急性下壁心肌梗死罪犯血管体表心电图定位研究进展
2017-02-06曹正雨综述夏思良审校
曹正雨 综述 夏思良 审校
急性下壁心肌梗死罪犯血管体表心电图定位研究进展
曹正雨 综述 夏思良 审校
急性下壁心肌梗死可由右冠状动脉(RCA)和左回旋支(LCX)闭塞引起，体表心电图上可引起全部或部分下壁梗死相关导联ST段抬高，同时伴有或不伴有邻近导联、胸前导联、后壁导联、右室导联等ST段的改变。临床上可从上述导联的ST段变化以及不同导联ST段变化的组合、流程来定位急性下壁心肌梗死的罪犯血管，有较高的敏感性与特异性。本文就利用体表心电图对急性下壁心肌梗死罪犯血管进行定位研究进展作一综述。
下壁心肌梗死；心电描记术；罪犯血管
急性下壁心肌梗死占急性心肌梗死的40%～50%，罪犯血管80%由右冠状动脉(RCA)病变引起，其余20%由左回旋支(LCX)病变引起[1]，少数由包绕心尖部的前降支(LAD)病变引起[2]。RCA、LCX这两支血管闭塞引起急性下壁心肌梗死，体表心电图上均可引起全部或部分下壁梗死相关导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高，同时伴有或不伴有邻近导联(Ⅰ、aVL、aVR)、胸前导联(V1～V6)、后壁导联(V7～V9)、右室导联(V3R～V5R)等的ST段改变。临床上可以从下壁导联ST段抬高的幅度和其他导联的ST段变化来判别罪犯血管，这对早期指导再灌注治疗、判断预后有重要的临床意义。近年来研究表明，上述导联的ST段变化以及不同导联ST段变化的组合用来定位急性下壁心肌梗死的罪犯血管，有较高的敏感性与特异性，本文就体表心电图对急性下壁心肌梗死罪犯血管定位研究进展作一综述。
1 右冠状动脉与左回旋支的解剖
1.1 右冠状动脉的正常解剖
RCA起始于升主动脉右前方的右冠窦(约占94%)、纵向三等份的中1/3部分(约90%)，在肺动脉始部与右心耳之间，沿冠状沟向右下行走，通过心右缘，发出锐缘支动脉，至心脏膈面后室间沟与房室沟的交叉点，约90%最后发出后降支(PDA)和左室后支(PLV)。其中65.2%的RCA开口距窦底的距离为12～16 mm，RCA开口直径多为0.41～0.45 mm。RCA的主要分支如下：右圆锥支、右房支(窦房结动脉支)、右室前支、右缘支、PDA、PLV(房室结动脉)。左室后支的发育情况是判断左右冠状动脉优势的主要依据。根据室间隔和左室膈面部分由哪支冠脉供血，分三种冠状动脉优势分型：右冠状动脉优势型、左回旋支优势型、均衡型。RCA一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁、后壁的全部、左室后壁部分和室间隔的后1/3。RCA一般分为三段：近段是起始于RCA开口到第一个较大右室支动脉发出处或RCA的第一个弯曲部；中段是始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐缘支动脉发出处，恰好位于RCA的第二个弯曲部；远段是起于锐缘支动脉到后室间沟。绝大多数文献研究报道RCA是按此分段的，也有少数报道按锐缘支分近段与远段[3]。部分文献认为RCA开口到第一个较大右室支动脉发出处为近段，第一个较大右室支动脉远处为RCA远段[4]。
1.2 左回旋支的正常解剖
LCX几乎呈直角起自左主干，沿左房室沟先向左走行，在左室钝角缘时开始发出钝缘支分支。然后从前绕向后，终止于心脏的膈面。主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支(窦房结支)。LCX的长度和管径最后决定于RCA的优势程度，约15%的左优势型及均衡型的心脏中LCX相当粗大，并发出一些分支供应左室侧壁和膈面。LCX分段：近段是从LCX开口到第一钝缘支发出处，如有高位缘支应排除在外；远段是指从第一钝缘支发出处起到LCX 终末。
2 梗死相关导联定位罪犯血管
Ⅲ导联ST段抬高幅度与Ⅱ导联的比值大于1(ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1)用于判别罪犯血管为RCA，尤其定位RCA的近中段闭塞，有较高的敏感性与特异性。较多临床研究已证实这一观点。Zimetbaum等[5]报道ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1预测RCA近中段闭塞阳性预测值为97%，阴性预测值为77%，如果同时V1导联ST段抬高0.5 mm，预测RCA近段闭塞的预测值为100%。ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1除用来定位罪犯血管，也可用来预测右室梗死，甚至有报道称ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ比V4R导联ST段抬高预测右室梗死的敏感性更高(97%vs.65%)[3]。
RCA近段闭塞，损伤ST段综合向量在额面指向右下方，与Ⅲ导联电极方向夹角较与Ⅱ导联电极夹角小，心电图表现为ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，镜面导联ST↓aVL>ST↓Ⅰ；在横面损伤ST段综合向量指向右后方，镜面导联STV1～V6部分或全面压低，且下壁导联ST段抬高与前壁导联ST段压低程度相近。反之，如果心电图不符合上述表现，表现为ST↑Ⅲ≤ST↑Ⅱ，ST↓aVL≤ST↓Ⅰ，罪犯血管及病变可能为RCA非近段或LCX引起。但近年来，也有研究[6-8]对ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1这一指标用来定位罪犯血管RCA的价值表示质疑。造成上述分歧意见的原因主要有：从症状发作到心电图记录的时间不同、ST段抬高幅度测量点不同(如J点、J点60 ms)[9]以及RCA分段不同等有关。
