1993年至2012年江苏省启东市社区人群肺癌发病和死亡趋势分析*

王灵 郁冬梅 王硕 陈松 秦海松 张红健 陈建国 曹广文

肿瘤现已成为危害全球健康的恶性疾病，其中肺癌是全世界高发的恶性肿瘤之一［1］。随着我国人口年龄结构逐步老龄化以及受吸烟、雾霾、特殊职业接触等影响，肺癌的发病率也表现为逐渐增长的趋势，其发病率和死亡率均为我国恶性肿瘤的首位，现已被我国卫生部列为癌症防治重点之一［2-3］。由于晚期肺癌难以治愈，针对肺癌的早期检测并明确当地人群的肺癌发病趋势便显得尤为重要［4］。目前，关于江苏省启东市肺癌的流行病学研究主要基于横断面分析法和自回归综合移动平均模型。由于相关方法未考虑人口结构的影响，不能准确反映当地肺癌的时间变化趋势，因此在描述疾病发展趋势方面具有较大的局限性［5-7］。

近年来，年龄-时期-队列（age-period-cohort model，APC）模型已经被广泛应用于分析慢性非传染性疾病的发病趋势和死亡趋势。APC模型通过将发病率和死亡率的变化分解为年龄、出生队列和时期三个因素，进而评价年龄因素、暴露因素对发病率和死亡率的影响，弥补了其他模型不易区分暴露因素和年龄因素对肿瘤发病或死亡影响的弊端，因此被广泛应用于肿瘤发病或死亡趋势的研究中［8-9］。本研究在传统横断面分析法的基础上，结合APC模型对江苏省启东市1993年至2012年所收集的肺癌发病资料进行分析，从而更好的了解江苏省当地人群肺癌的发病特点，并为临床的肺癌防治提供有力的数据支持。

1 材料与方法

1.1 资料来源

1993年至2012年的肺癌发病资料均来自于江苏省启东市肿瘤登记系统，人口数据来自于江苏省启东市公安局。通过结构调查表获取肺癌患者信息（包括姓名、性别、年龄、诊断日期、死亡日期等），将患者确诊为肺癌的日期作为观察起点，对1993年至2012年的肺癌新发病例进行建库。建库过程中，采用双机输入的方法来保证数据的准确性。以启东市户籍人群为基础，相邻两年年初和年末人口数平均值确定各年平均人口数。采用Segi世界标准人口对发病率和死亡率进行标化。

1.2 方法

1.2.1 Joinpoint回归分析 本研究利用Joinpoint Re⁃gression Program 4.3.1.0软件计算平均年均变化百分比（average annual percent change，AAPC），并通过Z检验对趋势变化进行统计检验。男女发病或死亡线性趋势之间的比较采用平行性检验。

1.2.2 年龄-时期-队列模型（APC模型） 因年龄＜20岁人群肺癌发病和死亡人数少，本研究选取年龄≥20岁人群，对其年龄每5岁分为一组，年龄≥85岁人群单独列为一组，共分为14个年龄组；发病或死亡时期以5年为一组，即1993年至1997年、1998年至2002年、2003年至2007年、2008年至2012年，共分为4个时期；出生队列计算由发病或死亡时期减年龄计算而来。年龄-时期-队列模型的形式为log［r（a，p）］=f（a）+g（p）+h（c），其中f（a）表示年龄，g（p）表示时期，h（c）表示出生队列效应。利用赤池信息量准则（Akaike information criterion，AIC）综合评价模型拟合优良性，AIC值越小，说明模型拟合优良性越高。APC模型构建和分析利用R语言Epi包实现。

2 结果

2.1 江苏省启东市肺癌流行现状

该研究覆盖江苏省启东市1993年至2012年的肺癌患者数据，累积检测时间为2 048 8382人/年，肺癌累积发生共11 895例，其中男性8 629例，女性3 266例，肺癌的粗发病率为58.06/105，标化发病率为35.69/105。因肺癌而死亡的患者共11 379例，其中男性8 303例，女性3 076例，肺癌的粗死亡率为58.06/105，标化死亡率为32.05/105。江苏省启东市肺癌发病率和死亡率均随着当地人群年龄的增加而呈上升趋势，在年龄75～79岁时达到高峰，之后随着年龄的增加而逐步降低。年龄≥60岁肺癌发病人数占总发病人数的73.34%，年龄≥60岁肺癌患者死亡人数占总死亡人数的74.19%（图1）。

图1 1993年至2012年江苏省启东市不同年龄组人群肺癌发病率和死亡率Figure 1 Incidence and mortality of lung cancer among different age groups in Qidong City,1993-2012

