傅金英教授治疗产后胎盘植入经验

袁方 李琳 傅金英

（河南中医药大学中医妇科学，河南郑州450002）

傅金英教授治疗产后胎盘植入经验

袁方 李琳 傅金英

（河南中医药大学中医妇科学，河南郑州450002）

随着剖宫产率和生育年龄的增长，胎盘植入的发病率逐年上升，严重者甚至需要切除子宫，严重降低了患者的生活质量，并使患者丧失了生育能力。近年来，随着医学技术的发展，对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。对于临床上很大一部分患者，我们可以采取中药保守治疗，这无疑给胎盘植入的育龄期妇女带来了福音。

胎盘植入；保守治疗；中医药疗法；胞衣不下；傅金英

傅金英，女，医学博士，硕士研究生导师，河南中医药大学妇产科主任，河南中医药大学妇科研究所所长，河南中医药大学第二附属医院、河南省中医院妇产科主任，河南中医药大学妇产科带头人。擅长治疗宫腔残留、产后胎盘植入、更年期综合征、月经病、卵巢早衰、不孕症、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病。并开展多种妇科及产科手术，从事与妇科专业有关的医疗、教学和科研工作，具有丰富的临床经验和独到的见解，现将傅金英教授对胎盘植入的经验介绍如下。

1 胎盘植入

胎盘植入是指胎盘绒毛穿入宫壁肌层，表现为分娩后胎盘不剥离或部分剥离，处理不当可发生致命性大出血或导致弥散性血管内凝血，是妊娠严重并发症之一[1]。子宫内膜创伤或原发性蜕膜发育不良可使底蜕膜部分或完全缺失，这些情况可见于瘢痕子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫畸形或宫角妊娠等。人工流产刮宫史、剖宫产史、前置胎盘、子宫黏膜下肌瘤和高龄妊娠是胎盘植入的高危因素[2-3]。据报道，1997年5月—2007年5月北京协和医院胎盘植入发生率为0.26%。胎盘植入常导致不可预见且不易控制的大出血，威胁母儿生命安全。发现胎盘植入时可行手术治疗如子宫切除，也可行保守治疗如药物治疗或动脉栓塞。切除子宫对患者生理和心理影响较大，故在条件允许情况下，保守治疗易被患者接受。保守治疗过程中主要观察患者的感染指标、阴道出血情况、胎盘排除或吸收情况。本文主要讨论胎盘植入的中药保守治疗。傅金英教授经过多年临床实践，发现产妇康煎剂合消癥杀胚煎剂在治疗胎盘植入及宫腔残留治疗中有很大的优势，该方可增强子宫收缩力，促进子宫肌层组织修复，促使胎盘绒毛组织排出宫腔或吸收消散，且不影响哺乳。这种“绿色”治疗方法为病人带来了很大利益，避免了切除子宫。

2 病因病机

傅金英教授认为胎盘植入相当于中医学的“胞衣不下”。《胎产心法》曰：有因气血虚弱、产母乏力，气不转运，不能传送而停搁不下。《诸病源候论》云：由产妇出时用力，此产儿出体已颇顿，不能更用气，产胞经停之间，外冷乘之，则血道否涩，故胞衣不出。傅师认为产后胎盘植入的主要是由产后“多虚、多瘀”的体质所决定。产后“多虚”的原因：妊娠过程，耗伤元气，导致气虚；产妇分娩，产程中体力消耗，用力出汗，创伤出血，耗血伤津，导致气阴两虚，气血两虚；产妇长期卧床，影响脾胃功能，脾胃虚弱，而脾胃为“气血生化之源”；久卧伤气，进一步加重气虚。“多瘀”的原因有：气虚运行无力，血行不畅；阴虚津少，血液干涸粘稠；真元大损，阳气受损，血失温煦，运行迟缓；因产留瘀，胞衣胎膜残留；分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀；产后百节空虚，外邪侵入；产后情志不畅，肝郁气滞血瘀。产后多虚多瘀易引起产后胞衣不下，阴道淋漓出血，伴有腰酸，腹痛。傅师认为在治疗胎盘植入过程中要补气健脾，消癥杀胚。

