病毒及非典型病原体致社区获得性肺炎住院患者的临床分析

李月越 王萍 陈杭薇 赵雅辉



病毒及非典型病原体致社区获得性肺炎住院患者的临床分析

李月越1王萍1陈杭薇2赵雅辉1

目的 使用快速检测方法对呼吸科住院社区获得性肺炎(CAP)患者进行病毒及非典型病原体感染检测，了解其感染状况。方法 对2013年2月至2015年2月北京解放军306医院呼吸科收治的301例CAP住院患者应用胶体金免疫层析法(GICA)检测流感病毒A、B(FluA、B)，呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)及嗜肺军团菌(LP)抗原，并使用快速培养法检测有无肺炎支原体(MP)感染，对住院CAP患者呼吸道病毒抗原和不典型病原体检出率进行分析统计。结果 呼吸道病毒及非典型病原体检测总阳性检出率为55.5%，老年患者(≥65岁)Flu A/B检出率均显著高于65岁以下患者(P<0.05)； MP培养的阳性率与LP抗原阳性的检出率，65岁以上组均显著低于65岁以下组(P<0.05)。春、冬季FluA抗原的阳性检出率均高于夏、秋季(P<0.05)；冬季支原体培养阳性检出率明显高于夏、秋季(P<0.05)。没有基础病的患者的FluA抗原的检出率明显低于合并基础病患者(P<0.05)。结论 呼吸道病毒和不典型病原体是住院CAP患者的重要病原，季节、年龄及是否合并基础疾病是感染风险重要影响因素。

社区获得性肺炎；住院病人；快速检测；呼吸道病毒感染；非典型病原体感染

社区获得性肺炎(CAP)是最常见的社区感染之一，是危害人类健康的重要疾病之一，尤其是老年人CAP病死率很高，应引起我们的重视。随着广泛应用抗生素，CAP的病原谱较前已有较大不同，非典型病原体及病毒所占比例呈逐渐上升趋势，肺炎支原体所致CAP已超过肺炎链球菌，位居第一位[1-2]。胶体金免疫层析法(GICA)是一种简便、敏感性及特异性均较好的检测方法，在临床应用越来越广泛[3]。2013年2月至2015年2月我们应用胶体金免疫层析法试剂盒对呼吸科住院CAP患者鼻咽部分泌物中的流感病毒A、B(FluA/B)抗原、呼吸道合胞病毒(RSV)抗原及腺病毒(ADV)抗原进行检测,患者尿液进行军嗜肺军团菌(LP)抗原检测，并使用肺炎支原体(MP)快速鉴定培养基法对支原体进行检测，并对不同年龄组、性别、不同季节及是否合并基础病及的患者的阳性检出率进行分析，并寻求规律和特点。现报告如下。

资料与方法

一、检测对象

病例来源于解放军306医院呼吸内科于2013年2月-2015年2月收治的CAP住院患者301例(男179，女122)作为研究对象，年龄16-98(62.6±18.9)岁。CAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会2006年制定的CAP诊断和治疗指南。入选标准：① 符合CAP诊断标准；② 年龄>14岁。排除标准为：① 妊娠期妇女；② 活动性肺结核者；③ 支气管扩张者；④ 阻塞性肺炎及吸入性肺炎者；⑤ 人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者；⑥ 发病前14天有住院病史者。对以上符合CAP诊断标准及入院标准而非排除标准患者分别采用鼻、咽拭子法采集鼻咽部分泌物作为检测标本。

二、检测试剂

1 FluA/ FluB抗原胶体金免疫层析法检测试剂盒(国食药监械(准)字2011第3401500)由广州万孚生物技术股份有限公司提供 ；有效期内并按说明书使用。

2 RSV/ADV抗原胶体金免疫层析法检测试剂盒(国食药监械(进)字2012字第3401523)由西班牙Certest Biotec S.L.提供；有效期内使用。

3 MP通用的营养和增菌组合培养基(冀邢食药监械(准)字第2009第140002号)，购于河北徽拉生物科技有限公司，有效期内按照说明书使用。

4 军团菌(LP)抗原检定卡(胶体金法)(津食药监械(准)字2010第2400040号)，购于天津瑞爱金生物科技有限公司，有效期内按照说明书使用。

三、检测方法

1 标本采集及处理：①鼻咽拭子法：嘱患者漱口后，用压舌板压住其舌根部，将咽拭子伸入咽部，刮涂两侧扁桃体隐窝处分泌物；为增加样本量，同时用鼻拭子取鼻腔分泌物，操作前嘱患者先擤鼻涕，再将鼻拭子插入鼻腔，向内部旋转推进，至鼻甲骨部位，操作要轻柔，在鼻腔内壁上轻刮后取出鼻拭子。将两根拭子同时盛有裂解液的塑料管中充分搅拌、挤压，此处理后的样本为待检样品；再用同样方法取鼻咽部分泌物，同样将2根拭子置于MP快速培养瓶中，充分搅拌和挤压后取出。②尿液标本：嘱患者用检验科尿杯留中段尿，用滴管取1.5mL左右即可进行检测。

