《傅青主女科》医方集解系列（Ⅴ）黑带下※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405）

《傅青主女科》医方集解系列（Ⅴ）黑带下※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405）

本文主要介绍治疗黑带下的利火汤及其方歌、功效、主治、方解、验案等。利火汤主治以带下色黑，甚则如黑豆汁，气味腥臭为主症。可兼见腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门发肿，面色发红，体瘦纳多，口渴喜冷饮。此方清热解毒、健脾祛湿、通经止带，组方严谨，可堪效法。

傅青主女科；黑带下；利火汤；带下病；淋证；水肿；妇科；男科

（上接第4期）

黑带下（四）

【原文】[1]妇人有带下而色黑者，甚则如黑豆汁，其气亦腥，所谓黑带也。夫黑带者，乃火热之极也。或疑火色本红，何以成黑？谓为下寒之极或有之。殊不知火极似水，乃假象也。其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人①，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而煎熬，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也。此等之症，不至发狂者，全赖肾水与肺金无病，其生生不息之气，润心济胃以救之耳。所以但成黑带之症，是火结于下而不炎于上也。治法惟以泄火为主，火热退而湿自除矣。方用利火汤。大黄（三钱）、白术（五钱，土炒）、茯苓（三钱）、车前子（三钱，酒炒）、王不留行（三钱）、黄连（三钱）、栀子（三钱，炒）、知母（二钱）、石膏（五钱，煅）、刘寄奴（三钱）。水煎服。一剂小便疼止而通利，二剂黑带变为白，三剂白亦少减，再三剂全愈矣。或谓此方过於迅利，殊不知火盛之时，用不得依违之法，譬如救火之焚，而少为迁缓，则火势延燃，不尽不止。今用黄连、石膏、栀子、知母，一派寒凉之品，入於大黄之中，则迅速扫除，而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐白术以辅土，茯苓以渗湿，车前以利水，则火退水进，便成既济之卦②矣。

【眉批】病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土。若恃有此方，病发即服，必伤元气矣。慎之！

【方歌1】利火白术茯苓前，大黄栀知石膏连；王不留行刘寄奴，火热湿浊黑带蠲。

【方歌2】利火大黄石膏连，白术茯苓炒车前。不留寄奴栀知母，火退水进黑带减[2]。

【功效】清热解毒，燥湿止带，健脾利湿

【主治】妇人下焦湿热、毒热炽盛之黑带。症见：带下色黑，甚则如黑豆汁，气味腥臭，腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门发肿，面色发红，体瘦易饥，口渴，喜饮凉水，舌苔黄腻，脉弦滑有力。

【方解】傅氏曰：“今用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品，入於大黄之中，则迅速扫除。而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急，则湿与热俱无停住之机。佐白术以辅土，茯苓以渗湿，车前以利水，则火退水进，便成既济之封矣。”方用黄连、石膏、栀子、知母清热燥湿解毒，合清热活血解毒、性趋向下的大黄，引邪向下，荡涤湿热毒邪；带下为病，俱是湿证，故以白术、茯苓、车前子健脾利湿，杜生湿之源；带下色黑为瘀滞之象，王不留行、刘寄奴理气活血、通经活络。诸药合用清热燥湿、健脾利湿、通经止带。

“利火汤中以石膏、知母清热泻火为主药；辅以黄连、栀子清泻三焦湿热；佐以王不留行、刘寄奴活血祛瘀利水，白术健脾除湿，车前子、茯苓利水渗湿；大黄荡涤热毒瘀滞，且可领诸药迅速救火之焚，则又有使药的意义。诸药配伍，全方共奏清热泻火，利湿化瘀之功。所治带下色黑，属火热之极，为湿热火毒之邪郁阻下焦血分所致，故书中谓“此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎”，“是火结于下”。故其治以泻火为主，火热退而湿自除。

应用体会①本方临床可用于急性盆腔炎、盆腔脓肿、生殖器官感染等急性炎症病变，症见带下色黑，甚则如黑豆汁，其气腥臭，腹中刺痛，发热面赤，口渴饮冷，阴痒肿痛，小便短赤不利，大便秘结，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力者。②应用本方时，如患者热毒症状显著，高热不退，可加金银花、连翘、败酱草等增强清热解毒之力；腹痛较剧，可加延胡索、川楝子、乳香、没药等活血化瘀止痛之药；盆腔有脓肿形成，可加薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、皂角刺等解毒排脓之品；热毒伤及气阴者，可加黄芪、太子参、生地黄等益气养阴之药。[3]”