3 邻近导联定位罪犯血管
3.1 ST↓aVL、ST↓Ⅰ幅度与比值
在急性下壁心肌梗死中，前面已提到RCA近段闭塞ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，镜面导联ST↓aVL>ST↓Ⅰ，ST↓aVL>ST↓Ⅰ是RCA闭塞的早期敏感心电图指标，aVL导联ST段不压低或抬高则提示LCX闭塞。左室后侧壁及后基段由LCX供血，后基段也可由RCA供血，后侧壁相对特异由LCX供血。aVL导联面向左室的高侧壁，是下壁导联唯一真正的镜像导联。临床上，STaVL压低比下壁导联ST段抬高，早期发现急性下壁心肌梗死更敏感，因此aVL导联的ST段压低是诊断下壁心梗的早期心电图指标[10]。Fiol等[4]研究50例RCA闭塞导致的心梗，结果表明ST↓aVL+ ST↓Ⅰ≥5.5 mm比ST↓aVL≥1 mm预测RCA近端闭塞特异性高(91%vs.72%)，其阳性预测值和阴性预测值分别为70%和60%。Fiol等[11]分析63例急性下壁心肌梗死，50例RCA闭塞，13例LCX闭塞，ST↓Ⅰ≥0.5 mm，预测RCA闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92%、77%、94%和71%。ST↑Ⅰ或等电位线≥0.5 mm预测LCX闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为31%、100%、100%和85%。Turhan等[12]将67例急性下壁心肌梗死患者分为两组：1组aVL导联ST段压低>1 mm(31例)，28例有右室受累(RVI)；2组ST↓aVL≤1 mm(36例)，4例有RVI，ST↓aVL>1 mm预测右室受累的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率分别为87%、91%、90%、88%和89%。用ST↓aVL>1 mm这一简单指标可以确定右室受累。
总之，aVL导联的ST段压低越明显，且>ST↓Ⅰ，越支持RCA为罪犯血管。甚至可以用ST↓aVL>1 mm这一简单指标确认右室受累。
3.2 aVL导联QRS波的S/R比值
Assali等[13]分析83例急性下壁心肌梗死患者的心电图，66例梗死相关动脉(IRA)为RCA，17例为LCX，按心电图的aVL导联QRS波型，分为两种类型：类型一是aVL导联上QRS波的S/R比值≤1/3且ST段压低<1 mV；类型二是aVL导联上QRS波的S/R比值>1/3且ST段压低>1 mV。结果表明，在88%的LCX中存在类型一，而RCA只有24%(P<0.001)；只有12%的LCX中存在类型二，而在RCA中有76%(P<0.001)。类型一预测LCX下壁的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为88%、76%、48%和96.2%。类型二判断IRA为RCA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为76%、88%、96%和89%。但也有研究认为aVLS/R>0.33不能鉴别优势RCA与LCX[7]。
综上所述，aVL导联上QRS波的S/R比值<1/3且ST压低<1 mV，判断梗死相关动脉为LCX的敏感性、特异性较高，而aVL导联上QRS波的S/R比值>1/3且ST段压低>1 mm是判断梗死相关动脉为RCA的较敏感指标。
3.3 ST↑Ⅰ和/或ST↑aVL
Wong等[14]分析95例急性下壁心肌梗死患者心电图，Ⅰ或aVL导联ST段抬高，预测LCX闭塞急性下壁心肌梗死的敏感性和特异性为6%和100%。因此，Ⅰ、aVL导联分别或同时ST段抬高预测急性下壁心肌梗死罪犯血管为LCX有较高的特异性。如果同时合并V5、V6导联ST段抬高，即Ⅰ、aVL、V5、V64个导联ST段抬高预测LCX闭塞的特异性进一步提高，可达100%。
3.4 aVR导联
aVR导联在定位急性下壁心肌梗死罪犯血管上的作用较少受到临床关注。其实该导联的重要性不容忽视。Kukla等[15]报道aVR导联ST段变化约存在于42.2%的急性下壁心肌梗死患者中，并与住院期间预后相关。Nair等[16]研究认为ST↑aVR≥0.5 mm预测RCA闭塞的特异性及阳性预测值均为100%， ST↑aVR<0.5 mm或压低、不抬高预测LCX的敏感性和阴性预测值均为100%。
3.5 右室导联(V3R～V5R)
临床研究已证实急性下壁心梗患者右室受累(RVI)是预后较差的独立预测因子。心电图中V4R导联抬高1 mm是RVI最可靠的指标，也是定位RCA近端闭塞的可靠指标[17]。但Kosuge等[18]研究认为在RCA近端闭塞的RVI患者中V4RST段不抬高是由于后壁导联V7～V9ST段抬高削减右室导联的ST段抬高，也就是说后壁累及削减V4R导联预测右室梗死的价值[19]，因此分析心电图时应高度重视。
4 胸前导联定位罪犯血管
4.1 ST↓V1～V3
152例急性下壁心梗患者，按照冠状动脉造影结果分为RCA近端组(右冠开口至第一右室支)64例、RCA远端组(第一右室支以远)69例和LCX组19例。ST↓V3<1.5 mm预测RCA近端闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为78%、76%、70%和83%；1.5 mm
