脂肪肝的中西医研究进展※

周正龙 汪静

（1西南医科大学硕士研究生2014级，泸州646000；2西南医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州646000）

脂肪肝的中西医研究进展※

周正龙1汪静2*

（1西南医科大学硕士研究生2014级，泸州646000；2西南医科大学附属中医医院肝胆病科，泸州646000）

脂肪肝是指因某种或多种病因导致肝脏动态平衡失衡和脂质代谢紊乱，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1]；主要包括了酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。中医学将脂肪肝称为“肝癖”，现将脂肪肝的中西医研究进展综述如下。

脂肪肝；中西医结合疗法；综述；肝癖

1 对病名的认识

在传统医学中，根据其发病特点和临床表现，其命名也各不相同，如《古今医鉴》：“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食立度，冷热失调……皆能为痛。”《诸病源候论·积聚候》中云“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发疟，连岁月不已”。目前有的医家认为脂肪肝可归为“胁痛”“积证”“积聚”等范畴[2-3]。另有认为脂肪肝属于气血津液病变范畴，与“肥气”“痰浊”“肝积”证相似[4]。如《灵枢·百病始生篇》中说：“肝之积，曰肥气。”并且《难经·五十六难》中提到：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”

脂肪肝的中医命名各不相同，通过查阅文献，目前在用的病名主要集中在“胁痛”“癥瘕”“积聚”“痰浊”“肥气”中，“积聚”“癥瘕”“肥气”在现代文献中出现的次数又相对最多，是目前最常见的中医病名[5]，但在《中医诊断学杂志》中，将脂肪肝的中医病名命名为“肝癖（痞）”[6]。由此可见，“肝癖（痞）”虽作为国家标准病名，但并未得到广泛认可，故脂肪肝的中医病名还有待进一步探讨。

2 病因病机

2.1 中医病因病机中医认为其病因主要是多责之于起居无常、情志失调，或嗜食肥甘厚味，过度肥胖，少劳安逸，或饮酒过度，或久病体虚，引起肝失疏泄，脾失健运，肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀结于肝所致，多为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀为主。

2.1.1 起居无常劳逸失度《素问·上古天真论篇第一》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常。”《素问·宣明五气论》云：“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉。《温热经纬》：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣”。起居无定时，劳逸无度可致肝脾不调，气机失常，进而导致水谷精微的转输不畅，脾功能失调则聚湿生痰，长期则发为脂肪肝[7]，或者贪图安逸，甚少劳作，导致气血不畅，气机不利，脾失健运，水谷精微不输，进而痰湿内停而发病[8]。

2.1.2 情志失调肝失疏泄肝主疏泄，调畅情志，脾的升清降浊依赖于肝的正常疏泄功能，脾气健旺，运化正常，也有利于肝的疏泄，一旦情志失调，则肝气郁结，气机不畅，肝郁则乘脾，脾失健运，不能正常运化水谷，则痰浊内生，痰浊留于肝脏之上成为脂肪肝。长期忧郁或恼怒可致肝失条达，气机不畅，气滞血瘀，肝脉阻塞发为本病[9]。也有认为肝郁脾虚是本病的基本发病机制，在整个病理阶段中都以肝脾失调为基本病机[10]。由此也可得知，肝脾二脏在生理、病理上相互影响，是脂肪肝发病的重要因素。

2.1.3 饮食不节，痰湿内生正如《景岳全书·心腹痛》中述“有因肥甘过度者，有因酒湿伤脾者，皆能生痰”。《金匮要略心典》中言“食积太阴，敦阜之气抑遏肝气，故病在胁下”。《灵枢集注》中所述“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。过食肥甘厚味，饮酒过度，长久则内生痰浊，痰湿瘀阻，气、血、痰、瘀聚而为积则发为本病。全国名老中医孙同郊教授认为患者多因嗜食肥甘厚味，久坐久卧，又兼之作息不良而发病，认为湿热是其基本病机[11]。饮食不节，内生湿热，湿热蕴结，肝失疏泄，脾为生痰之器，脾失健运，水谷精微不能运化，湿浊凝聚成痰，痰湿阻滞，血液运行不畅，脉络阻滞形成瘀血，瘀血又可进一步影响气血运行和水津输布，如此恶性循坏，最终痰瘀互结，相搏于肝，日久发为此病。

