基于公平与效率视角的农村医疗机构资源配置状况分析——以安徽省县级医疗机构为例

（安徽中医药大学医药经济管理学院，安徽 合肥230012）

2009年国务院颁布 《关于深化卫生体制改革的意见》对我国医疗卫生服务体系的构建目标、体系构成和政策支持做了部署，并强调了县医院的龙头作用和乡镇卫生院和村卫生室的网底作用。安徽省政府非常重视县级医疗服务体系的建设。2015年安徽省政府出台《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》提出要合理配置医疗卫生资源，优先加强县级医院服务能力，发挥其龙头作用。然而安徽省县级医疗机构存在医疗资源总量不足、结构失衡、效率低下等问题，难以满足基层群众对医疗服务的需求。[1]本文在对安徽省县级医疗机构资源配置公平与效率分析基础上，提出县级医疗机构资源优化和效率提升的政策建议。

一、安徽省县级医疗机构的基本状况

（一）安徽省县级医疗机构类型及分布

从基本情况来看，2013年统计数据显示安徽省县级医疗机构共455个，占全省医疗机构数的57.7%，其中综合医院99个，中医医院34个，中西医结合医院9个，专科医院13个，社区卫生服务中心（站）64家，门诊部（所）45个，计划生育技术服务活动57个，妇幼保健院（所、站）44个，专科疾病防治院（所、站）16个，疾病预防控制中心52个，其他卫生活动机构22个，如图一所示。

图1 安徽省县级医疗机构类型及分布（单位：个）

（二）安徽省县级医疗机构的人力资源状况

据数据统计，截止到2013年底，安徽省县级医疗机构在职职工55543人，其中县级综合医院从业人数36854人，县级中医医院9363人，县级妇幼保健院（所、站）1738人；阜阳市4县县级医疗机构从业人数达到9436人，安庆市7县人数5424人，宿州市4县5277人，具体如表1所示：

表1 安徽省县级医疗机构从业人员数分布

（三）安徽省县级医疗机构床位配置状况

以安徽省县级社区卫生服务中心和乡镇卫生院为例，截止到2013年底，安徽省县级社区卫生服务中心共有床位数7469个，乡镇卫生院共有床位数49781个，其中合肥、阜阳和淮南三市县级社区卫生服务中心的床位数所占比例最高，达到38.3%；阜阳和六安市乡镇卫生院床位数所占比例最高，达到31.6%，医疗机构床位在各市县配置状况并不均匀，如表2所示。

表2 安徽省县级社区卫生服务中心和乡镇卫生院床位配置状况分布单位：个

（四）政府对安徽省县级医疗机构的财政投入

据数据统计，2013年全省14个县级医疗机构财政投入共88275862元，其中综合医院51683708元，专科医院14970343元，社区卫生服务中心14500000元，如下表3所示，安徽省政府对县级医疗机构给予的支持，但财政经费在各县、各医疗机构类型分布存在明显的差异。

表3 安徽省县级医疗机构政府财政投入

数据来源：2014年安徽省第三次经济普查数据。

二、安徽省县级医疗机构资源配置的公平性分析

（一）医疗资源配置公平性的含义

医疗卫生资源从广义上看，是指人类开展医疗卫生保健活动所使用的各种社会资源，而从狭义上来看是指一个社会在医疗服务过程中所提供的各种卫生服务要素的总称。医疗服务资源的公平性是由医疗服务提供的公平性来决定的，而卫生服务所提供的公平性又体现在需要的公平性、可及的公平性和健康的公平性等三个方面。医疗卫生资源的公平性主要通过医疗资源区域分布的公平性和城乡分布的公平性来体现。[2]本文主要研究安徽省县级医疗机构的公平性问题，因此涉及的是安徽省各区县医疗卫生服务资源分布的公平性。

（二）研究方法和指标的选择

医疗资源公平性的测量研究，本研究着重从静态上来研究安徽省县域医疗资源配置差异性和公平性，将运用以离差作为变异指标来衡量县级医疗机构资源配置的差异性，并以此作为公平性的分析依据。

研究方法。离差是各变量数值和平均数值的差额，用以反映各指标数值偏离一般水平的标准，离差是反映波动性大小或离散程度大小的重要标志。考虑到本研究从微观角度通过对各地区差异性的衡量来研究县域医疗资源配置的公平性问题，没有像传统研究那样运用基尼系数指标来计算整个区域的公平性指标，并由时序指标的变化推断地区公平性的变化趋势，而是通过离差分析来比较各区域间的变异程度，由此来反映区际间的公平性问题。[3]

样本说明和指标的选择。考虑到县级医疗实际统计数据的可得性和避免研究的繁琐性，本研究以各地级市为研究单元，以各地市中区县指标的平均值作为该地区县级机构医疗资源的指标数值，具体数据来源于安徽统计网和全国第三次经济普查安徽省的数据。研究选择医疗机构数、卫生技术人员数和床位数作为研究样本。样本范围如下：

