远程实时心电监测在社区医联体中的应用价值

黄镫 郭军 夏纪田 张爱东

远程实时心电监测在社区医联体中的应用价值

黄镫 郭军 夏纪田 张爱东

目的 探讨远程实时心电监测在社区医联体中的应用价值。方法选取2015年5月25日至2016年6月22日在暨南大学附属第一医院医联体下行远程实时心电监测的患者共2 858例，统计各类心律失常的检出率、恶性心律失常的预警率、不良事件的发生率、符合心脏电生理手术指征的检出率、不同年龄段及时间段心律失常的检出情况。结果入选患者中共发现窦性心动过缓88例，房性心动过速1 050例，房性早搏2 014例，心房扑动28例，心房颤动195例，室性心动过速131例，室性早搏1 530例，预激综合征7例，左束支阻滞25例，右束支阻滞120例，交界性心律46例，窦性停搏7例。在恶性心律失常预警方面，室速出现1 980例次(69.28%)，长RR间期(RR间期>2 s)1 258例次(44.02%)，RonT 304例次(10.64%)，ST段抬高1 133例次(39.64%)，ST段压低1 141例次(39.92%)，疑似心肌梗死32例次(1.12%)。不良事件的发生情况如下：伪差出现9例(0.31%)，导联脱落43例(1.50%)。在符合心脏电生理手术指征的检出方面，符合射频消融术指征者41例(1.43%)，其中频发室性早搏27例、心房颤动10例、预激综合征4例；符合心脏起搏器植入术指征者16例(0.56%)。60岁以上患者的室速、窦性停搏等心律失常及疑似心肌梗死的发生率明显升高，符合起搏器植入术的患者人数随年龄增大直线上升，且不同年龄组间比较差异有统计学意义(P=0.022)。结论远程实时心电监测中心律失常的检出率较高，可作为心血管疾病筛查和诊断的重要方法在社区医疗中进行推广应用。

远程心电监测；心律失常；社区医疗

社区医联体是三级医院与基层医疗机构之间的深度合作，不但能提高信息化共享资源的水平，让老百姓真正享受到快速便捷的优质医疗服务，同时有利于推动分级诊疗的就医格局，使一些常见病、慢性病都在基层就医，切实方便了广大群众。心律失常是临床常见病，然而，其往往呈阵发性，发作持续时间较短，常规心电图难以捕捉，对非住院患者突发的心律失常临床上缺乏有效的应对措施。动态心电图尽管提高了心律失常的检出率，但它只能在24 h后才能通过数据分析得出诊断，存在一定的滞后性。远程实时心电监测对心律失常有较高的检出率，可将院外和院内患者的异常心电信息准确、及时地发送给医生或患者，为患者的后续治疗提供较大帮助[1-3]。本文通过分析远程实时心电监测对心律失常的检出率，旨在探讨其在社区医联体中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年5月25日至2016年6月22日在暨南大学附属第一医院医联体下社区医院和本院行远程实时心电监测的患者共2 858例，其中男1 421例、女1 437例。

1.2 诊断方法

采用动态心电监护仪将远程12导联心电图的检查结果通过无线网络传输到监控中心。由监控中心专业医生及时诊断报告并反馈信息给患者或管床医生。

1.3 统计方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据资料进行统计分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类心律失常的检出率

在2 858例接受远程实时心电监测的患者中，窦性心动过缓88例次(3.08%)，房性心动过速1 050例次(36.70%)，房性早搏2 014例次(70.50%)，心房扑动28例次(0.98%)，心房颤动195例次(6.82%)，室性心动过速131例次(4.58%)，室性早搏1 530例次(53.53%)，预激综合征7例次(0.24%)，左束支阻滞25例次(0.87%)，右束支阻滞120例次(4.20%)，交界性心律46例次(1.61%)，窦性停搏7例次(0.24%)。在房早和室早中，频发房早376例次(13.16%)、频发室早321例次(11.23%)。

2.2 恶性心律失常的预警率

远程实时心电监测系统不仅会对患者的心电信息进行实时监控，而且能自动抓取异常的心电信息并发出预警。各种恶性心律失常的预警情况如下：预警室速出现1 980例次(69.28%)，确诊室速131例次(4.58%)，长RR间期(RR间期>2 s)1 258例次(44.02%)，RonT 304例次(10.64%)。ST段抬高1 133例次(39.64%)，ST段压低1 141例次(39.92%)，疑似心肌梗死32例次(1.12%)。由于受到伪差、干扰、患者不配合、信号传输等因素的影响，预警室速的例次要多于确诊室速，在临床实际中要注意鉴别并尽可能消除上述多种因素的干扰。

