药品零加成对公立医院的影响及其对策探讨※

陈 芳 杨婷婷 蒋建华 张建华

（广州中医药大学经济与管理学院，广州510006）

药品零加成对公立医院的影响及其对策探讨※

陈 芳 杨婷婷 蒋建华 张建华*

（广州中医药大学经济与管理学院，广州510006）

药品零加成政策实施后，给公立医院带来了正面影响的同时也受到一些负面影响。本文梳理了药品加成政策的历史背景、取消渊源，着重探讨了药品零加成后对公立医院的影响，提出了促进该政策顺利全面实施的建议，为促进公立医院在改革中良性健康发展和全面落实药品零加成政策提供参考。

药品零加成；公立医院；影响；对策；医院管理；医疗改革

在“新医改”方案中，公立医院药品零加成（即取消公立医院药品加成）是热门话题。普遍认为药品加成是公立医院的利润支柱[1]，其造成“以药养医”的现状，直接导致“看病贵”[2]。而取消药品加成对公立医院发展影响较大，本文通过分析取消药品加成对公立医院带来的影响，为其给公立医院带来的消极影响提出相关建议及对策，为促进公立医院在改革中良性健康全面发展提供参考。

1 药品加成政策历史回顾

20世纪50年代，政府由于对公立医院资金投入不足，在全国实施了医院药品价格加成政策（即县及县以上的医疗机构销售药品时，以实际购进价格不超过15%的加价率作价，超出进购价的部分为药品加成）。这是我国医疗卫生处于特定历史环境下政府补偿医院所采取的措施，对我国医疗机构的正常运营曾起到了一定的积极作用[3]。80年代以来，随着市场经济的兴起，国家进一步缩减对公立医院的投入，鼓励公立医院通过创收来维持自身发展，继续实施药品加成政策。然而，公立医院药品费用持续增长，医院药占比越来越高，药品费用甚至高达医疗卫生费用一半以上[4]，“以药养医”的现象日趋严重。“看病贵”的问题随之日益突出。在这样的背景下，2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，破除以药补医机制，取消药品加成，将公立医院补偿渠道改为服务收费和政府补助。由此可见政府控制药品费用增长的决心。

2 药品零加成对公立医院的影响

2.1 正面影响

2.1.1 一定程度上有利于还原公立医院的公益性质医院公立医院的公益性最直接就是体现在医疗服务的易得性。而医疗服务的易得性与医疗服务价格高低密切相关。要从根本上降低医疗费用，最好的方法是取消公立医院的市场化，使医院不需要、也不能通过自己赚钱来维持运转[5]。实行收支两条线、给予充分财政补贴、取消药品加成使医院不靠自负盈亏来维持生存，而取消药品加成主要目的就是降低药品销售终端价格，即医院的销售价格，既有利于打消医生多开药、开贵药的逐利念头，打破“以药养医”的现实，从而直观地减少医保和患者的医疗支出，又对解决“看病难、看病贵”民生问题、还原公立医院公益性有着一定的促进作用。

2.1.2 一定程度上有利于缓解医患关系近年来，医闹事件层出不穷，加上媒体的负面报道引发的错误舆论导向，医务人员工作如履薄冰，社会对此关注度越来越高。医疗费用高昂，药品加成政策“功不可没”，这同时也是医患关系持续紧张的重要原因。药品零加成后，医疗费用能一定程度上降低，医院转变“以药养医”的指导思想转而靠提高医疗水平、提高服务质量来获得口碑和经济效益，有利于提高医院医疗水平，提高患者对医院的满意度，同时也很大程度上直接缓解了现阶段紧张的医患关系[6]。

2.1.3 有利于端正医生的医疗态度和用药行为随着政府对公立医院投入的减少，医院服务成本又高于收入，市场经济体制的变革和竞争的日益加剧，各医院普遍实行科室承包制，制定一系列如将医院的绩效和医生的个人薪酬相挂钩等激励政策促进创收。而医务人员的薪酬与其工作投入以及工作强度严重不成正比，这种利益驱动下，医生和医院的最大目标同时变成追求收入最大化。医生与病人的信息严重不对称性，加上药品加成政策的刺激，促使医生为了追求个人收入而开大处方、开贵药，医疗态度和用药行为变得极不端正，从而直接增加了患者的医疗负担。药品零加成后，医生的个人收入与药品费用的经济利益关系被打破，从而很有利于端正医生的医疗态度和用药行为[7]。