4.2 ST↑V1
Fiol等[4]研究50例RCA导致的心梗，V1导联抬高或等电位线在70%的RCA近端闭塞可见，而远端闭塞的只有13%(P<0.001)。预测RCA近端闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为70%、87%、87%和71%。V1导联抬高或等电位线，联合ST↓aVL+ ST↓Ⅰ≥5.5 mm预测RCA近端闭塞的特异性和阳性预测值达到100%，但敏感性下降到7%。
4.3 V4～V6导联ST段变化
V5、V6导联面向左室心尖部的后侧壁，此部分心肌可由LCX的大钝缘支，LAD的对角支，RCA的左室后支供血，因此仅凭有无V5、V6导联ST段抬高难以界定罪犯血管，但可提示巨大的冠脉(Mega-artery)闭塞伴较大面积心肌梗死。Assali等[13]将141例患者分为两组：一组为V5、V6导联ST段抬高组(34例)，另一组为不抬高组(107例)，两组中出现巨大冠脉的比例为94%和2%(P=0.001)，V5、V6导联ST段抬高预测巨大冠脉的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为94%、98%、94%和98%。V5或V6导联ST段抬高>0.1 mV，预测LCX闭塞的急性下壁心梗敏感性、特异性分别为56%和92%。也就是说LCX闭塞的下壁心梗导致V5或V6导联的ST段抬高多见，差异无统计学意义[14]。Kosuge等[20]纳入357例患者按心电图V5、V6导联ST段抬高>2 mm情况分为存在(76例)、不存在(282例)两组，前组又分为ST↑Ⅲ>ST↑V6(53例)和ST↑Ⅲ≤ST↑V6(23例)，ST↑Ⅲ>ST↑V6、ST↑Ⅲ≤ST↑V6预测 RCA、LCX闭塞的准确率均高达96%，(P<0.001)。因此，V5、V6导联ST段抬高对定位急性下壁心肌梗死罪犯血管没有价值，但LCX闭塞的急性下壁心肌梗死相对多见。
5 不同导联组合定位罪犯血管
5.1 ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ与aVL导联组合
Bayram等[21]报道了73例下壁心梗，标准A(aVL导联S/R>0.33，且ST↓>1 mm) 阳性预测罪犯血管为RCA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92%、94%、97%和65%。标准B(ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1)阳性预测罪犯血管为RCA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86%、94%、95%和56%。标准A与B均阳性预测罪犯血管为RCA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83%、100%、100%和41%。标准A与B均阴性预测罪犯血管为LCX的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87%、100%、100%和97%。ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ与aVL导联组合明显提高了对罪犯血管预测的特异性与阳性预测值，均达到100%[22]。ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1，联合aVL导联S/R>0.33，且ST↓>1 mm，预测下壁心梗RCA闭塞的特异性和阳性预测值均达到100%[22]。
5.2 ST↓V3/ST↑Ⅲ
Kosuge等[6]报道152例下壁心梗，采用ST↓V3/ST↑Ⅲ来预测闭塞血管，ST↓V3/ST↑Ⅲ<0.5预测RCA近端(右冠开口至第一右室支)闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、91%、88%和93%。0.5
5.3 ∑ST↓V1～V3/ST↑Ⅱ、Ⅲ、aVF
Fiol等[11]研究表明，∑ST↓V1～V3/ST↑Ⅱ、Ⅲ、aVF<1预测罪犯血管为RCA的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为94%、61%、90%和73%。这些导联的组合与单个导联的意义相似。
5.4 JIM积分
Jim等[23]分析78例急性下壁心梗心电图，分为RCA闭塞组(60例)和LCX闭塞组(14例)，JIM积分≤0.5预测RCA近端闭塞的敏感性和特异性分别为58%、85%，0.5
6 急性下壁心梗罪犯血管判别流程
6.1 Fiol三步流程
Fiol等[11]提出定位急性下壁心肌梗死的三步流程如下：第一步检查STⅠ偏移情况：STⅠ↓>0.5 mm预测RCA闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92%、77%、94%和71%，STⅠ↓≤0.5 mm预测LCX闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为31%、100%、100%和84%。STⅠ在等电位线，第二步检查ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ，ST↑Ⅱ≥ST↑Ⅲ预测LCX闭塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为66%、100%、100%和66%。如果ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，进行第3步检查：∑ST↓V1～V3/ST↑Ⅱ、Ⅲ、aVF，比值≤1或>1预测RCA或LCX的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均为100%。具体流程见图1。