3 中医中药治疗

薛氏曰：有因恶露入衣，胀而不能出；有因元气亏损，而不能送出，其恶露流衣中者，腹中胀痛，用夺命散或失笑散以消瘀血，缓则不救……如肠不上，仍用此膏涂脑项，则肠自入，益母丸亦效。傅金英教授治疗以“勿拘于产后，勿忘于产后”及“辨病与辨证”相结合的原则[4]，以生化汤为基础方，运用“补气健脾，消癥杀胚”的治疗法则治疗胎盘植入，为病人解除了很多痛苦，自行研制出产妇康煎剂。运用产妇康煎剂合消癥杀胚煎剂取得了很好的临床疗效。基础方黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；当归、川芎、益母草活血化瘀；天花粉、姜黄、紫草消癥杀胚；炮姜温经通络；厚朴理气化瘀。若HCG降到正常，可减去杀胚药物天花粉、紫草、姜黄，在益气摄血的基础上加上三棱、莪术以加强活血化瘀，消癥散结的力量，促进子宫复旧；若畏寒怕冷者可加肉桂、淫羊藿、制附片以温补肾阳；若舌苔厚腻，发黄，口感黏腻，口气秽浊，肢体困重，小腹坠胀，隐痛不适，加黄芩、连翘、黄柏清热利湿，或佩兰、白芷芳香化湿，或神曲、鸡内金、薏苡仁健脾消积；若潮热，盗汗，脉细，可辅以麦冬、沙参、地骨皮、银柴胡以补肾填精，滋阴清热；若纳差，痞满，舌苔厚腻可用砂仁、陈皮、藿香以加强化湿醒脾之效；若烦躁，胁肋不适可加香附、郁金柴胡以理气疏肝；若身体疼痛可加羌活、秦艽，独活以祛风湿，强筋骨。

4 典型验案

一诊：任某，女，27岁，平素月经规律，28～30 d一行，5 d干净，量色可，无血块，偶有痛经。末次月经：2016年4月10日，孕期未诉特殊不适。2017年1月16日，于当地市医院足月顺娩一女活婴，胎盘30 min后未娩出，给予徒手剥离，检查胎盘娩出欠完整，母体面粗糙，考虑胎盘植入，术后患者生命体征较平稳，阴道少量出血，强烈要求保留子宫，给予缩宫抗炎治疗观察3 d后出院。2017年2月10日初诊，产后26 d，阴道淋漓出血伴小腹隐痛，腰酸。纳可眠差，二便调，舌质红，苔薄，有少量瘀斑，脉沉细，两尺脉沉弱无力。2017年2月10日，产后26 d，当地彩超回示：宫腔内可见范围约65 mm×34 mm的不均质高回声，内可见颗粒样强回声，周边可见血流信号。遂来我院就诊。G2P1，2010年行人工流产1次，否认其它手术史，否认传染病史。西医诊断：胎盘植入；中医诊断：胞衣不下；中医辨证：产后多虚多瘀，治以补气健脾、消徵杀胚治疗。自拟中药“产妇康煎剂”加减。黄芪60 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，焦神曲15 g，鸡内金15 g，醋莪术30 g，蜈蚣2条，新疆紫草30 g，天花粉60 g，姜黄20 g，当归12 g，川芎12 g，赤芍12 g，益母草30 g，姜厚朴12 g，木香10 g，茯神15 g，土鳖虫6 g，麦芽15 g。取7剂，1剂/日，水煎200 mL，分早晚2次温服。并告知严禁性生活；若出现剧烈腹痛或阴道大量出血请及时急诊就诊；忌辛辣油腻；保持心情舒畅。

