从肝论治嘈杂浅析

高奎亮 徐广鑫 许秀东 李薇 李吉彦

从肝论治嘈杂浅析

高奎亮1徐广鑫2许秀东3李薇4李吉彦5*

（1大连医科大学中西医结合研究院，辽宁大连116044；2大连市第四人民医院中医科，辽宁大连116031；3大连市金州区中医医院肿瘤科，辽宁大连116100；4大连市中医医院脾胃病科，辽宁大连116013；5大连市中医医院，辽宁大连116013）

随着现代生活节奏的加快，人类面临的各种压力逐渐增大，往往产生不良的情绪变动，进而影响脾胃的升降功能，产生嘈杂一症。李吉彦是辽宁省名中医，从事中医脾胃及疑难杂症的临床研究30余年，经验丰富。旨在介绍李吉彦从肝论治嘈杂的经验，首先论述嘈杂的源流与病因病机，然后从肝郁横逆脾胃角度阐述嘈杂的治则，包括：肝郁气滞，疏肝健脾理气；肝郁食积，疏肝健脾消食；肝郁痰湿，疏肝健脾祛痰；肝郁化火，清泻肝火和中。

嘈杂；从肝论治；中医药疗法；李吉彦；肝抑；胃炎

嘈杂一证是中医诊治脾胃疾病时临床常见的症状，目前在中医教科书中并无专篇论述，但临床非常多见；有时作为独立症状，有时伴随着胃脘痛、泛酸、烧心等症状。《景岳全书·嘈杂》对此症作了较全面的概述：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”在随李吉彦老师侍诊时，李师反复强调从肝论治嘈杂一症。

李吉彦老师是全国第三批名老中医学术优秀经验继承人，辽宁省首批省名老中医药专家传承工作室指导老师，辽宁省名中医，大连市优秀专家，政府特贴专家，从事中医脾胃及疑难杂症的临床研究30余年。笔者有幸侍诊李师于侧，李师临证时常常教诲我们，要原汁原味地读经典，同时更要活学活用，将经典名方穿越时空有效的应用到现代疾病中；即临证时对疾病的诊治，要时刻将辨症、辨证、辨病三方面有机的结合起来，抓住其核心病机，临床诊治才能效如桴鼓。李师认为嘈杂一症常见于现代医学慢性胃炎、反流性食管炎、神经性胃肠病、消化系统溃疡等疾病中。笔者认真整理和研究李师的医案，总结李师从肝论治嘈杂的临床思想和用药特点，现将李师的临床经验介绍如下，以期得到推广。

1 嘈杂的源流与病因病机

对于嘈杂历代医家多有论述。其始见于《丹溪心法·嘈杂》，曰:“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”朱丹溪首次明确阐述了痰火是嘈杂的主要病因病机。清代叶天士在《临证指南医案》指出:“嘈有虚实真伪，其病总在于胃。”表明胃是嘈杂的主要病位。《妇人大全良方·妇人心胸嘈杂方论》：“嘈杂肠鸣，多唾，口中清水自出，胁肋急胀满痛，不欲食，此胃气虚冷所致。”指出胃气虚冷为嘈杂的病因。《周慎斋遗书·嘈杂》对此证的认识为：“嘈杂，是脾虚肝火得以乘聚也。”认为脾胃虚弱为本，土虚木乘，肝火犯胃而致嘈杂。现代医家对嘈杂的认识各抒己见。舒上化认为饮食不节，因寒，因热，因痰饮，因瘀滞，均可导致本病的发生[1]。王艳鸽总结李郑生的经验归纳出脾虚、肝郁、胃滞是嘈杂的主要病机，治则主要以疏肝健脾和胃为主[2]。汤立东等提出嘈杂是因饮食不节、情志不和、脾胃虚弱和营血不足等因素导致痰热、肝郁、胃虚、血虚的结果[3]。西医学认为，嘈杂是食管与胃、十二指肠的功能紊乱及黏膜炎症的表现[4]。

李师认为综上可见：嘈杂的病位在胃，与肝脾密切相关，病机特点分虚实两类，或脾胃虚弱为本，或肝旺乘脾、或寒热痰瘀，或虚实夹杂。但随着社会的发展和生活节奏的加快，人类承受的各种压力随之增大，常常产生不良的情绪变动。情志活动的异常，往往引起肝脏功能失调，肝与脾胃又存在千丝万缕的联系。五行中，肝为风木，脾为湿土，为相克的关系；生理上，肝为刚脏，体阴而用阳，肝主疏泄，调畅气机，肝的功能正常，气机调畅，助于脾主运化的正常进行，水谷津液疏布正常，不壅不滞，正所谓“肝木疏脾土”[5]。在临床中许多出现慢性胃炎、反流性食管炎、神经性胃肠病、消化系统溃疡等患者，大多是接受现代西医抑酸、保护胃黏膜、促动力等对症治疗；当病情反复发作者或疗效不显时寄望于中医治疗，细究此类患者多与情绪有关，即中医认为肝郁气滞导致病情不稳定，在调节情志方面，中医整体辨证施治优于现代西医。因此，李师结合30余年的临床经验指出：嘈杂之症，注意侧重从肝论治。