按语：①以带下色黑，甚则如黑豆汁，气味腥臭为主症，辨证须为下焦湿热、毒热炽盛用之得当。如傅氏言：“其症必腹中疼痛，小便时如刀刺，阴门必发肿，面色必发红，日久必黄瘦，饮食必兼人，口中必热渴，饮以凉水，少觉宽快，此胃火太旺，与命门，膀恍，三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变。”②临证需要鉴别，利火汤所治为热极兼湿。或有久瘀、寒瘀者，下寒之极或有之，笔者曾以温阳解毒法治疗黑带一例，效果满意。③临床需要与经间期出血，或经血紫黑鉴别。④前人眉批：病愈后当节饮食，戒辛热之物，调养脾土。若恃有此方，病发即服，必伤元气矣，慎之！⑤明确现代医学诊断，中西互参。

【验案】

案1黑带验案。贾某某，女，45岁，1995年5月10日初诊。近3个月来，每于经前、经期腹痛较剧，月经量多，色紫有块。七、八天后，经量减少，但色如黑豆汁，或如胶冻，有臭味，小腹痛，小便黄，手足心热，面黄消瘦，萎靡不振，少气懒言，饮食尚可，口干能饮，舌质红、苔黄腻，脉细而稍数，此乃火热之极，煎迫营血使然，诚如傅氏所说：“此胃火太旺，与命门、膀胱、三焦之火合而熬煎，所以熬干而变为炭色，断是火热之极之变，而非少有寒气也”。

治宜清热泻火，佐以健脾利湿之剂，方用利火汤：大黄(后下)、茯苓、车前子(酒炒)、王不留行、黄连、栀子、刘寄奴各9 g、白术(土炒)、石膏(煅)各15 g，知母6 g。3剂，每日1剂，水煎2次，混合后早晚分服。

5月13日二诊：服2剂后，黑带减少，3剂尽，黑带止，腹痛痊。热势已挫，上方大黄、石膏、黄连、栀子减量，继服2剂，清除余热。1月后随访，经复如常。

黑带一证，笔者行医之初，多用清热、凉血、止血之剂治之而少效，后用傅氏利火汤方而见功。究其原因主要在于辨证方面，本病属下焦湿热，以热为主，而笔者只看到了热的一面，忽略了兼挟湿邪的另一面，故而治疗有误。傅氏此方用药精当，功专效宏。以黄连、石膏、栀子诸寒凉之品，伍以大黄，使药力直达病所，迅扫火势；辅以王不留行、刘寄奴活血利湿，佐白术健脾化湿，茯苓、车前子淡渗利湿。诸药配伍，使火清湿去而黑带自除[4]。

案2黑带验案。初诊：2003年8月22日。末次月经7月26日来潮，3 d干净，至8月18日发现黑带，至今仍有。近日因工作不顺，性情烦躁，口干且苦，大便秘结。脉弦数带滑，舌红且干、苔薄黄。证属肝郁化火，煎熬阴津。治拟泄火为主。方用利火汤。

药用：大黄9 g(后下)，土炒白术15 g，车前子9 g (包)，黄连9 g，王不留行9 g，刘寄奴9 g，茯苓9 g，栀子9 g，知母9 g，生石膏15 g(先煎)，3剂。

复诊(8月26日)：昨起黑带消失，脉弦不数，舌红且润，肝火已退，改用逍遥丸调理。2月后随访，黑带治愈，未见复发[5]。

案3前列腺炎合并睾丸炎。张某，男，57岁。初诊日期：2009年5月8日。

患者既往有前列腺炎病史，近10个月来反复尿急尿痛，伴见会阴部坠痛。曾辗转于多家医院泌尿专科，诊为前列腺炎、睾丸炎，迭经大剂量抗生素静脉滴注，未见显效，会阴疼痛无缓解，久立久坐及进食辛辣之品后加重。刻诊：尿急尿痛，小溲短少不畅，余沥不尽，色黄；会阴部坠痛，放射至两大腿内侧以下，伴左侧睾丸胀痛，行走时尤甚；口干口苦，心烦易怒，夜寐不安，大便偏干；舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：阴囊周围及双大腿内侧潮湿，皮色红，无破溃及皮疹。尿常规检查正常。