医疗机构。医疗机构包括医院、社区卫生服务中心、疗养院、卫生院、疾病预防控制中心、专科疾病防治院、妇幼保健院（所、站）、急救中心、卫生监督所等。指标采用每万人口拥有医疗机构数。

卫生技术人员。卫生技术人员包括执业医师、注册护士等。指标采用每万人拥有卫生技术人员数。

床位。床位是指各种类型的县级医疗机构为救治病人所需设置的供病人休息的病床，涉及医院、卫生院和其他医疗机构所拥有的病床。指标采用每万人拥有的床位数。

（三）实证分析结果

本研究数据采集自安徽统计网中2013年的数据，借助于excel统计软件对上述指标进行离差分析，结果见图2、图3和图4。

图2 2013年安徽省各地市县域每万人口拥有卫生机构离差分布图

图3 2013年安徽省各地市县域每万人口拥有卫生技术人员数离差分布图

图4 2013年安徽省各地市县域每万人口拥有床位数离差分布图

由图2可以看出安徽省各地市县域每万人口拥有卫生机构数存在明显的差距，每万人口拥有数最多的是黄山为7.7，最少的是阜阳市为2.5，平均值是4.1。从离差数来看，黄山市的离差最大为3.6，阜阳市的离差最小为-1.6，离差为正值的地级市有6个市，分别是淮南、马鞍山、宣城、铜陵、池州和黄山，且离差大于2的城市有池州和黄山，相对于全省而言，医疗机构资源较充沛。而离差为负的城市有10个，其中离差小于-1的城市有亳州和宿州两市，均位于皖北地区。合肥市虽是省会城市，各区县医疗资源集聚，但相对于集中的人口而言，人均卫生机构数仍处于全省平均值以下，离差为-1。

图3是安徽省各地市县域每万人口拥有卫生技术人员数量离差，每万人口数拥有量最多的是铜陵市为84.5人，最少的是亳州市为35.2人，平均值为56.3人。从离差值来看，离差为负的地级市有亳州、宿州、阜阳、滁州、六安、宣城和安庆等7市，而离差为正的地级市有9个。特别的是离差大于20的有合肥和铜陵两市，卫生技术人员相对充足，而离差低于-15的有亳州、阜阳和六安三市，卫生技术人员相对匮乏。从卫生技术人员数来看，全省县域间差异较大，而这与当地经济发展水平是紧密相关的。

图4反映的是安徽省各地市县域每万人口床位拥有数的差异情况。由图4可以看出每万人口床位数拥有量存在明显的差异。床位拥有量最高的是合肥市，每万人口拥有量为54.9，最少的是亳州市，每万人口拥有量为21.8，平均拥有量是38.1。从离差状况来看，离差为正的有6个市，是合肥、淮北、蚌埠、淮南、芜湖和铜陵市，其中铜陵和合肥市的离差分别是28.3和16.8，床位拥有量在全省处于较高的位置。离差为负的地级市有10个，其中亳州和阜阳市的离差处于最低位置，分别是-16.3和-12.6，床位数处于相对不足的状态。

（四）分析结论

本部分运用离差分析法对安徽省县级医疗机构资源配置的公平性进行了评价，研究选择了每万人口拥有医疗机构数、每万人口拥有卫生技术人员数和每万人口拥有床位数等指标对各地级市县域医疗资源的差异性进行了分析。研究发现医疗机构资源配置状况和经济发展程度是密切联系的。皖北经济落后地区卫生资源配置较为落后，和全省平均水平相比差距较大，亳州市每万人口医疗机构数、卫生技术人员数和床位数量分别是2.6、35.7和21.8，离差分别是-1.5、-20.6和-16.3，处于全省落后水平。而经济发展水平较高的铜陵市在三个指标上均表现为较高水平，分别是4.2、84.5和66.4，分别高于全省水平0.1、28.2和28.3。造成这种情形的原因是经济发达地区的用于医疗卫生方面的财政支出也相对较多，而落后地区的医疗卫生支出相对较少。

由上述分析还可以看出，安徽省各区县医疗资源配置不均现象较为明显，从每万人口拥有医疗机构数和每万人口拥有的床位数来看，处于平均值以上的地市有6个，而处于平均水平以下的地市就有10个。可见我省医疗资源过于集中于少数经济发达地区，而对于大多数经济相对落后地区医疗资源匮乏，“看病难、看病贵”问题突出，医疗服务的公平性难以显现。[4]

