刘爱华教授辨治痛经经验总结

李鹏举

（河南中医药大学第二临床医学院，郑州450008）

刘爱华教授辨治痛经经验总结

李鹏举

（河南中医药大学第二临床医学院，郑州450008）

痛经以少腹疼痛为主要表现，如张仲景所言“少腹满痛”。刘爱华教授临床辨治痛经，通过辨病、辨证、辨体质的思维，并结合辨时、辨势的多辨中医思维，巧妙运用气血与气机在痛经发生中的关键性，准确把握疾病的主要矛盾，提出“临证查机，谨守气宜，使药要和”的治病原则，治疗痛经有独特临床疗效。

痛经；刘爱华；气机；经验总结

凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，又称“经行腹痛”。西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者，后者多继发于生殖器官某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。因其反复发作，调治不易。刘爱华教授师从国医大师李振华教授，全国首届百名杰出女中医，从事中医内科临床工作30余年，对于辨证治疗痛经具有独特的临床经验。笔者有幸随诊学习，获益匪浅，现将刘爱华教授治疗痛经临证经验总结如下，以飨读者。

1 观其脉证知犯何逆

1.1 审谛覃思整体辨证《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍决死生之分[1]”。古人讲，临诊查病，须聚精会神，妄不能“相对斯须，便处汤药”[2]，一定要安神定志，无欲无求，澄神内视，详察形候，纤毫勿失。只有认真辨证，才能准确地抓住疾病的主要矛盾，才好对症下药，药到病除。刘教授常讲临床辨证要临证查机，辨证准才能“知己知彼，百战不殆”。另外，古人云：“智者千虑，必有一失”，所以我们更要谦虚谨慎，审谛覃思。刘教授讲，“天人合一”的整体观与“辨证论治”的个体观以及“阴阳、五行”的逻辑观乃是中医药文化之精华，刘教授提出辨病、辨证、辨体质的思维，并结合辨时、辨势的多辨思维治疗痛经等临床疾病，值得我们深思、学习。

刘教授：“临证时要态度平和，一则便于拉近与患者的距离，使得医患沟通氛围轻松，二则有助于静心辨证治病救人”。刘教授临诊痛经患者时，除了询问疼痛的部位、性质、持续时间、所伴随的症状以及查看舌脉象外，十分重视询问患者在月经期间是否涉凉水、用凉水洗手，是否饮凉饮以及小产哺乳等生活情况。刘教授在诊脉前后会触诊患者的手心或者手背以辨别内伤还是外感（李东垣在《内外伤辨惑论·辨手心手背》：“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热。此辨至甚皎然。”[3]），对患者的言行察言观色，审查病情之详，能知患者未能尽之意。

刘教授认为，“痛经主要的表现是小腹疼痛。究其原因，无非不通则痛，或者不荣则痛”。痛经虽有虚实之分，但因“妇女本不足于血”，即属瘀滞亦常兼不足，如肝郁血虚、肝郁脾虚、肝郁肾虚等便是实中有虚之痛经证[4]。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《素问·痹论》：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”这是关于痛症的最早记载，《内经》论述了疼痛发生的主要原因，为进一步认识痛经病因病机奠定基础。张仲景在《内经》的基础上，最早提出痛经的论述，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛……”，并且对痛经的病因病机进行了总结，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，仲景认为痛经的主要病机是寒凝血瘀。巢元方《诸病源候论》：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于包络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”，其论述痛经的病机亦是寒凝血瘀。朱丹溪《格致余论·经水或紫或黑论》：“将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也，”朱氏认为痛经的病因病机为气滞不通则痛与气血亏虚不荣则痛。江瓘《名医类案》提出：“寒湿搏于冲任而致痛经”。医者认识痛经，需要深入学习古人的经验，并且结合临床，细心为患者辨治。不误诊才不会误治。刘教授常教导学生认识痛经除了辨证外，更要注意询问患者平时不良的饮食与生活习惯，即要辨时。还要结合患者病情的形势，即为辨势。