中医辨证：肝经湿热，瘀热交阻，气机不利。治法：清火利湿，消瘀散结，行气活血。方用利火汤加减。处方：生石膏30 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，王不留行15 g，生薏苡仁30 g，生栀子9 g，三棱15 g，莪术15 g，车前子(包煎)30 g，生大黄9 g，黄柏9 g，黄连6 g，川牛膝15 g，生地黄15 g，蒲公英30 g，玄胡索15 g，青皮9 g，柴胡9 g。7剂，每日1剂，分早晚2次顿服。

5月15日二诊：患者诉服中药2剂，疼痛即明显减轻，行走时疼痛已不显；服药7剂后，小便转畅，自诉10个月来未有这般轻松，口干口苦减，大便转调畅；舌暗红，苔薄黄腻，脉弦。证治同前，上方减玄胡索，再服7剂，用法同前。

5月22日三诊：尿痛及会阴部坠痛消失，久行后双大腿内侧稍有牵拉不舒感，小便畅，色清；口干口苦已大减，大便调，夜寐尚可；舌暗红，苔黄薄腻，脉滑。现湿热未净，气机仍有不利之象，故仍当利湿清热、理气活血、稍佐扶正，予原方加减。处方：生薏苡仁30 g，白茅根20 g，车前子(包煎)30 g，黄柏9 g，刘寄奴9 g，王不留行15 g，生栀子9 g，川楝子9 g，乌药9 g，青皮9 g，三棱15 g，莪术15 g，苍术9 g，生大黄6 g，茯苓15 g，枸杞子15 g。7剂。

5月29日四诊：已无尿频尿急，小溲清畅；会阴疼痛无，偶有牵拉不适；无口干，略感口苦，胃纳可，大便畅，寐尚可；舌暗红，苔黄薄腻，脉滑。证治同前，三诊方加柴胡9 g，川牛膝15 g。7剂。随访半年，症情平稳，未再发作。

从临床表现来看，前列腺炎、睾丸炎属于中医学“淋证”“精浊”“腰痛”“白淫”等范畴。本例患者尿频尿急、小溲短赤，苔黄腻，证属“淋证”之下焦湿热，甚为明晰。火热充斥三焦，上炎则口苦口干，扰心则心烦易怒、寐差，下迫则小便黄，故在治法上，需首先考虑清热泻火；阴部、双股内侧为肝经所循，痛及两股内侧并延及足底，当疏肝行气止痛；然患者病程较久，“久病必瘀”，加之火热内炽、气机不利，故痛势较甚、舌暗红，提示瘀热交阻、气血不畅，故在清热利湿同时，必予行气破血散结以清解瘀热。

本例选用傅青主治下焦热盛之利火汤加减，减原方中健脾之品白术、茯苓，加蒲公英、石膏、栀子、黄连、大黄，直折三焦之火；王不留行、刘寄奴、三棱、莪术、青皮、柴胡、玄胡等行气破血、散结止痛；生地黄、牡丹皮、丹参凉血行血；车前子、黄柏、牛膝、薏苡仁清利下焦湿热。诸药共达清热利湿、散结破瘀、行气止痛之效。本案属现代医学的非细菌感染性炎症，症状缠绵不愈，而常规的专科治疗如抗生素等效果不佳，而从分析症状特点出发的中医辨证却思路清晰，往往疗效快捷而费用低廉[6]。

案4水肿蛋白尿。李某某，男，21岁。1996年2月28日初诊。两眼睑及四肢浮肿、腰痛、尿频、尿少已3天。伴胸闷纳呆，周身乏力，精神倦怠。舌质红、苔薄黄，脉滑数。查尿常规：蛋白++，颗粒管型2～4个，红细胞少许。诊为急性肾炎。拟利火汤一试：栀子、大黄(后下)、白术、黄连、知母各10 g，刘寄奴、茯苓等、桂枝各15 g，车前子(包)、王不留行各20 g，石膏、白茅根各30 g。每日1剂，早晚分服。服药9剂后，水肿大减，腰膝酸软、纳食、精神均明显好转，复查尿常规：尿蛋白微量，偶见管型。效不更方，继服上方9剂后，浮肿消退，尿检正常，诸症悉解而愈。

按：本案乃为风邪外袭，肺气阻遏，而使三焦气滞，不能通调水道，下输膀胱，湿热停留，蕴蒸于内，泛滥于上，旁流于四肢，故临床主要表现为尿少浮肿。用利火汤清热化湿，健脾利水；加桂枝散风邪，助卫气，通阳解表；白茅根清血热，通气滞，利尿消肿。药证相符，故常桴鼓之效[7]。

