当归四逆汤治疗腹膜透析四肢逆冷验案2例

窦景云 罗晓明 刁亚军

（1山东省威海市中医院肾病科，威海264200；2山东省威海市中医院脑病科，威海264200）

当归四逆汤治疗腹膜透析四肢逆冷验案2例

窦景云1罗晓明2刁亚军1

（1山东省威海市中医院肾病科，威海264200；2山东省威海市中医院脑病科，威海264200）

当归四逆汤为仲景经典方剂之一，功用：温经散寒、养血通脉。主治：血虚寒厥证。临床多应用于糖尿病各种并发症、各种疼痛、血栓闭塞性脉管炎等。腹膜透析为慢性肾脏病5期患者治疗方式之一，慢性肾脏病早期患者多表现为脾肾气虚，气虚日久则为阳虚，久病入络形成血瘀，因而易形成阳虚血瘀寒凝之证，故将当归四逆汤用于腹膜透析畏寒肢冷患者，效果良好。

医案；当归四逆汤；腹膜透析；厥冷；尿毒证；糖尿病；高血压；下肢动脉硬化闭塞证

当归四逆汤为《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》方，原文为“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”[1]，组成：当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，炙甘草二两，通草二两，大枣25枚，日3服。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”[1]，当归四逆加吴茱萸生姜汤方，组成：上方加吴茱萸二升，生姜半斤，清酒六升，温分五服。功用：温经散寒、养血通脉。主治：血虚寒厥证。症见：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。现代用于糖尿病周围神经病变等并发症、头痛、冠心病、病态窦房结综合征、癌性疼痛、消化性溃疡、类风湿性关节炎等内科疾病，肩周炎、膝关节骨性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症术后麻木综合征、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、荨麻疹、冻疮、多形红斑等外科疾病及痛经、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病[2]。笔者用之治疗2例腹膜透析四肢逆冷患者，取得较好疗效，现介绍如下。

1 病例摘 要

案1宋某某，男，65岁，2016年8月25日初诊。主诉：浮肿2年余，腹透6月，加重伴胸闷憋气3天。患者2年余前出现双下肢浮肿，于当地医院就诊，查血白蛋白26.5 g/L，葡萄糖9.04 mmol/L，尿常规：蛋白质3+，24小时尿蛋白定量：6.98 g/d，诊断为“肾病综合征、2型糖尿病”，给予“利尿消肿、降压、保肾、改善微循环”等对症治疗，自述双下肢仍浮肿，于2014年3月5日于我院行肾穿刺，病理诊断：弥漫性结节硬化型糖尿病肾病、小动脉硬化。经“利尿消肿、控制血糖”等治疗后，患者浮肿明显消退出院。于2016年2月26日查血肌酐：885.1 umol/L，予行腹透管植入术，术后行常规腹膜透析治疗。目前透析方案：2.5%腹透液2L保留4小时4次/日。3天前患者出现胸闷憋气，水肿、乏力加重，超滤量明显减少，来诊，症见：胸闷憋气，周身水肿，乏力，畏寒肢冷。既往2型糖尿病病史19年，高血压病史2年，曾行“化脓性胆囊炎及胆管结石手术”。舌质淡，苔白微腻，脉沉迟。查体：BP 164/73 mmHg，神志清，精神差，睑结膜色淡，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，右下肺未闻及呼吸音。心率61次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度浮肿。辅助检查：胸片：符合右侧大量胸腔积液。凝血五项：FIB 4.77 g/L，血常规：红细胞4.03×1012/L，血红蛋白120 g/L，红细胞压积35.6%，血沉102 mm/h，铁蛋白188.69 ng/ml。初步诊断：中医诊断：慢肾衰(气虚血瘀)，西医诊断：（1）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）(肾性贫血)；（2）2型糖尿病(糖尿病肾病)(弥漫性结节硬化型，小动脉硬化)；（3）胸腔积液（右侧）胸膈疝；（4）高血压病（3级，很高危）；（5）胆囊切除术后。患者辨证为气虚血瘀，治疗宜益气健脾、活血利水，处方：黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，当归15 g，益母草15 g，丹参15 g，白芍15 g，桑白皮9 g，5付。

