四问“三明医改”

费菲

2016年7月12日，燠热夏日中难得的一个清凉雨天。在国家卫生计生委例行发布会上，福建省医改班子介绍了福建和三明市综合医改试点工作进展情况，并对众多争议性提问给予了正式回应，给持续“战高温”的医改攻坚来了一场及时雨。“福建省是2015年国家确定的4个省级综合医改试点之一，在一些关键环节和重点领域实现了突破，创造了经验，比如说大家都知道的三明经验等。”国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人熊煌总结说。

问题一：三明经验是否成功、可复制？

国家卫生计生委体改司副司长姚建红——

“十三五”是深化医改在新起点上取得新突破，实现2020年建立中国特色基本医疗卫生制度目标的关键时期。

在基层综合改革和县级公立医院综合改革全面实施，城市公立医院改革不断拓展和深化的基础上，开展省级综合医改试点，能够更大程度地发挥良好的示范效应，对全面实现整个医改目标具有重要意义。

自2015年起，国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点，2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏7省区市作为试点省份，綜合医改试点省份达到11个。福建作为第一批试点省，在综合医改试点中做出了很多新的探索。

一是省委省政府高度重视，省委书记担任医改领导小组组长，建立“三医联动”领导体制，将涉及医改主要工作的卫生计生、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管，加强对医改工作统筹协调。二是强化改革的系统性和联动性，要求市县医疗价格调整、医保支付和财政补偿政策“三合一”。三是明确改革四项任务：以“强基层”为重点，合理配置医疗资源；以“公益性”为主要目标，全面推进公立医院改革；以“保基本”为原则，统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革；以“多元化”为导向，加快推进社会资本办医。

四是实行五条差别化政策：实行差别化的财政投入政策，向县级公立医院倾斜；实行差别化的医保支付政策，引导合理就医流向；实行差别化价格政策，遵循越往基层医疗服务价格调整幅度越小、财政投入越大、医院分担越少原则；实行差别化人事政策。第五实行差别化绩效考评。五是福建扎实有序地推进公立医院改革，稳步提升全民基本医保保障水平，建立科学合理的分级诊疗制度，持续深化基层综合改革，社会办医取得新的突破。

其中三明市作为国家城市公立医院综合改革试点，在强化组织领导、创新体制机制等方面做了许多有益探索，也取得了许多宝贵经验，党中央、国务院明确要求进一步推广三明改革经验。下一步我们将进一步关注和全力支持福建省医改工作，通过派驻驻省联络员和联系专家，密切跟踪试点进展情况，及时总结新经验，指导和协助福建开展工作。

福建省卫生计生委主任朱淑芳——

福建作为全国首批医改综合试点省份，近年来以“三医联动”为抓手，以公立医院改革为切入点，通过“三医”联动，福建省医药卫生体制改革稳步推进。2015年，公立医院运行呈“三升、两降、两持平”态势。“三升”：医院技术劳务性收入、医务人员人均工资性收入和群众满意度提升。2015年全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%，较2014年增加5.06个百分点；在职职工人均工资性收入较2014年增加12.44个百分点；全省二级以上医院总体满意度为81.99%，较2014年提升2.79%。

“两降”：药占比明显下降、医疗费用增幅下降。2015年全省公立医院药占比为38.02%，较2014年下降3.88%；医疗费用增长率10.85%，较2014年降低4%。“两持平”：检查、化验和耗材占比基本持平。2015年全省公立医院检查化验收入占比24.35%，较2014年降低0.13%；耗材占比11.97%，降低0.58%。初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员、福建医改顾问应亚珍——

从我几年来跟踪福建医改以及三明医改的体会来说，福建医改走到现在，可以用这样几句话来概括。一是高位推动，改革动作非常迅速。二是动真格，体制机制的改革颇有深度。三是求实效，各项改革政策措施取得显着绩效。福建全省的公立医院改革以三明为典型，闯出了一条颇具典型意义的、有推广价值的同时也是令人信服的改革经验，改革的整体性、系统性、协调性是得到各方高度认可的。

福建全省医改的主要成效很多，我简单点出几点，从改革工作组织推动来讲，福建省的高位推动，创新的这一整套组织管理体制是最为引人注目的，也是确保我们公立医院改革乃至综合改革能够按预期目标完成任务的重要保障。这一点，全国各省正在逐步借鉴推广，主要领导负总责，分管领导具体负责这样一个组织推动模式。

体现在“三医联动”上，这些改革成效是非常显着的，包括医药流通领域，不光是药品，还有卫生材料，这些流通领域价格虚高的问题，在福建省已经被盯牢，动用了实质性的手段，挤压流通领域的水分，由此改革的成绩就体现在全省医药费用的增速出现明显下降。医药费用增速明显下降的背后，其实也是体现了我们医务人员服务行为的更加规范，整个公立医院的补偿机制得到健全。从医保来说，福建省医保体制改革也是颇为引人注目和值得期待的。迄今为止，以三明为典型，在医保体制改革上取得了非常实质性的效果，把医保管理部门的一些职责与从“三医联动”的要求出发做了很好的融合。同时，医院从院长到职工的绩效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

通过前段时间我国公立医院综合改革效果的评价，我们对公立医院改革总体形势做了一个判断，处在“快速覆盖、持续深化、攻坚克难”这样一个阶段。福建同样面临这样的形势，各地市之间改革进展、效果还是有差异的，所以下一步改革难点以及主要障碍可能都会进一步浮出水面，改革面临新的挑战。作为福建医改顾问，我期望福建医改能够持之以恒，齐心协力，不断深化，为全国公立医院改革再创新的经验，也为保护全国老百姓的健康做出贡献。