2.1.4 久病体虚肾虚不足肾为先天之本，肾藏精，主气化，肾主降，脾主升，久病体虚易至肾虚不足，肾阳亏虚则气化功能不足，不能帮助脾运化水谷，脾肾升降失调，清浊不分，津液、膏脂聚集，留于肝脏则发为脂肪肝。肝肾同源，肾阴受损，则不能涵养肝阴，肝肾阴虚则火旺，虚火可灼津炼液成痰，或是阴损及阳，脾阳亏虚则脾失健运，痰浊停留于肝脏而发病[12]。另肾为先天之本，含元阴元阳，肾为痰之根，脾为生痰之源，此病与脾肾关系密切，标实为肝郁、痰湿等，本虚则为脾肾亏虚[13]。

2.2 西医病理机制

2.2.1 酒精性脂肪肝酒精是酒精性脂肪肝的主要致病因素，乙醇在肝脏内经乙醇脱氢酶分解为乙醛，乙醛通过损伤肝细胞的线粒体和微管而影响脂质的代谢后进而发病。乙醛通过削弱过氧化物酶体增殖物激活受体α的功能和增加固醇调节元件结合蛋白-1的表达而形成脂肪肝[14]。同时，乙醇引起的内毒素血症可能与酒精性脂肪肝发病有关；另TNF-α和IL-8对肝脏造成损伤可能是酒精性脂肪肝发病的机制之一[15]。

2.2.2 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝发病的主要原因包括进食高热量饮食、过量脂肪、大量碳水化合物、大量糖分的摄入和肥胖有关，即不良的生活习惯是主要的发病原因。早在1998年Day就提出的“二次打击”学说是非酒精性脂肪肝的经典发生机制。“一次打击”学说的中心环节是胰岛素抵抗，胰岛素抵抗能降低甚至破坏胰岛素对脂肪的调节，使游离脂肪酸增多，肝脏对游离脂肪酸摄取增多，在此基础上造成甘油三酯在肝脏中大量聚集[16]。另外，郑丁[17]发现水甘油通道蛋白7与水甘油通道蛋白9在“一次打击”学说中起着关键作用。“二次打击”学说则是在第一次打击的基础上，由活性氧诱导发生的肝脏炎症反应[18]，其中NF-κB的表达明显增高，肝细胞凋亡程度与炎症呈正相关[19]。

非酒精性脂肪肝的发病不仅与“一次打击”和“二次打击”学说相关，同时还与人体基因的多态性相关，研究发现载脂蛋白B基因的等位基因M可能参与了发病[20]；另PNPLA3 rs738409的多态性与非酒精性脂肪肝的发病可能有关，这为今后进一步研究提供了新的方向[21]。

3 治疗

3.1 中医治疗自古以来各中医家提倡“治未病”思想，在预防方面，提倡少饮酒，少肥甘厚味，锻炼身体，即是“食饮有节，起居有常，不妄劳作”，通过饮食的调理起到初步的治疗，体现了中医“药食同源”的理论。

在治已病方面，中医的疗效仍然显著，不限于某一种药物或某一方剂，根据患者的具体情况进行辨证论治。目前主要证型包括了痰瘀互结、脾虚湿盛、肝郁气滞、肾虚不足等；如孙同郊教授[11]认为此病基本病机为痰瘀阻滞、肝失疏泄，应用祛痰活血方治疗脂肪肝，其结果取得了良好的疗效；也有研究用防风通圣散以疏肝泻热，健脾养血治疗脂肪肝[22]。中医治疗不仅有方药，而且还有针灸，针刺丰隆、足三里、太冲、三阴交、肝俞、脾俞等穴位治疗效果也显著[23]。

3.2 西医治疗现代医学治疗分为非药物治疗和药物治疗，非药物治疗主要是调整饮食和改善生活方式，推荐饮食控制和有氧运动相结合，特别是治疗酒精性脂肪肝，戒酒是首要。药物治疗方面，国内外相关指南[24-25]推荐使用胰岛素增敏剂（如吡格列酮）（2B）、抗氧化剂（如维生素E）（2B）和他汀类降血脂药物（1B），通过各药物推荐等级说明了目前重点推荐吡格列酮和维生素E，但吡格列酮仅限于合并有2型糖尿病的患者；维生素E使用范围则更加广泛，并且具有较好的耐受性和安全性，但目前关于维生素E单独治疗的研究较少，仍需大样本量的研究进一步证实。