2.1.4 有利于公立医院树立正确的医疗服务价值观一直以来，政府把医疗服务价格制定偏低，导致医疗服务收不抵支；再加上很多医院在收费上缺乏正确合理的标准和依据，严重降低了医院的经济效益。这两方面促使医院过度依赖药品的收入，导致“以药养医”的现象严重[8]。药品零加成政策直接切断了医院想“用药养医”的方法在激烈的竞争中存活的念想，转而使医院以加强医院管理、提高医疗技术及服务质量的品牌效应来吸引患者从而增加医院业务量来提高医院的社会效益和经济效益。引导公立医院从“以药养医”走向“以技养医”的正确路线，从而树立正确的医疗服务价值观。

2.2 负面影响

2.2.1 公立医院收入大幅减少公立医院收入的三条渠道中，政府财政补贴明显不足，公立医院又因其公益性，医疗服务价格被严格控制，药品收入便成为医院的主要收入。据不完全统计，医院药品的利润占医院收入的40%以上，有些中小医院以及合资医院，药品利润甚至高达医院收入的70%[9]。由此可见，药品零加成必然导致医院的收入大幅下降。如政府投入不够，公立医院可能会陷入无法正常运营的困境。这对于医院购买新设备，引进新技术、新项目以及引进人才举步维艰，医院债务增加，严重影响医院的稳定可持续发展。

2.2.2 降低了医务人员的工作积极性及工作效率医疗服务价格制定过低，不能充分体现医务人员的劳动价值。加上实行药品零加成后，医院的收入相应减少，医院的激励方式会发生改变，医生收入与药品的利益链被切断，相应的医务人员的报酬也会降低。薪酬的高低直接影响到其服务质量，薪酬降低，降低了其工作热情，导致消极怠工，影响其工作效率，间接影响到患者治愈率以及患者对医院的满意度从而制约医院的长期发展。

2.2.3 医药购销领域制度建设亟待加强政府相关部门对药品购销环节的监督机制不够完善，取消药品加成表面上减少了患者医疗费用，但是会倒逼医院和药品厂商进行二次议价，导致药品价格虚高，再加上取消药品加成后医疗服务价格相应的提高，反而会增加患者负担，这其实是一种医疗负担的变相转移。所以单一实行药品零加成政策并不能从根本上降低药价。加强对医药购销领域的制度建设以及加快医保支付的改革及约束作用显得至关重要。

3 建议与对策

3.1 政府方面

3.1.1 完善对医院的补偿机制药品零加成导致医院的收入大幅减少，其正常运营定会受到冲击。政府应对政策造成的医院收入减少额提供充分财政补助、适当提高医疗服务价格、增设药事服务费、吸引社会资金等措施完善公立医院补偿机制。如加大对公立医院基础设施建设、大型设备购置、重点学科发展、医务人员奖励、政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费投入。引导医院和医务人员应主动通过提高效率控制成本如增加服务数量、改善服务质量、提高技术水平和患者满意度来，从而获得合理的报酬，达到“多劳多得、优劳优得”。让医院不用自负盈亏来保证自己的存活，这样才能确保医院健康稳定发展。

3.1.2 合理调整医疗服务的收费标准目前，单纯依靠政府的补助与基本医疗服务收入，医院很难达到收支平衡。因此医院可以依据相关政策对基本医疗服务收费标准进行调整，比如可以提高基本的医疗服务收费，如手术费、住院床位费、诊疗费、挂号费、降低新项目和大型医疗设备检查项目收费等；不仅可以为医院创收，还可以使患者减少医疗费用支出，同时还能充分体现医务人员专业技术的劳动价值。在一定程度上避免了医生为了追求经济利于而诱导病人过度检查的行为。

3.1.3 健全医疗保险服务体系一直以来，由于医疗保险的缺失，政府是公立医院的直接补偿者。政府投入不足，对公立医院逐利行为缺乏强有力的监督和管束，造成公立医院主导医疗费用的局面。政府通过对基本医保的财政补贴，把医保机构作为医疗服务的第三方购买者，成为公立医院主要补偿者之一，发挥着对医疗行为控制和监督管理的作用[10]。逐步完善医疗保险制度如改革完善医保支付制度，根据疾病临床路径实施，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，能强化医保对医疗行为的激励约束作用，引导医疗机构通过主动控制成本来增加收入等方式，从而转变公立医院主导医疗费用的局面，降低患者经济负担，有利于解决“看病贵、看病难”。

3.1.4 加大对药品的统筹力度降低其流通成本药品的零售终端价格里包含了很大一部分流通成本，大大虚高了药价，导致“天价药”比比皆是，病人苦不堪言。政府应该加大对药品的统筹力度，对药品进行集中、直接供应，切断药品流通领域中间环节的层层加价，如药品带量采购[11]、药品集中招标采购、药品采购“两票制”等。既保证医院药品来源稳定性又控制医院的药品采购成本，从源头上解决医疗费用持续偏高以及“看病贵”的问题。