2 肝郁横逆脾胃论治嘈杂

2.1 肝郁气滞疏肝健脾理气《周慎斋遗书·嘈杂》曰：“嘈杂，是脾虚肝火得以乘聚也。”平素脾虚，加之肝气郁结，气机疏泄失司，肝旺乘脾，进而影响脾主运化，肝脾不和，而致嘈杂。

案1患者，女，51岁。2016年11月28日初诊。主诉：胃嘈扰不宁、痞胀、反酸、嗳气2年余。现症：胃脘部嘈扰不宁、痞胀、反酸，情绪不畅时上症加重伴有胁胀、口苦、纳差，平素烦躁易怒，喜叹气，入睡困难，二便调，舌淡暗，舌下络脉略紫暗、苔薄白腻，脉弦滑。胃镜检查示：浅表性胃炎伴隆起糜烂，胃底多发息肉。中医诊断：嘈杂，辨证为肝郁脾虚气滞。治法：疏肝健脾理气。处方：姜半夏10 g，黄芩15 g，炙鸡内金15 g，海螵蛸20 g，青陈皮各15 g，木香10 g，土茯苓25 g，郁金15 g，枳壳15 g，沙参15 g，煅瓦楞子25 g（先煎），蒲公英20 g，苏梗15 g（后下），连翘15 g，生炒麦芽各15 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，日3次口服。患者服后，诸症大减，仅感轻微腹胀。

按：朱丹溪曾指出“凡郁皆在中焦”，李师循此理，疏肝的同时重在调理中焦畅达气机。故全方半夏配黄芩，辛开苦降、调和肝脾；青皮、陈皮、麦芽、枳壳合用既疏肝气，又可调达中焦脾胃；木香善通脾胃之滞气，郁金善疏肝解郁活血，二者相伍，疏肝健脾的同时通行气血；肝郁犯脾胃，脾虚湿胜，予土茯苓健脾除湿；连翘、蒲公英为清热解毒药，临床研究证明能够抑制幽门螺旋杆菌的增殖，对幽门螺旋杆菌阳性患者，李师善将苏梗、连翘、蒲公英合用；患者有胃溃疡病史，中医认为黏膜为胃之津液所化，故以沙参益胃阴，扶正气；炙鸡内金、海螵蛸、煅瓦楞子健脾消食、制酸止痛、保护胃黏膜；炙甘草调和诸药。李师抓住患者情志不畅时症状加重的微妙之处，四诊合参，认为患者肝郁气滞，横逆脾胃，全方疏肝理气的基础上健脾消食和胃，辨证准确，用药得当，疗效显著。

2.2 肝郁食积疏肝健脾消食木疏土有两方面机理：一是肝主疏泄，调畅气机，助脾运化水谷；二是肝促进胆汁分泌，辅助促进脾胃运化。若肝气郁结影响脾胃的运化或者胆汁疏泄而致食积，出现腹胀、呃逆、反酸、嘈杂等症[6]。

案2患者，女，48岁。2016年11月18日初诊。主诉：脘腹胀满、嘈杂伴纳差2年余。现症：脘腹胀满，嗳气，纳差，餐后或情志不畅时上症加重伴有胸胁胀闷，自汗，寐差，二便正常，舌淡红胖大、苔稍腻，脉弦滑。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：嘈杂，辨证为肝郁食积。治法：疏肝健脾消食。处方：生炒麦芽各20 g，青陈皮各15 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，神曲10 g，炙鸡内金20 g，海螵蛸20 g，焦山楂10 g，百合20 g，郁金15 g，合欢花15 g，炒酸枣仁15 g，生龙骨、牡蛎各30 g（先煎），五味子5 g，浮小麦35 g，生黄芪35 g，沙参15 g，茯苓30 g，白术30 g，生地黄15 g，泽泻10 g。7剂，水煎服，日3次口服。患者服后，胃胀、纳差明显缓解，睡眠改善。继服14服，诸症痊愈。