2 结果的判定：① FluA/ FluB抗原：将试剂盒置于水平桌面，用滴管吸取上述处理好的待测样品3-4滴加入试剂盒加样孔中，15分钟左右即可出结果。检测区及质控区各出现一条红色线为阳性，仅在质控区出现一条红色线为阴性。② RSV/ ADV抗原：将试剂盒置于水平桌面，用滴管吸取上述处理好的待测样品3-4滴加入试剂盒加样孔中，10分钟后观察结果。同时在质控区显示绿色质控线，结果区显示一条红色线为RSV阳性；而结果区同时显示一条蓝色线为ADV阳性；如仅在质控区出现一条绿色色带为阴性结果。③ LP抗原：将试剂盒置于水平面上，取中段尿1.5mL作为检测样品加入检测卡加样孔处，10分钟后观察结果：检测区及质控区各出现一条红色线为阳性，仅在质控区出现一条红色线为阴性。④ MP快速培养：将上述方法所得鼻咽拭子放入培养瓶中充分搅拌、挤压后取出，将培养瓶置于37℃恒温培养箱中，24-48小时内观察结果，若培养基由红色变为清亮的黄色则为阳性，而颜色不变为阴性。

四、统计学处理

应用SPSS18.0 for windows 建立数据库，进行χ2检验。

结 果

301例患者分别用上述方法取鼻咽部分泌物作为检测标本，均使用GICA法分别检测FluA/B、RSV、ADV及LP抗原, 并使用快速培养法检测有无MP感染。总阳性检出率为55.5%，其中检出Flu A抗原阳性47例次(阳性率15.6%)，Flu B抗原阳性21例次(阳性率7.0%)，ADV抗原阳性11例次(阳性率3.7%)，RSV抗原阳性20例次(阳性率6.6%)，LP抗原阳性18例次(阳性率6.0%)，MP快速培养阳性的病例为50例次(阳性率16.6%)。

一、不同性别患者流感呼吸道病毒阳性抗原及非典型病原体阳性检出率分析

301例患者中男、女性FluA/B、RSV、ADV、LP抗原阳性检出率及MP快速培养阳性率均采用χ2检验, P 均>0.05，说明男女性别之间各呼吸道病毒及非典型病原体检出率差异无显著性意义(见表1)。

二、不同年龄段患者呼吸道病毒阳性抗原及非典型病原体阳性检出率分析301例患者中年龄65岁以上老年患者与65以下患者FluA/B、RSV、ADV、LP抗原阳性检出率及MP快速培养阳性率均采用χ2检验，其中FluA及FluB,65岁以上组阳性抗原的检出率均明显高于65岁以下组，采用χ2检验，P均 <0.05，说明两个年龄组之间流感病毒阳性抗原检出率结果差异有显著性意义；而MP培养的阳性率与LP抗原阳性的检出率，65岁以上组阳性检出率均低于65岁以下组，采用χ2检验，P均 <0.05，说明两个年龄组之间两种非典型病原体阳性检出率结果差异有显著性意义；而RSV与ADV两个年龄组阳性检出率，亦采用χ2检验，P均 >0.05，说明此两种呼吸道病毒，两个年龄组之间检出率结果差异无显著性意义(见表1)。

三、不同季节患者呼吸道病毒阳性抗原及非典型病原体阳性检出率分析

根据患者入院时间的不同分为春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)、冬季(12月-次年2月)。其中春、冬季FluA抗原的阳性检出率均高于夏、秋季，春、冬季分别与夏、秋季度Flu A抗原阳性检出率采用χ2检验,两两比较，P均<0.05，表明结果差异有显著性意义；冬季分别与夏、秋季支原体培养阳性检出率进行两两比较，P均<0.05；表明结果差异有显著性意义；其余呼吸道病毒及非典型病原体的阳性检出率各季节间的差异均无统计学意义(见表2)。