4 疗效评价

目前西医评价疗效主要以肝功转氨酶、血脂、体重指数、腹部彩超或腹部CT等为参考指标，中医主要以临床相关症状改善为主，如胁痛、乏力、腹胀、胃脘不适、便溏等，二者治疗后各检查指标均明显好转，特别经中医药治疗后，相关症状缓解突出，如刘菊容[11]等在用祛痰活血颗粒治疗脂肪肝中，其临床症状得到了明显改善。

近几年，在疗效评价中逐步引入了肝脏瞬时弹性成像（Fibroscan）这一新指标，其结果包括了CAP值和E值，其中CAP值提示肝脏脂肪含量，E值提示肝脏纤维化程度，故Fibroscan目前不仅可作为诊断脂肪肝的一个新指标，还可作为诊断肝纤维化或硬化的指标。脂肪肝中常用的诊断依据是腹部彩超、CT或MRI，其“金标准”为肝脏病理检查，但无论是腹部彩超、CT、MRI或肝脏病检，均存在一定的均局限性：腹部彩超检查有很大的主观性，且只能作为定性判断，不能作出定量评估，其特异度约62%，当脂肪变小于30%时，彩超或CT诊断率会明显下降[26]。

另患者行腹部CT检查时会受到射线影响，MRI则因为价格相对较高而不被普遍接受，二者均不能作为脂肪肝反复检测的手段；病理检查虽为“金标准”，但检查为有创性，仍有很多患者不愿接受，不容易反复检查，同时病检取材也存在误差性及主观性，这都影响了结果的准确性。

Fibroscan作为目前诊断的一个新指标，其优点在于其测量的结果客观，多次测量取中位数，肝脏脂肪含量有定量结果，其结果也能反应脂肪变程度，有相关试验得出Fibroscan能测量10%以上的脂肪变[27]，并且Fibroscan检测的准确性明显高于腹部彩超[28]。

其次，Fibroscan检查具有无创、快速、可反复、操作简单、较腹部CT、MRI经济便宜等优点，并且在判定疗效时，通过测量治疗前后CAP值就能非常直观的得出结论，得出的E值还能辅助肝纤维化的诊断治疗，Fibroscan所具有的这些优点不仅使患者能更容易接受检查，更扩大了临床使用范围。

5 总结

随着目前人们生活水平的不断提高，脂肪肝的发病率不断上升，祖国传统医学优势凸显，具有良好的疗效与安全性，展示出了祖国传统医学治疗脂肪肝的广阔前景，这些都值得我们大力推广。Fibroscan作为脂肪肝诊断和疗效评价的新颖指标，具有不可比拟的优点，在脂肪肝的诊断治疗中前景乐观，具有很高的临床使用价值。同时Fibroscan在慢性肝病中的应用正处在研究当中，也需要大样本量的试验来进一步验证并逐步完善，最终使患者受益。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine on Fatty Liver Disease

ZHOU Zhenglong1,WANG Jing2
(1.Grade 2014 Graduate,Southwest Medical University,Sichuan Province,Luzhou 646000,China; 2.Department of Hepatobiliary Diseases,Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Sichuan Province, Luzhou 646000,China)

Fatty liver disease is due to one or more causes of liver dynamic imbalance and lipid metabolism disorders,which with diffuse hepatocyte bullous steatosis into the main features of the clinical pathological syndrome,that includs alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic fatty liver disease.In traditional Chinese medicine,the fatty liver disease is called"Ganpi".We reviewed the research progress on it in traditional Chinese medicine and Western medicine as follows.

fatty liver disease;therapy of integrated medicine;review;liver stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.04.062

1672-2779（2017）-04-0140-04

：张文娟本文校对：米向平

2016-12-06）

四川省教育厅重点项目【No：14ZA0144】；四川省教育厅一般项目【No：15ZB0156】；四川省中医药管理局项目【No：2015CP013】；四川省中医药管理局项目【No：2016Q031】

*通讯作者：lywj68@126.com