2016年8月30日复诊，因患者胸腔积液，予以胸腔穿刺引流，并查胸水葡萄糖：20.55 mmol/L，肌酐：649.2 umol/L，胸水常规：正常。胸水未查到抗酸杆菌、未查到肿瘤细胞。血红蛋白120 g/L。患者胸腔穿刺后，周身怕冷、肢体颤抖，畏寒明显，考虑患者内寒较重，调整方剂为当归四逆汤合四君子汤加减，处方：当归10 g，桂枝9 g，白芍10 g，细辛3 g，通草9 g，炙甘草6 g，大枣6 g，黄芪15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，党参10 g，6付。

2016年9月5日。患者诉畏寒症状减轻。病情好转，守方继服7付。

案2段某某，男，64岁，2016年11月27日初诊。

主诉：血肌酐升高4年，腹透1年半，乏力1周。患者4年前进食海鲜后出现晨起颜面部浮肿，伴有乏力，次日出现双下肢明显浮肿，于我院查血肌酐203 umol/ l，总胆固醇10.37 mmol/l，血白蛋白18 g/l，尿常规：蛋白+3，隐血+，24小时尿蛋白定量3.2 g/d，诊断为“慢性肾衰竭、肾病综合征”，给予“利尿消肿，银杏达莫注射液、黄芪注射液等改善微循环，低分子肝素钠抗凝”等对症治疗及中药健脾补肾益气治疗，患者浮肿消退，乏力减轻，病情好转出院。出院后患者未再诊治，时有乏力。2015年4月患者感头晕、恶心，双下肢重度浮肿，于天津某医院就诊，查血肌酐818 umol/L，诊断为“尿毒症脑病，肺部感染，心衰”，给予“纠正心衰，输血纠正贫血，并右股内静脉植管后行CRRT”治疗，于2015年5月12日行腹透管植入术，术后规律透析，目前腹膜透析方案：1.5%腹透液2 L保留4 h 3次/日，2.5%腹透液2 L保留4 h 1次/日，超滤量约500~900 ml。近1周感乏力来诊，症见：周身乏力，畏寒，双下肢水肿，右下肢皮肤大片暗红斑、疼痛，纳可，眠差，夜尿3次，尿量600~700 ml。既往高血压病史4年，最高达180/130 mmHg，目前服用“氨氯地平片5 mg，bid”，血压控制在120~140/80~90 mmHg；于2011年3月出现双下肢晨起僵硬、胀满感，活动后明显，查B超示双下肢动脉硬化，双下肢动脉壁增厚（考虑炎性改变），考虑为“双下肢动脉硬化闭塞症”。2015年左侧胸部及左侧上肢内侧带状疱疹病史，目前左侧胸部及左上肢内侧时有疼痛。患者面色暗淡，形体消瘦，语声低沉，舌质淡红，苔白，脉沉。查体：BP 143/92 mmHg，老年男性，双眼睑轻度浮肿，心肺腹可，双下肢轻度浮肿。左下肢胫骨前可见范围约15× 10 cm红斑，局部皮肤高，干燥脱屑。辅助检查：超声：肝脏多发结节、肝脏多发囊肿，双肾弥漫性病变，双肾囊肿。心脏超声：左房增大，二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣退行性变并返流（中度）。心电图：窦性心律，T波改变。化验示：肝功：白蛋白32.6 g/L，肾功：肌酐1244.50μmol/L，尿素氮25.6 mmol/L，尿酸539.6μmo/L，BNP 72 pg/ml。铁蛋白107.64 ng/ml，凝血五项：FIB 4.58 g/L，D-二聚体1.05 ug/ml。血常规：红细胞3.79×1012/L，血红蛋白113 g/L，红细胞压积34.7%，血沉91 mm/h。甲状旁腺激素92.47 pg/ml。离子正常。初步诊断：中医诊断：慢肾衰血虚寒凝血瘀西医诊断：（1）慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血；（2）肾病综合征；（3）心功能不全心功能III级；（4）双下肢动脉硬化闭塞症。患者畏寒肢冷，室温22℃亦需穿棉衣保暖，考虑患者寒凝血脉，予以当归四逆加吴茱萸生姜汤加减以温经散寒通脉，药物如下：当归15 g，桂枝9 g，白芍10 g，赤芍10g，细辛3g，通草10g，炙甘草9 g，大枣9 g，吴茱萸6 g，生姜6 g。7付。