四、有无合并基础疾病患者呼吸道病毒阳性抗原及非典型病原体阳性检出率分析

没有基础病的患者与合并一种、二种及三种以上基础病患者FluA阳性抗原检出率采用χ2检验，P均<0.05，表明各组数据之间结果差异有显著性意义; 其余呼吸道病毒及非典型病原体的阳性检出率与是否合并基础病的差异均无统计学意义(见表3)。

表1 不同性别、年龄组患者呼吸道病毒抗原及非典型病原体阳性检出率比较

表2 不同季节呼吸道病毒抗原及非典型病原体阳性检出率比较

与春季比较：aχ2=5.365，P=0.021;cχ2=5.208，P=0.022;cχ2=5.326，P=0.021；dχ2=4.349，P=0.037。与冬季比较：bχ2=6.055，P=0.014;dχ2=5.925，P=0.015;eχ2=4.452,P=0.035；fχ2=5.583，P=0.018

表3 有无合并基础疾病患者呼吸道病毒抗原及非典型病原体阳性检出率比较

注：与无基础病比较：aχ2=14.429，P=0.000；bχ2=4.539，P=0.033；cχ2=5.175，P=0.023

五、流感病毒检测阳性患者临床资料分析

301例CAP患者中有167例次病毒及非典型病原体检测阳性患者，以上患者多有不同程度发热、流涕、咳嗽、咯痰、咽痛、头痛、肌肉酸痛及全身无力等呼吸道症状，支原体阳性患者干咳症状较为明显。检测阳性患者中有10例无发热症状，其中有9例为65岁以上老年人。

C反应蛋白多为轻度升高或正常，少数患者升高明显。血常规白细胞总数及中性分类多为正常或降低，但腺病毒感染的11例患者中有6例白细胞及中性分类、CRP等炎症指标增高。

被检测阳性患者中住院期间共有26例痰中培养出致病菌(15.6%)，其中肺炎链球菌8例，肺炎克雷伯菌5例，流感嗜血杆菌3例，金黄色葡萄球菌3例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，嗜麦芽假单胞菌1例，鲍曼不动杆菌1例。合并细菌感染患者中有20例血常规白细胞总数明显增高，且病情往往较重，恢复慢，其中大于65岁老年人有16人，其中有10例合并多种基础病的患者，预后差，治疗时间长，效果不佳，其中3例死亡。

讨 论

我们采用胶体金免疫层析法检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒及军团菌的检测，并使用快速培养基法检测支原体，探索了CAP患者非典型病原体及病毒的感染情况。

以前肺炎链球菌一直为致CAP的首位病原菌，但近年来文献报道其感染率逐步减少，而呼吸道非典型病原体及病毒感染则呈上升趋势，不同研究报告的病毒占CAP病因比例不同，一般在15%-35%之间，尤其MP在我国已取代肺炎链球菌成为致CAP最为常见的病原体[4]，且在全球范围内MP亦是导致CAP的最常见的病原体之一[5]。GICA法具有操作简便、检测速度快、敏感性及特异性均好，特别是无需任何特殊设备，适合临床医生筛查是否存在FluA/B、RSV、ADV,军团菌感染。MP快速培养法检测支原体是利用MP代谢产物使培养液中指示剂颜色是否发生改变来间断判断是否有MP生长，亦同样是简便、准确的好方法[6-7]。

首先从本研究可以看出不同性别中各种呼吸道病毒及非典型病原体的检出率之间的差异无统计学意义。FluA、 FluB的检出率在65岁以上的老年组患者均明显高于65岁以下组患者，有统计学意义(P均<0.05)，国内外文献均有报道流感等呼吸道病毒是老年人CAP等呼吸道感染的重要病原体[8-9]，这可能与老年人免疫力下降，呼吸道黏膜变薄和腺体萎缩致呼吸道防御屏障功能降低有关[10]。而MP培养的阳性率与LP抗原阳性的检出率，65岁以上组阳性检出率均低于65岁以下组，结果差异有统计学意义，国内文献亦有类似结果报导[11-13]。