1.2 灵活辨证参机变盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，既医一证，必然有失，唯见一证，而能识其所以然，则本可识矣。为医治贵应变，条文示人以法，当活看活用，圆机活法，随权制宜，最忌胶柱鼓瑟，不知变通。痛经的辨治当遵古而不泥古，正如张元素：“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也”，还要结合现代女性身心所处的环境，刘教授讲：“与非痛经者相比较，痛经者与经常喝凉茶冷饮、不爱运动、经常穿低腰裤及超短裙、生活无规律、营养状态过剩、月经不规律、月经量少、经血颜色不正常等因素相关”。女性痛经与年龄、籍贯、有无痛经家族史、生长环境、饮食习惯、月经初潮年龄、月经周期长短、上网习惯、考试等因素无明显关系。所以刘教授常建议痛经者应该尽量避免喝凉茶、增加运动、少穿低腰裤及超短裙、生活要有规律、营养适当、减轻心理负担，从而使月经规律、月经量及经血颜色正常，可有效地减少或减轻痛经，更有利于身心健康，正如陈修园《医学三字经》：“月信准，体自康”[5]《类证治裁》：“始于伤气，继而伤血，终乃成劳”。刘教授认为重视调理气血与气机，对于痛经的治疗很有意义。随着社会快速的发展，年轻女性的生活与工作压力越来越大，痛经的发生越来越多，而其与情志有密切关系，若不能移情易性，仅仅靠药物的作用是很有限的，正如《类证治裁》所说：“若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣，岂可惜合欢捐忿，萱草忘忧也哉”，以及《医学心悟》：“然夫，药虽逍遥而人不逍遥，亦无益也[6]”。所以，建议患者平时保持良好的心情，注意调节。另外，不要随便服药，古人云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设以攻疾，亦不得已而后用，其道同也！”。是药三分毒，要在中医辨证指导下运用中药。针对痛经的治则、治疗，我们应该遵循仲景之言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，临床不拘泥于方而灵活用法，诚为贵也！

2 气道、水道、血道通调

2.1 调经莫过于气血《素问·调经论》：“人之所有者，血与气耳”，《素问·八正神明论》：“血气者，人之神，不可不谨养”以及《素问·举痛论》：“百病生于气”。孙一奎重视气血，在其著作《医旨绪余·三焦相火篇议》中说：“三焦为气父、为表；包络为血母、为里”。张璐亦十分重视气血关系，在其著作《张氏医通·血证论》中认为：“血之与气，异名而同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化”。中医大家施今墨在孙一奎和张璐认识的基础上，用气血辨证补充八纲辨证之不足，即为“十纲辨证”。从历代大家的认识可以看出气血在中医辨证中具有重要的意义。刘教授讲：“谨守气机，气血以及气机升降是人体生理、病理的关键”。

刘教授认为，痛经的病因病机多是寒凝胞宫、气滞血瘀不通则痛，气血亏虚不荣则痛，则其治疗当以温宫散寒、行气活血、补气养血等，因此，重视气血的调节对于认识和防治痛经有十分重要的意义。如《陈素庵妇科补解·调经门》所云：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也；妇人经正来而腹痛者，血滞也；妇人经行后腹痛者，是气血两虚也”，陈氏总结痛经的病机为气滞、血滞、气血亏虚，总与气血关系密切。齐仲甫《女科百问》：“或外亏卫气之充养，内乏营血之灌溉，血气不足，或风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉……血气与风冷相击而痛”，齐氏将痛经的病机归为内外因相互作用的结果，主要是气血运行不畅，不通则痛，或者气血不足，不荣则痛。陈自明《妇人大全良方》：“由惊恐、忧思、意所不决，气郁抑而不舒，则乘于血，血随气行，滞则血结”，陈氏归结痛经为情志不舒，气滞血瘀不通则痛。朱棣等《普济方》：将痛经病因病机归纳为“血与气两不流利”。戴原礼在《证治要诀》中总结为“血之不调，欲调其血，先调其气”。王肯堂《女科准绳》：“痛经有寒客血滞，气滞血瘀，气血不足，由热转寒”。可见，气血失调是痛经发生的主要原因。