2016年12月4日复诊，患者诉服药后水肿减轻，腹透液超滤量较前增多，畏寒减轻，守方继服7付。

2 讨论

当归四逆汤为仲景经典方剂之一，为桂枝汤化裁方，以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归、芍药养血通络；桂枝、细辛温经散寒，大枣、甘草补益气血，通草专通血脉，全方温阳、养血、通络三大功效，为治疗寒凝血脉之良方。若兼有肝胃陈寒痼冷，加吴茱萸、生姜温肝散寒，以温为主。用清酒煎药，取其酒性温通，又善行血，加强温通血络、祛除寒邪的作用[3]。名医成无己言：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。”指出当归四逆汤主治阳虚有寒、血虚有瘀之证，症见：手足逆冷、脉细欲绝等症。现代药理学认为当归四逆汤能改善末梢及全身血液循环、抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量、抗炎镇痛、解痉等。该2例患者均表现为体内有寒、血虚有瘀之象。中医认为久病入络，久病血瘀，而慢性肾脏病患者多有肾性贫血，且病程较长，故属于血虚有瘀之征。2例患者均有畏寒肢冷，肢体颤抖等表现，属于阴寒内胜之象，故用当归四逆汤方加减可有良效。

案1患者因弥漫性结节硬化型糖尿病肾病伴小动脉硬化导致肾脏病进展至尿毒症期，并行腹膜透析治疗，患者因腹腔压力较大，导致腹透液进入胸腔，而至胸水形成，形成胸膈疝。初诊时患者气虚明显，给予归芪四君子汤加用活血行水之药，患者疗效不显。而胸穿后，患者畏寒明显，肢体颤抖，考虑为患者气虚逐渐进展而致阳虚，所谓“气虚之甚谓之阳虚”，患者肝血不足，久病血瘀，而致血虚寒凝血瘀，更改方剂为当归四逆汤合四君子汤加减获效，主要功能为活血通脉，温经散寒，益气利水。方中当归、白芍活血通脉，桂枝、细辛温经散寒，通草利水渗湿，大枣健脾，炙甘草调和诸药。党参、茯苓、白术、炙甘草为四君子汤之义，以健脾益气，合用黄芪增强健脾之力，并益气利水，所谓“培土治水”。

案2患者肾病综合征病史多年，未查到继发性肾脏病因素，未系统复查及治疗，病情逐渐进展至尿毒症期；患者免疫力低下，曾发生重症带状疱疹；患者血管硬化，小动脉闭塞发生，患者畏寒明显，虽有皮肤疾病，仍有明显阳虚之象。多种综合因素考虑患者属于寒凝血脉，导致瘀血形成，因而拟方当归四逆加吴茱萸生姜汤加减，加用赤芍以活血化瘀。

[1]钱超尘，郝万山.中医临床必读丛书——伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2]郑华，苏志恒.当归四逆汤的药理作用和临床应用研究进展[J].中国民族民间医药，2016，25（1）：40-41.

[3]姜建国.新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材——伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2004.

DangguiSiniDecoction in Treating Peritoneal Dialysisw ith Peripheral Co ldness for Tw o Proved Cases

DOU Jingyun1,LUO Xiaoming2,DIAO Yajun1
(1.Departmentof Nephrology,WeihaiHospitalof TraditionalChineseMedicine,Shandong Province,Weihai264200,China; 2.Departmentof Encephalopathy,WeihaiHospitalof TraditionalChineseMedicine,Shandong Province,W eihai264200,China)

Danggui Sini decoction is one of the classic presc riptions of Zhang Zhongjing.Its effects are warming channel and expelling cold,nourishing the blood and freeing the vessels.It used to treat patientswith the syndrome of coagulation cold due to blood deficiency.Now it usually treats patients with diabetic complication,all kinds of pain,thromboangiitis obliterans,and so on.And peritoneal dialysis is one of treatments of the patients with chronic kidney disease 5(CKD 5).Themain pattern of syndrome is qi deficiency of spleen and kidney in the early stage of CKD.The qi deficiency will go into yang deficiency.Long illness enterswinds and become blood stasis,then resulting in syndromes of yang deficiency and blood stasis and coagulated coldness.So Danggui Sini decoction has positive effects in treating patients of peritoneal dialysiswith peripheral coldness.

medical cases;Danggui Sini decoction;peritoneal dialysis;peripheral coldness;uremic syndrome;diabetes mellitus;hy pertension;arteriosclerosis obliterans of lower limb

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.053

1672-2779（2017）-05-0126-03

：李海燕本文校对：肖景

2017-01-06）