2.2 肺癌发病趋势及死亡趋势分析

利用Joinpoint回归分析发现，江苏省启东市肺癌发病率在1993年至2012年间整体呈现出明显的上升趋势，其粗发病率的平均年均变化百分比（AAPC粗发病率）为6.1%，标化发病率的平均年均变化百分比（AAPC标化发病率）为5.5%。而江苏省启东市肺癌患者死亡率在1993年至2012年间也整体呈现增长趋势，其AAPC粗死亡率和AAPC标化死亡率分别为6.5%和5.5%（表1）。

在江苏省启东市整体肺癌发病趋势中，男性的粗发病率增长幅度（AAPC男性粗发病率vs.AAPC女性粗发病率=6.1%vs.7.7%，P=0.001）和标化发病率增长幅度（AAPC男性标化发病率vs.AAPC女性标化发病率=5.5%vs.6.8%，P=0.028）均显著低于女性，而男女粗死亡率增长幅度（AAPC男性粗死亡率vs.AAPC女性粗死亡率=6.4%vs.7.7%，P=0.156）和标化死亡率增长幅度（AAPC男性标化死亡率vs.AAPC女性标化死亡率=5.5%vs.7.6%，P=0.150），差异均无统计学意义，说明女性肺癌发病率增长速度快于男性是近10年来启东市的一个肺癌流行特点（表1）。

表1 1993年至2012年江苏省启东市肺癌发病率（粗发病率和标化发病率）和死亡率（粗死亡率和标化死亡率）的平均年均变化百分比（AAPC）Table 1 Average annual percent change(AAPC)of lung cancer incidence and mortality in Qidong City,1993-2012

图2 江苏省启东市时期、出生队列的年龄别肺癌发病率和死亡率趋势变化Figure 2 Age-specific incidence and mortality rates(per 100,000)of lung cancer cases in Qidong as arranged by period and birth cohort

2.3 年龄-时期-队列模型分析（APC模型）

通过比对年龄、年龄-趋势、年龄-时期、年龄-队列、年龄-时期-队列模型的拟合情况，发现年龄-时期-队列模型在江苏省启东市男女肺癌发病率、死亡率的拟合优度均较高。在综合考虑纳入变量数目和拟合优度结果后，年龄-时期-队列模型的AIC值最小，拟合优良度在5种模型中最佳，因此，本研究发病与死亡数据均采用年龄-时期-队列进行拟合（表2）。

男女年龄别发病率几乎各年龄组均随时期增加呈增长趋势，其中年龄≥70岁人群发病率和死亡率增长速度最明显，因此，年龄70～80岁人群仍然是肺癌高发危险人群。男女肺癌年龄别死亡率变化趋势与发病率类似，其各年龄段死亡率随时期和出生队列呈增长趋势，年龄≥70岁人群增幅最大。低年龄段人群（年龄20～39岁）由于发病和死亡数目较少，趋势变化不明显（图2）。

根据APC模型拟合结果，男女发病率和死亡率均随年龄增加，在年龄70～80岁时达到高峰。随后，男性肺癌发病率和死亡率在80岁以后出现小幅下降，但是女性发病和死亡率在80岁以后增幅缓慢，但并未出现降低。根据出生队列拟合结果可知，启东市本地人群出生越晚，其肺癌发病风险和死亡风险越高。对于男性，在出生队列1935年后发病或死亡风险增加幅度平缓，但对于女性，其发病或死亡风险在1935年后一直保持较快的增长速度。由于在APC模型中，出生队列和时期存在共线性问题（出生队列=时期-年龄），为避免此问题，本研究组将时期效应的线性趋势收敛为0，因此，本研究不重点讨论不同时期的发病或死亡风险（图3）。

表2 江苏省启东市肺癌发病和死亡资料年龄-时期-队列模型拟合情况Table 2 Fitted age-period-cohort model of lung cancer incidence and mortality in Qidong City

图3 江苏省启东市肺癌发病率和死亡率的年龄-时期-队列模型拟合结果Figure 3 Fitted age-period-cohort model of lung cancer incidence and mortality in Qidong City

3 讨论

根据我国前期流行病学研究显示，肺癌在中国的粗发病率为48.90/105，粗死亡率为30.83/105，均低于江苏省启东市当地人群的肺癌粗发病率（58.06/105）和粗死亡率（58.06/105）［10-11］。同时，本研究发现江苏省启东市社区人群的肺癌发病与死亡同中国肺癌的流行特征类似，均随当地人群年龄的增长而呈上升趋势。但是中国整体肺癌死亡率在80～84岁时达到高峰，而江苏省启东市肺癌死亡率则在75～79岁时达到高峰，说明启东市当地的肺癌发生风险和死亡风险均高于全国平均水平。为了进一步验证该结果，本研究组使用APC模型计算不同年龄组男女年龄别发病率和死亡率，发现江苏省启东市男性和女性的发病率与死亡率在年龄≥70岁时增长速度最明显，提示年龄≥70岁老年人群发病率和死亡率快速增长是启东市当地肺癌流行特征之一。