2.3 不良事件的检出率

不良事件是指在远程实时心电监测过程中出现的伪差、干扰、患者不配合、信号传输等。在2 858例患者中，伪差出现9例(0.31%)，导联脱落43例(1.50%)。

2.4 符合心脏电生理手术指征者的检出率

在2 858例患者中可能符合射频消融术指征者有41例(1.43%)，其中频发单源室性早搏27例、心房颤动10例、预激综合征4例；符合心脏起搏器植入术指征者有16例(0.56%)。

2.5 不同年龄段心律失常及符合心脏电生理手术指征的检出情况

通过直线相关分析发现，不同年龄段患者符合心脏起搏器植入术指征的例数比较，差异有统计学意义(P=0.022)，且二者之间呈正的直线相关关系(r=0.978)。60岁以上者的室速、窦性停搏等心律失常及疑似心肌梗死的发生率明显升高，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.6 不同时间段与心律失常的发生情况

刘伟兰[4]研究表明：心肌梗死后出现的心律失常在白天发生得较多。为明确心律失常在不同时间段的发生情况，在2 858例患者中随机抽取20例，观察他们分别在白天(06∶00—18∶00)和夜晚(18∶00—06∶00)发生各类心律失常的例次并分析其与时间段的关系，组间比较发现差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。因此，不能说明白天心律失常的发生率显著高于夜间。

3 讨论

我国心血管疾病(包括心脏病和脑血管疾病)患者人数为2.9亿，每年死于心血管疾病的人数约350万，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首[5]。这一数字意味着平均每天约9 590人、每小时约400人、每10秒就有1人死于心血管疾病！心血管疾病尤其是恶性心律失常发作时或心脏骤停前，患者都有明显的不适感。对患者实施远程心电监测能明显缩短院前急救时间[6]，对心血管疾病的防治有重要的意义。加之我国医疗资源分布不匀，导致一些偏远落后地区的心血管疾病患者和基层医疗机构就诊者往往难以得到及时有效的救治。而远程心电监测系统的应用在很大程度上缓解了这一状况，使患者无须出门便能获得三甲医院的医疗服务[7]。

表1 不同年龄段心律失常及符合心脏电生理手术指征的检出情况

表2 不同时间段心律失常发生例次的关系 n

远程实时心电监测的心律失常检出率和预警率较高，尤其是恶性心律失常的检出率更高。本研究结果显示预警室速、长RR间期、ST段抬高、ST段压低的预警率较高，对恶性心律失常及心肌梗死的辅助诊断具有一定的临床价值[8]。然而，怎样才能减少恶性心律失常和心肌梗死的发生呢？首先，对具有心血管疾病高危因素的人群应定期进行心电监测，建立好社区人群的健康档案，避免恶性心律失常或心肌梗死患者的漏诊。在确诊恶性心律失常、心肌梗死患者的同时，也可将那些未明确诊断恶性心律失常者作为高危人群进行随访。其次，对出现了相应症状或体征的患者，以及心电监测显示发生心律失常的患者，可将其立即转入上级医院治疗，以避免出现心血管事件。本研究表明，不良事件(伪差、干扰、患者不配合、信号传输等)的发生对远程实时心电监测结果的判读产生了一定的干扰，应采取相应措施来减少其发生。比如，在患者带机过程中规定患者的活动状态(不得从事剧烈运动、游泳、洗浴及使用体育器械等)，要求患者检查期间着棉质内衣，避免触动电极部位，不去信号不好的场所等，从而减少人为因素的干扰。再次，建议在社区医疗服务中对60岁以上的老年人加强定期检查，避免不良心血管事件的发生。从表1中可以看出多数恶性心律失常好发于60岁以上的人群，而符合行心脏起搏器植入术指征的人群与年龄之间呈正的直线相关关系(r=0.978，P=0.022)。

心血管疾病防治的重点在社区预防、筛查和基本治疗。大力推广远程心电监测在社区中的应用，可以及时收集并提供患者的心电信息，减少住院时间，降低心肌梗死、恶性心律失常患者的死亡率，提高患者的生活质量[9]。

[1] Engel H, Huang JJ, Tsao CK, et al. Remote real-time monitoring of free flaps via smartphone photography and 3G wireless Internet: a prospective study evidencing diagnostic accuracy[J]. Microsurgery, 2011, 31(8)：589-595.