按：肝之疏泄正常，则脾胃之气归和，故全方用麦芽、青皮、陈皮疏肝气；予牡丹皮、栀子泄肝火；予百合、郁金解肝郁；肝郁易致食积化火，生地黄、泽泻、浮小麦滋阴泻热；肝郁气滞，脾胃失和，胃不和则卧不安，合欢花、炒酸枣仁、龙骨、牡蛎、五味子解郁助眠安神；神曲、炙鸡内金、海螵蛸、焦山楂健脾消食；黄芪、沙参、茯苓、白术益气健脾。诸药合用，疏肝顾脾，健脾消食，辨证准确，效果尤甚。

2.3 肝郁痰湿疏肝健脾祛痰《张氏医通·嘈杂》认为：“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒，木挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮。”指出肝气郁结，肝脾不调，横逆犯脾胃，脾虚生湿生痰，痰阻中焦，而致嘈杂。

案3患者，女，40岁。2016年5月20日初诊。主诉：胃脘嘈杂、痞胀、隐痛1月余。现症：胃脘部嘈杂胀痛，情志不畅时加重，心烦易怒，失眠多梦，纳差，口干，便黏，溲频数，舌胖大、质红、苔薄黄白腻，脉弦滑。中医诊断：嘈杂，辨证为肝郁痰湿。治法：疏肝健脾祛痰。处方：姜半夏10 g，厚朴10 g，炙鸡内金15 g，海螵蛸20 g，青陈皮各15 g，生炒麦芽各15 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，沙参15 g，牛膝10 g，神曲10 g，槲寄生10 g，珍珠母35 g（先煎），炒酸枣仁15 g，夜交藤15 g，木香10 g，郁金15 g，生地黄15 g，泽泻10 g，生甘草10 g，五味子5 g。7剂，水煎服，日3次口服。患者服10剂，胃胀痛明显缓解，情志舒畅，精神爽朗，寐安，调方继服30服，诸症痊愈。

按：肝旺乘脾，脾气虚弱，脾虚生湿，用木香、青皮、郁金行气解郁；用陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰；予炙鸡内金、海螵蛸、神曲、麦芽和胃消食；肝郁易化火，上扰心神，以夜交藤、酸枣仁、珍珠母、五味子平肝潜阳安神；脾湿与热搏结，易致湿热内蕴，丹皮、焦栀子泻肝火；牛膝引肝火下行；生地黄、泽泻、沙参滋阴泻热，使邪有出路；肝肾同源，槲寄生滋肾阴养肝木；生甘草调和诸药。患者因郁致脾虚生湿，因郁致化火扰神，全方辨证施治，用药精准，效果甚著。

2.4 肝郁化火清泻肝火和中明·王肯堂在《证治准绳·嘈杂》针对嘈杂的病因病机指出：“嘈杂与吞酸一类，皆由肺受火伤，不能平木，木挟相火乘脾，则脾冲和之气索矣”。肝郁日久，郁而化热，肝失条达，肝木乘脾，而致嘈杂。

案4患者，女，54岁。2016年4月14日初诊。主诉：嗳气泛酸、烧心、胃胀2年余，再发加重1周。现症：胃脘不适2年余，近1周因情志不畅，泛酸、烧心伴胃胀加重，胃脘嘈扰不宁，舌体灼热，烦躁失眠多梦，口干，口苦，大便干；舌红苔薄白，脉弦。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：嘈杂，辨证为肝郁化火。治法：清泻肝火和中。处方：黄连5 g，吴茱萸5 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，生炒麦芽各15 g，青陈皮各15 g，枳壳15 g，姜半夏10 g，木香10 g，郁金15 g，苏梗15 g（后下），连翘15 g，沙参10 g，炙鸡内金15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子25 g（先煎），儿茶5 g，生龙骨、牡蛎各35 g（先煎），炒酸枣仁15 g，五味子5 g，牛膝10 g，生甘草10 g。7剂，水煎服，日3次口服。患者服7剂，烧心、胃胀明显减轻，睡眠明显改善，舌体灼热感缓解。调方继服1月，诸症近愈。

按：患者平素易怒，肝郁日久化火，热邪较重，全方用左金丸（黄连、吴茱萸）疏肝泻火，和胃止痛；丹皮、栀子清热凉血、泻火除烦；青皮、陈皮、麦芽、枳壳疏泄肝气；木香、郁金行气解郁；肝郁化火犯胃，易致肝胃不和，出现泛酸、口苦、烧心等症，故以姜半夏降逆；予苏梗、连翘清热解毒；沙参滋阴解毒清火；炙鸡内金、海螵蛸、煅瓦楞子、儿茶制酸护胃；肝火扰神，龙骨、牡蛎、炒酸枣仁、五味子平肝潜阳安神；牛膝引肝火下行；生甘草清热解毒、调和诸药。全方疏肝泻火的基础上，又兼保护脾胃，标本兼顾，立起沉疴。

