基于PBL方法开展老年共病管理的教学

王月菊李鹏

基于PBL方法开展老年共病管理的教学

王月菊1李鹏2

我国社会人口老龄化问题日渐突出，培养全面掌握老年医学知识的人才显得日益重要。老年医学教学内容多，课时较少，教学模式陈旧。老年人多病共存的状态普遍存在，但临床教学中难以引导学生多方位的诊治，而以问题为基础（Problem based learning，PBL）的教学模式以患者疾病问题为基础，提出各种合并疾病的诊治原则，能够使学生易于掌握，在老年共病管理的教学中值得推广。

老年医学；老年共病；PBL教学；教学模式

随着医学的蓬勃发展，社会人口寿命的不断延长，老年人在社会人口的比例越来越高。2013年我国老年人口数量达到2.02亿，合并多种老年综合征（geriatric syndromes），约50%的老年人患有3种或以上的慢性病共病（multimorbidity），老年医学的教学目标是要转换进一步使学生了解老年共病的特点和管理。

1 老年医学教学存在的问题

老年患者日益增多，突出的问题是对社会、医院及个人带来日益增多的医疗费用压力。目前提出健康老龄化的概念，重点是寿命质量而不是简单的满足寿命的长度，其中包括降低发生疾病或相关的残疾的概率，高水平的认知功能和躯体功能以及对生活的积极参与。然而老年患者的疾病有自身特点，合并多种疾病，如何合理的管理共病存在，保持老年人自身精神和身体机能状态的良好，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。老年病存在自身的特点，其中多数疾病通过内科学疾病的学习，对临床特点、诊治原则可有些了解。但学习老年医学时，当老年患者同时合并多种疾病及并发症，同时症状及体征不典型，病情复杂，易变化，发展快，猝死的发生率高，需要综合考虑多系统的交互影响，多种药物相互的作用，临床用药需考虑基础的机体状态和多器官的功能状态，导致临床学习的困难。

65岁及以上的人群中，有62%患者存在共病现象，常见病、多发病组成了共病的主要类型，即常见的慢性疾病如高血压、血脂异常、慢性后背痛、糖尿病、骨性关节炎和慢性缺血性心脏病，分别以3种形式组合的类型在整个共病形式中占42%。大约50%的老年人群都可归因于躯体某一疾病组合，心血管/代谢性疾病共病类型以及神经精神疾病类型的患病率与年龄有密切关系[1]，多病共存必然导致多种药物的使用，多种药物的相互作用（drug interaction，DI）是导致药物不良反应（ADR）是首要原因，在老年患者更是常见。研究表明约有1/4（25.1%）患者存在一种或多种药物相互作用[2]。随着药物使用种类及数目的增加，药物之间的相互作用亦愈发复杂、突出和难以预测，同时服用两种药物的患者中会有13%发生药物相互作用，而临床上同时使用超过6种药物的患者中，高达82%的人会发生药物相互作用。老年共病患者患病数量多集中在5～9种，以脑血管病、高血压、感染性疾病、冠心病、糖尿病为高发疾病，不同年龄老年共病患者所患疾病有所不同[3]。一项大型的537 387名年龄≥65岁人口统计学研究表明，识别导致不良药物事件的潜在不适当药物能降低老年人发病和死亡的风险[4]。所以，原则上老年人用药强调个体化，每个患者都有不同的特点，用药不能千篇一律，要慎选、慎用从小剂量开始，选择最有效的品种，不但要注意药物的疗效，要关注药物的副作用。因此，老年医学的教学不能强调单个疾病的诊治，在临床带教过程需要树立全局观念，突出老年医学教育的特点。

目前对共病的综合防治尚无统一的指导原则，更无合理的临床实践指南。若都按各自疾病的指南指导临床实践，共病患者很可能同时接受多种药物和（或）非药物治疗措施，这些药物与药物之间的相互作用、药物与疾病之间的相互作用必将导致患者的最终疗效更差、预后更差、不良反应更多[5]。

