 宫玉翠,李平东,陈洁雅，等.多专业协助模式在肺移植患者中的运用及效果[J].中华护理杂志,2014,49(7):800-803.

[10] Bandura A.Social foundations of thought and action:a socialcognitive theory[D].New Jersey:Prentice-Haii,1986:37.

[11] 李云.自我效能和自我护理联合干预对喉癌术后患者生活质量的影响[D].蚌埠：蚌埠医学院,2013：1.

[12] 姜乾金.医学心理学[M].杭州:浙江大学出版社,1988:46-47.

(本文编辑苏琳)

Influence of early intervention of multidisciplinary cooperation model on quality of life of patients with laryngeal carcinoma undergoing surgery

Wang Fang,Li Yanxiu,Tang Yuping,etal

(Nanxishan Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 541002 China)

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，编号:Z2012236。

王芳,副主任护师，研究生在读,单位:541002,广西壮族自治区南溪山医院；李艳秀、唐玉平、熊莉湘、庞春、谢琪、漆荣娟单位:541002,广西壮族自治区南溪山医院。

R473.73

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.024