刘教授讲，虚实易辨，寒热不易辨别，痛经的发生不论虚实、寒热，都与气血有十分密切的关系，正符合女性“以血为体，以气为用”的生理特点，为我们临床分析、诊治痛经提供很有价值的理论依据。

2.2 气机升降顺痛经莫能至脾胃、肝胆是痛经发生的主要脏腑，而这些脏腑的主要作用在于调畅人体气机。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，此言人体五脏六腑，四肢百骸，无不有升降出入，这是人与自然之道相通之理。再有《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”更是强调中焦枢纽在调畅气机中的重要作用，正如尤怡《金匮要略心典》：“中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中[7]”。周学海在《读医随笔》中说：“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也”。吴东旸在《医学求是》明确指出：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”。可见气机的升降对于人体健康有着十分重要的意义。另外，叶天士《临证指南医案》：“但人身之气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升”。叶氏认为肝升肺降，生理上相互依赖，是人体气机畅通的一个重要环节。肝气升发，五脏六腑之气血全凭借肝胆之气以升之。刘教授经常借用李东垣《脾胃论》：“凡十一脏皆取决于胆也。胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之[8]”。这句话概括很多疾病发生的主要矛盾，痛经的发生亦不例外，气机升降异常，气血不调，从而“不通则痛，不荣则痛”。

3 内外调服注重保养

治病之法，以养最贵！如清代医家程钟龄在《医学心悟》云：“药补不如食补，食补不如精补，精补不如神补，节饮食，惜精神，用药得宜，病有不痊焉者寡矣”，故用药如用兵，不用则矣，当用则慎用。正如徐大椿所言：“药之设也以攻疾，亦不得已而后用”。古人云：“运用之妙，存乎一心；知难行易，亦有知易行难。”对于中医的认识，知行均非易事。刘教授常借用老子的一句话：“发之于上，取之于中；发之于中，取之于下”，学习中医文化是学习中医的根本，虽说不易，当自励。刘教授平时强调临证使药要和，因病而生法，因法而成方，理势自然，临证用方不能拘泥于古方，当灵活应用。否则，医者本生人之术也。医而无术，则不足于生人；医而误用其术，则不唯不足于生人，而其弊反至于杀人。现将临床一则医案列于下，通过医案进一步理解刘教授辨治痛经的特色。

案1郭某，女，25岁，痛经13年。2015年7月21日（月经将至）。自述12岁月经来潮时开始出现痛经，断断续续13年，时轻时重。每次月经来潮时，小腹疼痛，伴有腰部酸痛不适，乳房发胀，痛甚则身冒冷汗、发抖，月经周期29天，经期5天，月经量可，血块多，颜色暗。平素小腹发凉、怕冷，纳眠可，二便调。追问病史，得知，患者平素饮食不规律，三餐不均。2015年6月10日在郑州市人民医院查得：宫颈肥厚并纳氏囊肿。体毛较多。舌脉：舌淡红，舌尖红，苔薄白。左脉弦细，右脉沉缓。辨为：胞宫寒凝。治则：补气活血，暖胞散寒。处方：黄芪30 g，当归15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，香附15 g，枳壳10 g，三棱15 g，莪术15 g，急性子10 g，金樱子18 g，沙苑子18 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，鹿角霜24 g，肉桂6 g，甘草5 g。七剂，水煎服，日1剂，温服之。建议上午饭后7~9点（辰时），下午饭后3~5点（申时）服用药物，以增强人体吸收效果。患者服药一周后痛经的症状明显改善，月经已过，上方去三棱、莪术、急性子，续服一周。以后经期用上方，平常用此方，调理半年余，痛经很少发作。