我们研究显示住院的CAP患者无论是呼吸道病毒还是MP、LP等非典型病原体均为春冬季节检出阳性率高于其它两季，但只有FluA春、冬季分别与夏、秋季度Flu A抗原阳性检出率及冬季分别与夏、秋季支原体培养阳性检出率的差异有统计学意义； FluA是最常见的致病病毒，占15.6%，明显高于其他呼吸道病毒导致CAP，符合国内外其它文献报道，在北半球，流感高发季节往往是冬春季节，而MP的高发季节则为冬季，本研究提示在住院CAP患者中亦遵循以上规律[14-15]。

有研究指出有慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，因有基础病患者的防御功能往往较差，故合并有基础病患者死亡率和并发症的发生率均较高[16]。本研究亦发现老年有慢性基础疾病患者容易并发细菌感染，此类患者往往预后差，病程长且重，死亡率高。从本研究还得出，住院CAP患者中合并基础病者FluA检出阳性率明显高于未合并有基础病的患者，之间差异有统计学意义。FluB、RSV、ADV、MP及LP等呼吸道病毒及非典型病原体阳性率与是否合并基础病之间的差别无统计学意义。

本研究发现，在检测出呼吸道病毒或非典型病原体阳性的患者中培养出致病菌亦不少见(15.6%)，考虑为呼吸道病毒可使气道吸道粘膜细胞脱落、坏死，继而使其屏障作用遭到破坏，故容易继发细菌感染。合并细菌感染患者病情往往较单独细菌或病毒感染CAP患者病情重，预后差。

病毒性肺炎和细菌性肺炎，若没有针对于病毒抗原、抗体检测及细菌培养等实验室检查结果，仅仅根据临床特征及常规辅助检查往往很难准确区分出来，故对针对病原体的快速检测非常重要，对避免滥用抗生素，及时给予特异性治疗起到关键作用。如尽早明确是病毒感染所致肺炎，可以及时给予患者恰当的抗病毒治疗，如使用奥司他韦治疗流感病毒所致肺炎，利巴韦林治疗RSV及ADV病毒所致肺炎；及时使用大环内酯类及喹诺酮类抗生素治疗支原体及军团菌等非典型病原体。

综上所述，了解本地区CAP的病原体分析及分布，有利于减少经验治疗的盲目性，本研究提示呼吸科病房住院的CAP患者中全年均有流感等呼吸道病毒和支原体及军团菌等不典型病原体感染所致，其中FluA春、冬季多见，且老年患者及有基础疾病患者感染风险较大，而MP及LP所致CAP多发生在青壮年，其中MP感染多发于冬季。应注意对住院CAP患者在进行痰培养的同时，一定不能忽视病毒及非典型病原体的快速检测，它能辅助医生及时给予病人有针对性的特效治疗，从而对患者的最终预后将起到至关重要的作用。

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Clinical study on respiratory viruses and atypical pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia

LIYue-yue,WANGPing,CHENHang-wei,ZHAOYa-hui

DepartmentofRespiratoryDiseases,the306thHospitalofPLA,Beijing100101,China

Objective To detect respiratory viruses and atypical pathogens by rapid methods, and to investigate the current status of viruses and atypical pathogens associated infection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Methods 301 community acquired pneumonia patients were treated in department of respiratory diseases of the 306th hospital of PLA from February 2013 to February 2015, and their influenza virus A and B (FluA, B), respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus (ADV) and eosinophilic lung legionella antigen (LP) were detected by colloidal gold immune chromatography (GICA), and rapid culture method was used to detect presence of mycoplasma pneumoniae (MP) infection. The detection rate of patients were analyzed to identify the common rules and characteristics. Results The total positive detection rate of those respiratory viruses and atypical pathogens was 55.5%. Elderly patients (≥ 65 years old) had higher Flu A/B detection rate comparing with patients younger than 65 years old (P<0.05), but elderly patients (≥ 65 years old) had lower detection rate of MP and LP comparing with patients below 65 years old (P<0.05). The positive detection rate of FluA in winter and spring was significantly higher than that in summer and autumn (P<0.05). The positive detection rate of MP in winter was significantly higher than that in summer and autumn (P<0.05).The detection rate of FluA antigen in patients without underlying diseases was lower than that in patients with underlying diseases (P<0.05). Conclusion The respiratory viruses and atypical pathogens are the important pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. The important factors of the risk of infection are season, age, and a merger of underlying diseases.

community-acquired pneumonia; hospitalized patients; rapid detection; respiratory viruses; atypical pathogens

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.023

1. 100101 北京,北京解放军306医院呼吸内科 2. 100700 北京，北京陆军总医院呼吸内科

陈杭薇，E-mail： chw.99099@263.net

2016-06-30]