在Joinpoint回归分析和APC模型中，本研究发现1993～2012年间江苏省启东市肺癌的发病率和死亡率均呈增长趋势，说明江苏省启东市当地越晚出生的人其患有肺癌或因肺癌死亡的风险越大。这提示启东社区人群与肺癌相关危险因素接触的机会越来越多。近年来，江苏省启东市烟草销量不断增长，农村吸烟率居高不下，重度吸烟人群比例增加。而相关研究已经明确吸烟是肺癌明确危险因素，每天吸烟30支及以上人群患腺癌的风险是不吸烟者的4.1倍，患小细胞肺癌的风险是不吸烟者的18.3倍。吸烟40年及以上人群患腺癌风险是不吸烟者3.8倍，患小细胞肺癌风险是不吸烟者38.6倍［12-13］。同时，肺癌发病率的升高也与空气污染有关。研究证实，PM2.5水平和氮氧化合物含量与肺癌发病率和死亡率呈正相关关系。化石燃料燃烧是PM2.5和氮氧化合物的主要来源，而随着中国的城市化进程，汽车尾气、工业废弃排放等空气污染暴露逐步增加，江苏省启东市居民肺癌升高的肺癌发病风险也可能因此伴随上升［14-15］。此外，肺癌的危险因素还包括肺部感染性疾病、高脂高蛋白饮食、肥胖、精神焦虑紧张等，这些危险因素在近十余年来出现的频率不断升高，均有可能增加江苏省启东市人群的肺癌患病风险［16］。

此外，本研究在Joinpoint回归分析中发现，虽然江苏省启东市男性肺癌发病人数是女性的2.73倍，死亡人数是女性的2.70倍，但是就男女疾病的发病趋势来看，女性增长速度明显高于男性。因此，女性肺癌患者数量迅速增多是江苏启东肺癌发病及死亡的另一特点。引起这一现象的原因极有可能是室内油烟污染引起的。厨房小环境内常常存在着油烟污染，而随着近年来城市建设的推广，现代建筑中封闭性厨房不断被普及。研究表明，做饭时处于油烟环境中的女性肺癌风险可以增加1.0～1.6倍，而使用菜籽油烧菜的人群则有更高的患有肺癌的风险。因此，江苏省启东市女性肺癌风险的显著增加可能与室内油烟污染有关［17-18］。

本研究在Joinpoint回归分析的基础上使用了APC模型对其进行验证。通过APC模型将发病率和死亡率的变化归因为年龄、时期和出生队列三个因素，并使用时期和出生队列反映暴露因素对疾病的影响，利用年龄变量反映疾病发病率和死亡率与年龄的关系。较之前的单因素分析，APC模型既能消除了相关因素之间的影响，又可以探索暴露与疾病的关系，为卫生政策的制定提供确实可靠的依据。但是在本研究中，APC模型本身存在着某些缺陷。首先，由于江苏省启东市当地发病例数较少，在两端队列中，难以评价其本身的作用。其次，由于时期效应和出生队列效应本身并不是引起疾病的因素，因此对于时期、队列作用的变化，无法确定具体是由于何种因素引起的。最后，APC模型对于两因素模型（年龄-时期、年龄-队列）拟合的资料，可以定量描述发病率、死亡率的年龄效应和时期效应（或队列效应），并计算发病（或死亡）在不同年龄、时期或队列的相对危险度。但是，当年龄、时期、队列三种因素同时存在时，由于因素间存在线性依赖性（即使用时期减去年龄得到队列数据），模型拟合结果不具有唯一性。若不对模型拟合过程进行限制，利用该模型无法得到年龄、时期、队列因素所发挥的确切作用大小，且同样的数据用APC模型估计的变化趋势甚至出现相反的情况，因此该模型有待进一步改进。

本研究发现肺癌发病风险和死亡风险趋势变化较为同步，这提示肺癌属于恶性程度较高的肿瘤，临床医疗措施尚无法明显降低肺癌引起的死亡风险。这一结论与临床实践中的结论相符。因此，重视社区人群肺癌的预防工作、降低肺癌危险因素的暴露并对人群进行早期筛查是降低肺癌发病率和死亡率的关键措施［19-20］。对于江苏省启东市当地的肺癌防治政策来说，需要把更多的重心放在肺癌的预防上，从而更好地实行肺癌的防治，降低肺癌对人群带来的损害。

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