按语：人食五谷杂粮况有生病之患，何况当今之饮食环境，哪有不生病之理。老子云：“天德养人性，地气养人命”，性命者人生大事也！人以性为体，以命为用，如能内以修德养性，保持良好之心念，外则结合天地之奉养，何患病焉？刘教授常给患者讲此道理，能做到者能有几人？！本案患者月经色暗、有血块伴有小腹发凉，怕冷以及体毛较长，乳房胀痛，脉象沉细，乃是体寒生湿，阻滞气机，气血不畅，不通则痛也。加之平素饮食不规律，三餐不均，喜食肥甘厚味，加重体内湿浊。患者气虚而血瘀，故刘教授用当归补血汤以补气行瘀；宫颈肥厚并纳氏囊肿，乃是湿浊导致，故用仲景桂枝茯苓丸以消癥祛瘀，通则不痛；仲景云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，故用此方以守中祛湿；仲景又云：“少阴病，四逆，其人或咳或悸……或腹中痛……四逆散主之”，痛经的发生也多与女性“以血为体，以气为用”的生理基础有关，故气机升降不利亦可导致痛经。刘教授在运用四逆散时，灵活用香附易柴胡，枳壳易枳实，因为柴胡最易劫肝阴、枳实易破气，这也是刘教授临证常讲的“使药要和”；三棱、莪术、急性子乃是活血祛淤之妙物，运用之以顺应月经之势，气血并用，瘀去则通，通则不痛也；刘教授认为月经是女性正常的生理现象，当去者不当留之，这个时期最忌寒凉之物，故用金樱子、沙苑子、杜仲、鹿角霜、肉桂以固本散寒；仲景云：“血不利则为水”，治湿不利小便非其治也，故用川牛膝引湿瘀之邪下行。全方补气活血，固本散寒，上、中、下三焦同治，气机升降调和，气道、水道、血道通和，则人体气血流通和谐，则病易愈也！刘教授强调服药时间是在“子午流注”以及经络辨证的基础上，辰时脾经当令有助于药物的吸收，申时膀胱经当令，有助于将人体代谢的浊物排出。另外刘教授还强调患者平时要注意的事项是很关键的，因为百病皆生于气，百病亦皆因生活而起，故当慎思之、践行之，方为周全！

除了内服药外，刘教授还很重视外治法，其中经络调理、艾灸、拔罐等传统理疗方法，在辨证的基础之上辅助治疗，效果明显。

4 总结

《素问·六元政纪大论》：“食岁谷以全其真，避虚邪以安其正”，世界卫生组织结论：100%健康=8%医疗条件+15%遗传因素+17%社会环境+60%生活方式。刘教授建议痛经患者平时要注意保持良好的生活状态，三餐均衡，根据自己的身体状况合理搭配食物，清淡饮食，五谷杂粮多食之。这也是“天人合一”理念的具体体现！生活无非饮食、起居与情志等，只要能够防病于未然，或者既病防变，就能保障健康。

[1]黄帝内经[M].太原：山西科学技术出版社，2008：69.

[2]郑玉玲.中医经典诵读[M].郑州：河南人民出版社，2010：160.

[3]李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：中国中医药出版社，2007：8.

[4]王婷婷.痛经中医辨证治疗[J].辽宁中医药大学学报，2013，7(15):105.

[5]陈修园.医学三字经[M].北京：学苑出版社，2013：100.

[6]程钟龄.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006：172.

[7]尤怡.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，2015：147.

[8]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005：12.

Experience Summ ary o f Pro fesso r Liu Aihua in Treating Dysm enorrhea

LIPengju

(The Second ClinicalMedicalCollege,Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450008,China)

Dysmenorrhea in lower abdomen pain as themain performance,as Zhang zhongjing put it as follows："the lower abdomen pain full".Professor Liu Aihua deals with dysmenorrhea through the thoughts of differentiation of disease,discrimination, distinguishing constitution,situation of disease,applies skillfully the importance of qi and blood and qi activity in dysmenorrhea, holds precisely the principal contradiction of disease,and comes up with"checking pathogenesis in clinic,guarding appropriate of air,approachingmedicine harmoniously"which has unique clinicaleffect.

dysmenorrhea;Liu Aihua;qiactivity;experience summary

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.033

1672-2779（2017）-05-0078-03

：李海燕本文校对：石琳

2016-11-08）