三、安徽省县级医疗机构资源配置的效率分析

（一）研究方法

研究采用数据包络分析(DEA)方法对安徽省县级综合医院资源配置的效率状况进行相对有效性评价和分析。

数据包络分析方法拥有多个分析模型，本文采用CCR模型对拥有多个输入变量与输出变量的医疗机构进行效率分析，评价各医疗机构相对技术效率和规模效率。技术效率关注医疗机构的资源配置是否实现有效生产的问题，规模效率关注医疗机构要素资源投入增加时，产出增加是否大于投入增加。[5]

（二）指标的确立

在对医疗机构作效率评估时，指标的选取至关重要，过多的评价指标会降低DEA的评价效率。针对安徽省县级综合医院卫生资源配置情况，经综合衡量，最终投入和产出指标均选取2个，投入指标为代表人力投入的卫生技术人员数和代表资本投入的床位数，产出指标为门急诊人次数和住院病人次数。[6]

（三）数据来源

以安徽省各县综合医院网站为获取资料来源，在研究对象的确立上遵循以下原则：（1）含有上述四个指标的具体数据；（2）有最近一年即2014年的数据，但考虑到一定时期内医院在投入和产出上较为稳定，也选取了有一定区域代表性的仅有2013年数据的县级综合医院。

基于此两点原则，舍去了信息不全、信息陈旧的县级综合医院，最后筛选出14家县级综合医院，涉及安徽省11个地级市，有一定的区域代表性。数据均来源于安徽省各县级综合医院的网站。

（四）实证分析结果

（1）数据采集

安徽省14个县级综合医院卫生资源投入和产出指标数据，如表4所示。

表4 安徽省14个县级综合医院卫生资源投入产

（2）DEA运算及有效性分析

将相应的投入指标和产出指标带入CCR模型，运行DEAP2.1软件，结果如表2所示。S-1、S-2、S+1、S+2分别代表卫生技术人员数、床位数、门急诊人次数和住院病人次数的松弛变量。

表5 安徽省14个县级综合医院资源配置的效益值和松弛量

从表5可以看出，肥东、宿松、临泉、广德4个县级综合医院卫生资源配置的综合效率、技术效率、规模效率均为1，且松弛变量均为0。也就是说，这4个县级综合医院的卫生资源配置效率为DEA相对有效，规模报酬不变，说明这4个县级综合医院卫生资源投入得到了充分利用，达到了相对最佳产出值。

利辛县综合医院的卫生资源配置效率为DEA弱有效，其技术效率=1，规模效率〈1，松弛变量均为0，规模报酬递减，说明该县综合医院现有卫生资源规模相对于其它县偏大，产出的增长速度低于投入的增长速度。

怀远、和县、祁门3个县级综合医院的卫生资源配置效率为DEA弱有效，其技术效率=1，规模效率〈1，规模报酬递增，说明还没有达到最佳规模状态。

无为县综合医院的卫生资源配置效率相对无效，规模报酬不变，其技术效率〈1，规模效率=1，松弛变量不全为0，说明该县综合医院在当前规模下未达到最优的生产要素组合状态，所投入资源并未得到充分利用。

泗县、寿县、舒城3个县级综合医院的卫生资源配置效率相对无效，规模报酬递增，其技术效率〈1，规模效率〈1，松弛变量不全为0，说明这3个县级综合医院卫生资源配置在当前规模下所投入资源并未得到充分利用，并且未达到最佳的规模状态。

灵璧县和宁国市的综合医院卫生资源配置效率相对无效，其技术效率〈1，规模报酬〈1，规模报酬递减，松弛变量不全为0，表明其资源投入未得到充分利用，未能获得最大的产出效果。

（3）卫生资源投入产出的实际值和理想值对照

CCR模型不仅提供了各决策单元的技术有效性判定，还能求出各生产单元投入和产出的目标值，从而为决策单元改进和优化生产提供定量依据。表5中的松弛变量值即为各县级综合医院在投入和产出方面需要进行调整的值。无为县和宁国市综合医院在卫生技术人员数上冗余404和137人，泗县、寿县和舒城县综合医院的床位数分别冗余116张、70张和180张，无为县综合医院在门急诊人次上需再提高1万人次，同样，灵璧、泗县、寿县的门急诊人次也分别需提高13万、0.3万和6万人次，而舒城县和宁国市综合医院在住院病人次数上还可增加0.4和0.5万人次。

（五）分析结论

通过对安徽省11个地级市的14个县级综合医院卫生资源配置效率的分析，可以得出启示。要进一步做好卫生规划工作以优化资源配置。从松弛变量的分析中可以看出，出现DEA无效结果的投入方面的主要原因是卫生技术人员和床位数的投入相对冗余，这需要进一步做好区域内的卫生规划工作，对卫生资源实行统筹安排、合理配置，以优化和提高资源的利用效率。其次，要提升管理水平以优化资源结构。造成DEA无效结果的产出方面的原因看，主要是门急诊人次较低，造成一定程度的资源浪费，因而需要相应的县级综合医院提高管理水平，优化资源结构，提升和强化医疗服务能力，使卫生资源产出投入比最大化，促进医疗卫生资源的有效利用。