3 结语

随着社会节奏加快，人们面临的压力逐渐增大，现代医学所见的神经性胃肠病越来越多，因而寄望于中医诊治；肝郁导致嘈杂的患者亦逐渐增加。究其病因为情志抑郁，疏泄失常，气机不畅，使津液代谢紊乱，从而出现反流、烧心、腹胀、恶心等嘈杂表现，中医称为肝郁犯胃，相当于西医学的神经性胃肠病。近年来，西医对神经性胃肠病提出了新的观点，提出脑-肠-微生物轴概念，认识肠道菌群跟大脑的相互作用。国外学者提出肠神经系统可以独立完成神经反射功能，并且和颅脑具有相似性、相关性、信息传递的双向性的特征，称为人类第二大脑，也称肠脑或腹脑[7]。刘萍总结近几年的研究提出肠道微生态与中枢神经系统的多种疾病密切相关的观点[8]。蒋海寅通过实验表明抑郁症患者的肠道菌群结构跟正常人明显不同，抗抑郁应答可以增加肠道有益菌，减少有害菌[9]。可见，肠道菌群跟中枢神经关联密切。中医肝郁所见诸症与西医神经系统疾病症状中有许多相似之处，中医很早就有肝郁犯胃的理论基础和临床实践经验，中医的疏肝解郁对现代胃肠病的研究和治疗有积极的指导意义，同时证实了从肝论治嘈杂理论的科学性，故应大力倡导李师从肝论治嘈杂的学术观点。

[1]舒上化.中医对上消化道溃疡病临床证治浅析[J].中国医学创新，2008，1 (31):125．

[2]王艳鸽，李郑生.李郑生教授运用疏肝健脾和胃法治疗嘈杂经验[J].中医研究，2016，29(5):48-49.

[3]汤立东，王垂杰.论嘈杂中医药治疗[J].辽宁中医药大学学报，2013，5（11）：26-29.

[4]安广青.嘈杂辨治发微[J].中医文献杂志，2010，28（6）：16-20

[5]佟立成，佟秉权.论肝脾不调[J].航空航天医学杂志，2009，20(9):114.

[6]张全明.从肝论治脾病[J].实用中医内科杂志，2014，28（2）:67-69.

[7]田在善.有关“腹脑(第二脑)”之说[C].杭州：杭州出版社，2005.

[8]刘萍，罗本燕.肠道微生态与中枢神经系统疾病的相关性[J].中国神经精神疾病杂志，2016，42（4）：251-254.

[9]蒋海寅.人类肠道微生物群落菌群多样性变化与抑郁症的相关性研究[D].杭州：浙江大学华家池校区医学院，2015：1-102.

Discussion on Treating Gastric Discomfort from Liver

GAO Kuiliang1,XU Guangxin2,XU Xiudong3,LI Wei4,LI Jiyan5
(1.Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian116044,China; 2.Department of TCM,the Fourth People's Hospital of Dalian,Liaoning Province,Dalian 116031,China; 3.Oncology Department,Jinzhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116000,China; 4.Department of Spleen and Stomach,Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116013,China; 5.Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116013,China)

With the acceleration of the pace of modern life,the human face increasing pressures,often produce undesirable emotional changes,thereby affecting the transmission of spleen and stomach,resulting in gastric discomfort.Li Jiyan is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Liaoning province,he has been engaged in clinical studies of the spleen and stomach of traditional Chinese medicine and difficult diseases for over 30 years,and has rich experience.To introduce Li Jiyan's experience in treating gastric discomfort from liver,the paper firstly discussed the origin and pathogenesis of gastric discomfort,then discussed the treatment from liver Hengni spleen and stomach angle,including depressed liver and qi obstruction,soothing liver and invigorating spleen and regulating qi,depressed liver and dyspepsia,soothing liver and invigorating spleen and helping digestion,depressed liver and phlegm dampness,soothing liver and invigorating spleen and expelling phlegm,liver depression transforming into fire,clearing away the liver-fire and making middle jiao harmony.

gastric discomfort;treatment from liver;therapy of traditional Chinese medicine;Li Jiyan;stagnation of liver qi;gastritis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.031

1672-2779（2017）-15-0072-03

：张文娟本文校对：尹冰

2017-04-07）

*通讯作者：lijiyan_9@163.com