案5血精。刘某某，男，32岁。1995年6月8日初诊。间断血精已2年余，其色时淡时深，伴腰酸乏力、形体消瘦、口渴欲饮。舌质红、苔黄燥，脉弦数。诊为精囊炎、前列腺炎。利火汤加减：大黄(后下)、白术、知母、刘寄奴、炒蒲黄各10 g，车前子(包)、茯苓、栀子、旱莲草、王不留行各15 g，生石膏30 g。每日1剂，早晚分服。服药9剂后，精色转淡，余症亦减，方已中的，原方续进18剂，诸症悉除，复查前列腺液、精液常规均正常，为巩固疗效，将前药制成丸药续服月余，随访半年，未见复发。

按：患者为下焦湿热，损伤精室血络，络伤血出，以致精血俱出而成血精。用利火汤清热泄火，化湿通利以治其本；加旱莲草、炒蒲黄清热凉血、祛瘀止血以治其标。诸药合用，标本同治，故奏效甚捷[7]。

案6热毒带下。如治殷某，29岁，工人。1994年6月23日初诊。患者有宫颈糜烂病史3年余，曾间断服用灭滴灵、庆大霉素等药，病情时好时坏。近3月来，病情加重，带下量多，色白，质粘稠，其味腥臭，伴外阴瘙痒，少腹隐痛，口干口苦，尿黄便秘，舌淡苔黄腻，脉弦。妇科检查提示：宫颈中度糜烂，有接触性出血，白带常规示：滴虫(+++)，WBC(++)。曾服用完带汤10余剂，病情加重。证属湿热毒邪瘀结胞中所致，遂投清热涤带饮加减：萆薢、白头翁、蒲公英、土茯苓、白鲜皮各20 g，丹皮、黄柏、乳香、没药，赤芍各10 g，瓜蒌仁、桃仁各15 g。3剂后病情减轻。续进10余剂，诸症悉除，妇科检查：宫颈光滑，无糜烂及接触性出血，白带常规检查无异常[8]。

【注释】①饮食必兼人：指热盛消谷善饥，饮食量大。②既济之卦：大象传曰：既济卦下离火、上坎水，故有水在火上之象。水在火上，煮成食物，可济养众生，民生大计以成，故曰既济。孔穎达曰：水在火上，炊爨之象，飲食以之而成，性命以之而濟，故曰：水在火上，既济。刘沅曰：水火交而功用行，相济中即存有相害之机，（水決則火灭，火炎则水涸）故宜防患。此处意为：清炎炽之火热，杜带下之湿，健脾以生精，水火无亢，是为既济。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].欧阳兵整理.北京：人民卫生出版社，2006：3-5.

[2]程宝书，张艳秋.傅青主女科歌括[M].北京：中国医药科技出版社，2013：7. [3]任光荣.《傅青主女科》带下五方的学习应用体会[J].甘肃中医，2008，21（11）:2-4.

[4]薛璞，薛锦宏.利火汤治黑带验案1则[J].山西中医，1997（1）:46.

[5]赵柏良.利火汤治疗黑带验素二则[J].中医文献杂志，2004（2）：5.

[6]窦丹波，傅慧婷.加味傅青主利火汤治疗前列腺炎合并睾丸炎验案1则[J].上海中医药，2011（2）：25-26.

[7]王道庆，王明亮.利火汤临床新用[J].浙江中医杂志，1997（6）：272.

[8]蔡柳洲.妇科医话三则[J].浙江中医杂志，1997（1）：13.

Co llected Exegesis o f Recipes o f Fu Q ingzhu's Obste trics and Gyneco logy(Ⅴ) Black Vaginal Discharge

LIUChunsheng

(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

This papermainly introduced Lihuo decoction,efficacy,indications,prescription,proved cases,etc.Lihuo decoctionmainly deals with black vaginal discharge,what is like black solidify,smells fishy for primary symptom.Patients have stomach pain,like a sword urinates,vulva swell,red face,thin,thirsty or like cold drinks.This formula has effect on clearing heat-toxicity,strengthening spleen for eliminating dampnessand inducing channel for arresting vaginal discharge,it is rigorous,and can be comparable to emulate.

Fu Qingzhu'sObstetricsand Gynecology;black vaginal discharge;Lihuo decoction;leukorrheal diseases;stranguria;edema;gynecology;andrology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.027

1672-2779（2017）-05-0061-03

：李海燕本文校对：冯亚红

2017-01-17）

（未完待续）

国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目