2 PBL方法应用于老年共病管理的教学

学生临床中都是学习单一疾病的治疗，不知道如何对老年患者进行综合的诊治。老年医学教学强调以人为中心的整体观念，而不是对单一疾病的教学。因此在教学中可以采取PBL（Problembased learning）教学法是在教师的引导下以学生为主体，以问题为基础，培养学生根据问题思考临床诊疗思路，实践能力、自学能力，是欧美等国家的医学院校广泛采用的教学法[6-7]。例如在教学过程中，内科学讲授时重点在肺部感染的病理生理、临床表现、治疗方法等问题。而老年医学教学内容应以老年人群为中心，全面评估老年人，从症状学及健康管理角度讲授如何全面评估老年人全身状态，各种合并疾病如高血压、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等治疗，抗生素使用时需考虑老年人是否存在肝肾不全，如何选择调整药物的剂量；如何同时调整血压、血糖、电解质等功能，肺部感染合并心功能不全如何综合治疗，如何在老年患者基础状态差时给予支持治疗。

老年医学的教学中尤其需要通过PBL的方法将以下观点融入老年共病的处理原则中[8]：（1）征求老年共病患者意见，患者家属和本人的意见作为临床的重要指导意见；（2）作为老年科医师，应清楚认识现有临床证据的局限性，目前几乎所有的单病指南在应用于老年共病患者时，其作用是不清楚的，应当关注那些涵盖了老年共病患者的研究，对老年共病患者应个体化解释；（3）针对老年共病患者制定临床决策应全面考虑危险因素、负担、获益、以及预后（例如剩余的预期寿命、功能状态、生活质量），例如80岁以上老年的患者，不必要强调血压、血脂、血糖的水平控制的过于严格，致使大量的药物合用；（4）临床干预策略制定时应考虑到治疗的复杂性和可行性；例如患者出现肺部结节时，需考虑患者的合并症，心肺功能和营养状态等能否耐受手术的治疗；（5）选择能够最大获益、最小损害、并增强生活质量的治疗策略。

3 讨论

将PBL教学法应用于老年医学共病教学时，教师首先应该根据老年患者的多病共存的典型病例来设计问题，问题需要同时引入患者的生活真实情境，包括经济因素，生活质量和功能状态，而解决方案和答案要通过学生探究后获得。老年性疾病病种繁多，临床变化快，症状不典型，当完成了单病的诊疗后，面对多病共存的老年患者时，常感到无法下手，PBL 教学模式将真实的临床案例引入教学中，特别是将共病患者并入病例的情景中，以症状为导向，将学生综合处理临床问题和医患沟通等综合性诊治为目标。

应用PBL教学方法，特别适合老年医学中老年共病的教学，能使学生的理论学习与临床实践贯穿起来，有机的融合各种疾病并存的可能，通过实例讲解共病患者的诊治、用药和沟通，更好的为学生今后步入临床独立工作奠定良好的基础。

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[3]常晶，侯原平，吴金玲，等．住院老年共病患者5505例疾病分布特点分析[J]．中华老年多器官疾病杂志，2014，13（4）：251-254．

[4]SW Narayan，PS Nishtala．Associations of Potentially Inappropriate Medicine Use with Fall-Related Hospitalisations and Primary Care Visits in Older New Zealanders: A Population-Level Study Using the Updated 2012 Beers Criteria[J]．Drugs - Real World Outcomes，2015，2（2）：1-5．

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Based of PBL Method in the Practice Teaching of Geriatric Multimorbidity Medicine

WANG Yueju1LI Peng2
1 Department of Gerontology, The First Af fi liated Hospital of Soochow University, Suzhou Jiangsu 215006, China; 2 Department of Oncology, The Yuhuangding Hospital, Yantan Shandong 264000, China

The problem of aging population in our country is becoming more and more prevalent, and it is increasingly important to cultivate talents with comprehensive medical knowledge in geriatrics. However geriatirc medical teaching has the problem of less teaching time and old teaching mode and the multimorbidity is commonly in geriatrics. The clinical teaching is difficult to guide the students in multi-faceted diagnosis and treatment. The problem-based (PBL) teaching model based on the patient's disease problem, put forward the diagnosis and treatment of various mixed diseases, which can make students easy to master. The PBL method isworthy to promote in the teaching of multimorbidity management.

geriatrics; multimorbidity; PBL teaching; teaching model

G642

A

1674-9308（2017）08-0018-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．009

1 苏州大学附属第一医院老年医学科，江苏 苏州 215006；2烟台毓璜顶医院肿瘤科，山东 烟台 264000

李鹏