[2] 顾敏, 顾翔, 何胜虎, 等. 比较远程心电监测与心电图、动态心电图在心律失常及心肌缺血中的诊断价值[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(2)：565-569.

[3] 黄维忠, 孔秋燕, 李艳. “扁鹊飞救”系统在边远山区胸痛患者院前急救中的效果观察[J]. 临床医学工程, 2015, 22(10)：1285-1286.

[4] 刘伟兰. 急性心肌梗死后心律失常的发生时间及护理[J]. 临床医药文献杂志，2015，2(14)：2707.

[5] 王文, 朱曼璐, 王拥军, 等. 《中国心血管病报告2012》概要[J]. 中国循环杂志, 2013, 28(6)：408-412.

[6] Conti CR. Is D2B the only metric to determine outcome with STEMI?[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2014, 7(3)：339.

[7] 牛丹丹, 秦红瑞, 吕本艳. 远程心脏监测系统在区域医疗协同服务中的问题分析与对策研究[J]. 中国社会医学杂志, 2013, 30(2)：139 -140.

[8] Papai G, Racz I, Czuriga D, et al. Transtelephonic electrocardiography in the management of patients with acute coronary syndrome[J]. J Electrocardiol, 2014, 47(3)：294-299.

[9] 王红宇, 李俊伟, 邸捷, 等. 城乡远程心电监测效果分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2014, 12(4)：390-391.

(本文编辑：顾艳)

Application value of remote real-time ECG monitoring in community medical association

HuangDeng,GuoJun,XiaJi-tian,ZhangAi-dong

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou Guangdong 510000, China)

Objective To discuss the application value of remote real-time ECG monitoring in community medical association. Methods A total of 2 858 patients undergoing remote real-time ECG monitoring were selected from the community medical association of First Affiliated Hospital of Jinan University from May 25, 2015 to June 22, 2016. We statistically counted the detection rate of various types of arrhythmias, early warning rate of malignant arrhythmia, incidence of adverse events, detection rate of patients in accordance with cardiac electrophysiologic surgical indications, and the age and time distribution of detected arrhythmias. Results Among the enrolled patients, we identified sinus bradycardia in 88 cases, atrial tachycardia in 1 050, atrial premature beats in 2 014, atrial flutter in 28, atrial fibrillation in 195, ventricular tachycardia in 131, premature ventricular contraction in 1 530, pre-excitation syndrome in 7, left and right bundle branch block separately in 25 and 120 cases, borderline rhythm in 46, and sinus arrest in 7. As far as the early warning of malignant arrhythmia was concerned, ventricular tachycardia occurred in 1 980 cases(69.28%), long RR interval(RR interval>2 s) in 1 258(44.02%), RonT in 304(10.64%), ST-segment elevation and depression separately in 1 133(39.64%) and 1 141 cases(39.92%), and suspected myocardial infarction in 32(1.12%). Among adverse events, artifacts appeared in 9 cases(0.31%) and lead fell in 43(1.50%). Among the patients in accordance with cardiac electrophysiologic surgical indications, 41(1.43%) were fit for radiofrequency ablation including 27 with frequent ventricular premature beats, 10 with atrial fibrillation and 4 with pre-excitation syndrome while 16(0.56%) were in accordance with indications of cardiac pacemaker implantation. The incidences of arrhythmias such as ventricular tachycardia and sinus arrest, and suspected myocardial infarction significantly increased in patients over 60 years old. The quantity of patients in accordance with surgical indications of pacemaker implantation took on a trend of rectilinear rise with age, and its difference was statistically significant among patients at different ages(P=0.022). Conclusion The detection rate of arrhythmia is relatively high in remote real-time ECG monitoring which could be promoted in diagnosing and screening cardiovascular diseases in the community healthcare as an important method.

remote ECG monitoring; arrhythmia; community medical care

国家自然科学基金资助项目(81673635)

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0016-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.004

2016-11-25)