图1 Fiol流程图
6.2 Tierala流程
首先，比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高幅度，若ST↑Ⅱ≥ST↑Ⅲ，可定位罪犯血管为LCX病变所致；否则可进一步观察V1导联ST段是否抬高，或V1导联ST段在等电位线且V2导联ST段压低，如果是则可定位罪犯血管为RCA病变所致，否则可进一步观察是否ST↓aVR≥ST↓aVL，如果ST↓aVR≥ST↓aVL，可定位罪犯血管为LCX病变所致，否则为RCA病变所致。但也有学者认为上述流程不能确认急性下壁心肌梗死罪犯血管[24-25]。具体流程见图2。
7 小结
目前一致公认的定位急性下壁心肌梗死罪犯血管的心电图指标有：① ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1用于判别罪犯血管为RCA；② ST↓aVL>ST↓Ⅰ且ST↓aVL≥1 mm，预测RCA闭塞；③ V4R导联抬高0.5 mm预测RCA近端闭塞；④ ST↓V3/ST↑Ⅲ>1.2预测LCX闭塞；⑤ V1导联ST段抬高预测RCA近端闭塞。RCA与LCX闭塞导致的急性下壁心肌梗死心电图鉴别见表1。
图2 Tierala流程图
心电图指标RCA闭塞LCX闭塞ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ多>1多<1STⅠ和STaVL下移抬高或无下移ST↓V1～V3近端闭塞压低不明显，甚可抬高镜像压低ST↓V3/ST↑Ⅲ近端<0．5，0．5<远端<1．2>1．2
续表
但由于下述原因：① 冠脉血管分支、分布个体差异较大；② 侧支循环、多支病变均影响分析结果[26]；③ 不同研究ST段抬高测量点和基线不同；④ 不同研究RCA近远段划分不同；⑤ 不同研究症状到心电图记录时间不同，因此，不同临床研究会有部分结论不同。每项心电图指标都有例外，必须综合分析，同时结合临床，客观对待分析结果。
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(本文编辑：李政萍)
Research progress on locating the culprit vessel of acute inferior myocardial infarction by surface electrocardiogram
CaoZheng-yu,XiaSi-liang
(Department of Cardiology, Nanjing Jiangbei People’s Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing Jiangsu 210048, China)
Acute inferior myocardial infarction could result from the occlusion of right coronary artery(RCA) and left circumflex artery(LCX). It may lead to ST segment elevation in all or parts of the inferior-wall-infarct-related leads in surface electrocardiogram(ECG), accompanied with ST segment changes of adjacent leads, precordial leads, posterior wall leads, right ventricular leads or not. Clinically, it is highly sensitive and specific to locate the culprit vessel of acute inferior myocardial infarction through the changes of ST segment in the above leads, and its different combination and procedure. This paper reviews on the research advance of the culprit vessel location of acute inferior myocardial infarction via surface ECG.
inferior myocardial infarction; electrocardiography; culprit vessel
210048 江苏 南京，东南大学附属南京江北人民医院心内科
R540.41
A
2095-9354(2017)01-0057-06
10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.013
2016-11-29)