福建省卫生计生委医管局局长明强——

首先，三明改革紧抓医改过程中最艰难、最重要的体制机制问题。在改革过程中，既改医院，又改政府，关键是改政府。整个改革过程，需要有强有力的领导班子和强有力的领导机构，三明在这一点上做得非常出色，党委、政府是对整个医改承担着主要责任，敢于探索，敢于担当，敢于创新。同时，还建立了一个非常精干的工作团队。这是三明医改有今天这样成绩的关键所在。

第二，坚持问题导向。整个改革应该围绕什么？整个改革始终把处理好各方利益摆在首位，提出了医疗、医药、医保的联动改革；联动改革不是单方面的、不是单兵突进，而是围绕百姓可接受、财政可承担、医保资金可运行、医院发展可持续、医务人员受鼓舞的目标，来解决好政府、百姓、医保、医院和医务人员等各方利益，如果没有这个思路，仅仅是哪一方去解决，都有可能陷入困境。

第三，因地制宜。每个地区都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜这一点，针对三明实际，设计改革路径、改革方法，从医保人手，集中从药品招标人手，腾出空间，为之后的系列改革创造条件。

对于能不能复制的问题，应该说，任何一个经验都不可能照搬照抄，应该是通过它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以福建省的改革方案，是吸收了三明、厦门等本省各地经验，以及全国各地的经验形成。2016年，我省是在上一年实行药品、耗材零差率，推进医疗服务价格、医保支付方式和财政补偿机制等改革的基础上，进一步推行了以院长目标年薪制为切人点的管理体制、人事薪酬、绩效考核、目标管理和内部运行机制等改革。

问题二：三明药价改革，价降质不降？

福建省三明市卫生计生委副主任于修芹——

药品价格和药品疗效之间存在多少的正比关系，目前还无法确定。从目前市场来看，药品虚高价格，价格严重背离价值，从这一点来说贵药不一定是好药。三明从2013年10月份开始采取了药品联合限价采购方式，我们总共采购了1859个品规，其中进口药品就有262个品规。而且我们还赋予医院可以根据临床急救用药需求和专科用药需求，实行备案采购，或先采购使用，再进行报备。

福建省卫生计生委医政处处长杨闽红——

三明药品质价格低是否代表质量差？实际上不一定。我省食品药品监督管理部门，对全省的中标药品都实行非常严格的质量监督，而且采取的是飞行检查的方式。根据他们检查的结果，目前这些药品的质量都是合格的，可信赖的。

问题三：三明医改，医务人员流动未加大？

福建省卫生计生委医管局局长明强——

医改既要考虑到群众利益，也要考虑到医务人员这支队伍的利益，因为他们是医改的主力军。如果在医改过程中，没有医务人员参与，这种医改肯定是不成功的。福建省通过四个手段调动医务人员的积极性，第一，宣传。我们告诉医务人员，医改涉及的是每位公民的切身利益，医务人员应当责无旁贷成为医改的主动参与者。第二，注重提升全省醫疗卫生服务技术水平，通过高水平医院建设、重点专科建设、县级医院能力提升工程和提升基层医疗服务能力，放宽基层医务人员职称评定的条件，为医务人员搭建一个很好的职业发展平台。第三，通过人事薪酬制度的改革，完善医院内部绩效考核分配制度，向临床一线医务人员、重点岗位倾斜，同时实行工资总额管理，提高医务人员的待遇。2015年三明市实行医生年薪制。参照国际惯例，对全市22家县级以上公立医院的临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位实行不同等级年薪，住院医生、主治医生、副主任医师、主任医师封顶年薪分到为10万元、15万元、20万元、25万元。2015年，主任医师年薪一般达到20万元以上。第四，强调配足配齐医务人员。省里已出台政策，三级医院每张床位必须按照1.7-1.8，二级医院按照1.4、1.6，各级编制部门要按照政策配足配齐医务人员和工作人员，减轻医务人员长期处于超负荷工作的压力。同时，省里已建立了五位一体的处理医疗纠纷体系，使医务人员有个更宽松的执业环境。从这两年的实践看，福建省医务人员参与改革的积极性还是比较高的。

福建省三明市卫生计生委副主任于修芹——

关于大家关心的人员流失问题，三明是地处福建省中西部，属于山区，区位上没有什么优势。三明市的经济发展水平在福建省9个设区市当中位置靠后，福州是福建省省会城市，厦门是特区城市，人才的流动对我们三明市来讲是个常态，改革之前有，改革当中有，将来还会有，人才流动不是医改带来的产物。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员、福建医改顾问应亚珍——

我们要调动医务人员的积极性，稳定医务人员的人才队伍，这一系列的思路、政策、做法，不仅仅是三明，全国各地都一样，医务人员适度的流动，跟这种现象并不矛盾。

问题四：三明医改，地方财政能否支撑？

福建省三明市卫生计生委副主任于修芹——

这几年财政对于医疗的投入，除了中央和省里的项目补助以外，地方的本级财政承担比例也就是在2%-3%之间，加上省一级跟中央的专项补助，大概在5.1%左右，三明是这个情况。医改是民生工程，政府应该承担投入责任。按照我们现在的要求，政府对公立医疗机构的硬件建设承担全额投人责任，如基础设施建设、大型设备购置等。就三明这个山区城市的医疗投入来讲，财政也能承担得起。