3.2 医院方面

3.2.1 改革医院收入分配制度完善医院人事制度实施药品零加成后，不能单靠增设药事服务费、调整医疗服务价格等措施补偿医院成本，还应该完善医院收入分配制度和人事制度。一个医院的影响力很大程度上决定于医务人员医疗水平以及医疗服务质量建立起来的品牌效益。完善医务人员职称评定制度，建立科学合理的绩效考评指标体系和考评方法，将医务人员的薪酬与其工作强度以及服务的患者数量、医疗质量、医疗技术难度以及患者的满意度相挂钩。充分调动医务人员的工作热情，提高其工作积极性，实现医院资源的最大化利用，充分体现医务人员的劳动价值。使得提高医院的医疗质量的同时，又为医院带来经济效益和社会效益。

3.2.2 强化医院财政管理建立健全的成本核算体系药品加成收入被砍断后，医院必须要加强财政管理，实现低成本、高效率运营。一套健全的成本核算体系和预算管理体系显得尤为重要，对成本进行准确核算以优化控制预算，强化医院内部管理机制，最终达到提高效益和竞争力。同时，加强对医院财务风险的预防，合理管理医保患者的费用，缩短医保资金的回收周期，减少医院资金周转困难的情况，最大程度降低取消药品加成带来的财务风险。

3.2.3 加强医疗服务质量管理优化医德医风建设药品零加成意味着药品收入不再是医院的利润支柱。随着政府投入的减少，医疗服务收费将成为医院收入的重头戏。那么医疗服务质量、医疗技术水平显得尤为重要，只有医疗服务质量和医疗技术水平的提高，医院才能增加收入。而医德医风建设，是医疗机构生存和发展的关键。提高医务人员的医疗水平和职业道德素养、提高其医疗服务意识，有利于改善提高患者满意度，打造良好的品牌形象。提高患者信任度和满意度是增加医院的业务量的关键，这样才能使医院的社会效益与经济效益双丰收，以确保医院在日益激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。

4 结语

随着新医改政策的推行和不断深入，公立医院应该积极应对药品零加成政策带来的负面影响。各地应当积极探索，彻底破除以药补医，还原公立医院公益性质，切实减轻群众看病负担，从源头上解决“看病贵”民生问题。以取消药品加成作为突破口，积极稳妥推进县级公立医院综合改革，在促进本医院健康可持续发展的同时，担负起政府维护群众生命健康的民生责任[12]。

[1]全诗敏.取消药价加成对医院收入结构的影响[J].现代医院，2009，9（4）：114.

[2]解庆东，姚红卫.取消药品加成的影响分析[J].中国药房，2010（36）:3371-3373.

[3]梁丽珊，范慧明.取消药品加成后对医院的影响及对策[J].财经界(学术版)，2014（21）:63-64.

[4]周群.论药品加成取消后对医院的影响与对策[J].行政事业资产与财务，2015（3）:80-81.

[5]蒋建华.取消药品加成政策对医疗费用的影响[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2010（5）:44-46.

[6]盛红彬，黄淇敏，黄登笑.取消医院药品加成的效果分析[J].医学与哲学(A)，2013（3）:68-70.

[7]胡晓，周典，吴丹，等.公立医院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理，2011（1）:32-35.

[8]程利创.分析“取消药品加成政策”对医院的影响[J].财经界(学术版)，2013（4）:108.

[9]周群.论药品加成取消后对医院的影响与对策[J].行政事业资产与财务，2015（3）:80-81.

[10]李敏.公立医院取消药品加成后如何调整补偿机制的探索[J].中国卫生事业管理，2015（2）:118-120.

[11]潘悦华，崔梦迪，李雪辉.药品零加成对医疗费用的影响及补偿机制探索[J].上海交通大学学报(医学版)，2015（11）:1696-1701.

[12]王海瑛.取消药品加成有力推进公立医院改革[J].中国卫生经济，2015（12）:43-45.

The Coun term easu res and In fluences o f the Drug Zero Ad d ition on Pub lic Hosp ita ls

CHENFang,YANG Tingting,JIANG Jianhua,ZHANG Jianhua

(College of Econom ic and Management,Guangzhou University of ChineseMedicine,Guangzhou 510006,China)

There are both positive and negative influences to the public hospital causing by the drug zero addition.To provide suggestions of promoting the benign and sound development of the public hospital and impelling the policy of the drug zero addition comprehensively,the article teased the historical background and canceling origin of canceling drug addition,laid emphasis on discussing the influences on the public hospital causing by the policy and put forward countermeasures to guarantee the policy implemented successfully.

drug zero addition;public hospital;influences;countermeasures;hospitalmanagement;health care reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.018

1672-2779（2017）-05-0041-03

：李海燕本文校对：向媛薇

2016-11-02）

广东省哲学社科“十二五”规划学科共建项目【No：GD15XYJ22】

*通讯作者：zhangjh1962@hotmail.com