复诊：2017年2月18日，患者自诉乏力症状较前明显减轻，无出血，轻微腹痛，睡眠状况较前改善，复查彩超：宫腔内可见范围约30 mm×18 mm的不均质高回声。守上方减姜黄、新疆紫草、蜈蚣、土鳖虫，加炮姜12 g，黄柏12 g。7剂，1剂/日，水煎200 mL，分早晚2次温服。半月后复查彩超未见明显异常。

按：用益母草、天花粉、姜黄量较大。益母草可以祛瘀生新、活血调经。其攻专人血分，行瘀血，生新血，行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞。从临床治疗分析，益母草可能有纠正内分泌失调，恢复排卵功能和月经正常的功效。现代药理研究表明其对多种动物的离体、在体、未孕、已孕或产后子宫均具明显兴奋作用，使子宫收缩频率、幅度及紧张度增加；紫草清热凉血、活血化瘀、解毒。药理研究证实紫草能降低实验动物的毛细血管通透性，有促进创伤愈合的作用。养血而不滞瘀血，诚为“血家之圣药也”具有“补虚不留瘀”的效果。另外，现代药理研究表明[5]，天花粉蛋白可迅速引起滋养细胞变性、坏死，使坏死细胞的崩解碎片充斥于绒毛间隙，导致血液循环障碍，加速绒毛组织坏死，同时导致内源性前列腺素释放，加强子宫收缩。益母草含益母草碱，其作用类似麦角新碱，对子宫有兴奋作用和增强机体细胞免疫功能，能显著增强子宫肌肉的收缩力和紧张性，有利于坏死胎盘组织及淤血的排出。

五结语

做好育龄妇女健康教育，降低人工流产率及剖宫产率，避免医源性内膜损伤对预防胎盘植入至关重要。临床中，在患者生命体征相对平稳的情况下，我们尽量采取保守治疗，这样能最大限度地减少对病人身心的损害，有利于身体的恢复及家庭和谐。傅金英教授认为引起产后胎盘植入的原因主要归结于产后多虚多瘀，其主要证型是气虚血瘀型，运用活血化瘀，消徵杀胚的治疗法则取得了较好的临床疗效，很好地发挥了中医中药的优势。同时嘱咐患者定期监测彩超、血HCG值及患者的出血情况。对合并高危因素患者提高警惕，尽量在产前确诊，做好产时或术中大出血的准备，采取个体化、多学科协作的方式，保障母儿安全。

[1]Kim TH，Lee HH，Conservative mangement of abnormally invasive placenta after vaginal delivery[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（1）：123-124.

[2]Khan M，Sachdcva P，Arora R，et al.Conservativemanagement of morbidly adherant placenta-a case report andreview of literature[J].Placcnta，2013，34 (10):963-966.

[3]薛晴，杨慧霞.胎盘植入临床病例及文献分析[J].中国全科医学，2004，7 (14)：1046-1047.

[4]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社，2008，46.

[5]许娟，骆秀翠.中西药合用治疗胎盘植入疗效分析[J].实用中医药杂志，2013，29(12)：1021-1022.

Experience of Professor Fu Jinying in the Treatment of Placenta Implantation

YUAN Fang,LI Lin,FU Jinying
(Department of Gynecology,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

With the cesarean section rate and the growth of childbearing age,the incidence of placenta accreta increases year by year,and serious and even need hysterectomy,severely reduces the patient's quality of life,and make the patients lost their fertility. In recent years,with the development of medical technology,the conservative treatment of placenta implantation has made great progress.In the case of a large number of clinical patients,we can take traditional Chinese medicine conservative treatment,which undoubtedly brings good news to the reproductive age women with placenta implantation.

placenta implantation;conservative treatment;therapy of traditional Chinese medicine;placenta retension;Fu Jinying

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.036

1672-2779（2017）-16-0079-03

：李海燕本文校对：李艳青

2017-05-12）