四、安徽省县级医疗机构资源优化配置及效率提升的政策建议

（一）增加政府的财政扶持力度，缩小医疗卫生资源配置差距

政府要加强对基层医疗机构的投入，特别是增强对落后地区的医疗卫生机构的扶持力度。从对县级医疗机构资源配置的公平性来看，安徽省县级医疗机构资源存在较为严重的不均等，经济落后地区的医疗资源存在数量上的不足以及地区覆盖面的不足，这需要政府从财政上给予支持，通过政府转移支付制度，特别是专项转移支付，加大对落后地区医疗卫生服务设施的支持；增加落后地区一般性转移支付力度，特别是均衡性转移支付力度。其次，发达地区要加强对落后地区医疗卫生服务资源的扶持，加大对落后地区医疗机构的硬件设备支持，创新支持方式，提高医疗服务水平。建立发达地区大型公立医院对落后地区基层医疗机构的支持制度，提高基层医务人员的医疗水平，实现医疗资源的共享。[7][8]

（二）优化县级医疗机构规划布局，促进医疗服务的均衡发展

要发挥县级医院的龙头作用。县级医院作为县域内的卫生中心，在农村医疗服务体系的引领作用日益凸显。县级医院负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担着对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。县级医院肩负着农村医改全局的重要任务，除了接待日常的门诊和住院患者外，还承担着下级卫生院、卫生室的业务指导和人才培训以及对下级医疗机构的业务指导，并接受社区、乡镇卫生院的疑难重症患者的转诊工作。在整个农村医疗服务体系中，县级医院起着支撑和辐射作用。

各级专科医院要合理规划自身的服务职能。各级医院要根据所在地域、人口、交通情况，自身人员、设备、床位情况和医疗网点设置情况，研究确定本身的位置、性质和任务，并根据准确定位，对医院的规模、机构、编制以及人员、设备配置进行调整和充实。政府要根据市政规划布局完善医疗机构的布局设置，形成系统的医疗卫生服务网络，细化医疗服务市场，突出各级医疗机构的专科优势，实现医疗资源的优化配置。

（三）完善医疗保险支付方式，提高医疗卫生服务资源的利用效率

完善医疗保险支付制度。医疗保险支付方式能够依靠自身的激励机制来决定着医疗卫生资源的分配并能够调控医疗卫生服务提供方的行为，从而提高卫生服务资源的利用效率。建立医疗保险差别支付机制，鼓励参保者在县域内医疗机构进行首诊，充分利用既有的医疗卫生服务资源。实施医疗保险支付政策与医疗服务价格调整相衔接的政策，确保县级医疗卫生机构获取相应的医疗补偿资金。

实现双向转诊制度。要制定具体的、统一的、切合实际的双向转诊制度，明确各级医疗机构的功能定位，明确双向转诊的标准和流程。建立有效的双向转诊约束机制，对医疗机构不按标准转诊病人或者故意截留病人给予惩罚，而对于严格按照诊疗标准开展诊疗活动的医疗机构给予一定的激励。有效的转诊制度会使得医疗机构 “各尽其责，各行其事”，从而形成“上下分明、流通顺畅”的分级医疗制度，从而提高医疗卫生服务机构的服务效率。

[1]李绍华.安徽省农村卫生基础设施现状研究——县级卫生机构人力资源配置调查分析[J]，中国卫生事业管理，2007（6）：373-375.

[2]曾望军、邬力祥.我国卫生服务公平性问题的研究与展望[J].中国公共卫生管理，2012（10）：535-538.

[3]谢小平，刘国祥等.卫生服务利用公平性方法学研究[J].中国卫生经济，2005（7）：74-76.

[4]郑雷，贾利高.2011年安徽省二、三级医院医疗资源配置分析[J]，中国社会医学杂志，2013（10）：316-318.

[5]赖莎，高建民，闫永亮.基于DEA的陕西省卫生资源配置效率评价[J].中国卫生事业管理，2012（8）：572-574.

[6]Obinna Onwujekwe，Benjamin Uzochukwu.Socio-economic and geographic differentials in costs and payment strategies for primary health care services in Southeast Nigeria.[J].Health Policy，2005，71:383-397.

[7]李齐云、刘小勇.财政分权、转移支付与地区公共卫生服务均等化实证研究[J].山东大学学报（哲学社会科学版.2010（5），34-46.

[8]陶群山、魏骅.我国基本卫生服务均等化影响因素的固定效应模型分析——基于31个省级面板数据的研究[J].海南大学学报（人文社会科学版）.2016（2）：51-58.