宫腔粘连和预防术后粘连复发的中西医治疗进展

刘 洋 吴效科

科研进展

宫腔粘连和预防术后粘连复发的中西医治疗进展

刘 洋1吴效科2

（1 黑龙江中医药大学硕士研究生2015级，哈尔滨 150040；2 黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，哈尔滨 150040）

目前治疗和预防宫腔粘连的方法有手术治疗、屏障介质、药物治疗等，宫腔镜检查术是目前诊断IUA的金标准，并且在宫腔镜下宫腔粘连分解术(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是目前治疗IUA最标准的手术。术后是否再次粘连直接影响了治疗效果，本文将从中西医各方面对IUA和预防术后粘连复发的治疗进行综述。

宫腔粘连；再粘连；中西医治疗；综述

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)通常是由于在宫腔内反复操作使子宫内膜基底层受到损伤造成的，临床表现主要是月经过少，进而继发性闭经、习惯性流产以及继发性不孕等，具有明显症状。

1 发病机制

1.1 中医病因病机 中医认为：由于宫腔内反复操作使胞宫受到损伤，导致血量流失过多，精血受到亏损所致；气虚不摄，血溢脉外，形成血瘀，瘀滞胞宫，气血运行不畅，致使经血不通。另外平素摄生不慎、房事不洁等因素。故常由气滞、血瘀、血虚、肾虚等因素所导致，其中“血瘀”为最主要病因。

1.2 西医发病机制 目前宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA） 的发病机制尚存在争议。就目前情况看，任何引起子宫内膜受损的因素都可引发IUA，比如分娩、流产或者反复宫腔操作的患者子宫粘连发生率相对较高，近些年来，由于人工流产、剖腹产、宫腔镜等宫腔操作的增加，以及对IUA认知和诊断水平的提高，其发病率相对较高[1]。目前大多数研究认为，IUA的产生涉及细胞因子表达失衡、子宫内膜再生障碍和局部雌孕激素及其受体的表达失衡等多方面因素。

2 评估标准

目前国际上常用的评估 IUA严重程度的标准有1978年March分级标准、1988年美国生育协会 (American Fertility Society，AFS)的评分标准、1998年欧洲妇科内镜协会 (European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)的分级标准，2015年提出的中国IUA评分标准，但尚无任何一种评分标准得到国际范围内的采纳。根据研究表明在预测IUA预后方面，ESGE评分优于March分类、AFS评分和中国评分，但仍需大样本研究进一步验证[2]。

3 诊断

3.1 宫腔镜检查术 近年来，随着医学新方法和技术的迅速发展使宫腔镜检查术更安全、准确以及实用。一直被认为是诊断IUA的最标准的方式[3]。因为它可以用肉眼看到宫腔内，对宫腔和子宫内膜有较为准确的评估，使人们对IUA有更为直观且精准的认知和诊断，所以对操作者有一定程度的技术要求。另外通过此方法不仅能做出诊断，而且可以进行粘连分离治疗和电切手术治疗。

3.2 磁共振成像（MRI） MRI是医学影像历史上革命性的进展，可以利用其特殊成像技术显现出CT呈现不出来的病变。目前涉及领域逐渐扩大，在妇科领域上经常是肿瘤及瘤样病变的辅助诊断。MRI技术逐渐被应用到诊断IUA，但是有宫颈粘连的可能。现在已经被宫腔镜和经阴道超声检查代替[4]。

3.3 阴道超声检查（TVS） 超声成像技术为子宫腔内提供了清晰的图像，近年来，超声成像的质量有明显改善，已经达到了一定水平，使它成为IUA主要的诊断工具。超声波扫描具有价格低廉广泛使用的特点，这使得它适用于低收入和高风险的妇女。在一项涉及116位妇女的临床观察研究中，对IUA的检出率、IUA进行分型、粘连程度以及误诊病例进行经阴道二维和三维超声成像比较分析。结果显示前者对IUA的诊断准确率约73%，后者约为91%，二者比较差异有统计学意义。故经阴道三维超声能够更精准地提供辅助诊断，又因其无创性以及广泛应用的特点，再加上现病史，可作为诊断IUA的重要方法[5]。

3.4 超声宫腔造影(SHG)检查 SHG与子宫输卵管造影（HSG）的原理相似，SHG是通过向宫腔注入液体介质使其充盈并在超声下达到显影的方法。SHG与HSG相比较具有高敏感性、高精准性、高特异性、费用低廉、简易操作等优势。但现在尚缺乏系统全面的临床依据[6]。

3.5 子宫探针检查 子宫探针是妇科常规检查器械，通常插入宫颈内约2 cm左右处即有阻力感，阻力依据粘连组织不同而产生不同阻力，只有子宫内膜粘连可以很容易插入；肌层粘连时按子宫方向轻微用力才能插入；若感组织韧硬，稍用力也不可插入时，不可盲目用力避免子宫穿孔。探针进入宫腔后左右横扫官腔试探宫腔粘连程度以及范围。对于重度IUA患者可感到宫腔似一窄筒，探针横扫范围很小，或周围阻力很大，可在B超引导下操作[7]。

3.6 中医诊断标准 IUA在祖国医学中尚无明确的病名记载，依据月经过少、周期性下腹疼痛、继发性闭经以及继发性不孕等临床表现，一般被归为“月经过少”“痛经”“闭经”“不孕症”等范畴。根据其病因病机，考虑“血瘀”为最主要病因。所以，拟定血瘀证的中医诊断标准：（1）月经过少：经行过少，色紫黑有块，小腹刺痛拒按，血块下后痛减，或胸胁胀痛，舌紫黯，或有瘀斑紫点，脉涩有力。（2）痛经：经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。（3） 闭经：月经停闭数月，小腹胀痛拒按；精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。（4）不孕症：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩[8]。

4 治疗方法

4.1 中医药治疗 关于本病的中医辨证分型，并没有得到中医界统一的认识。在治疗过程中，需要根据不同的证候表现，分别进行辨证施治。气滞者，治以疏肝活血，理气调经，方用四逆散合四物汤。方中枳实、柴胡一升一降来疏畅气机；白芍养血柔肝；当归补血养肝，和血调经；熟地黄滋阴补血；川芎活血行气。血瘀者，治则为活血化瘀，理气调经，方用桃红四物汤。方中桃仁、红花破血而化瘀；熟地黄、当归滋阴补肝；芍药养血和营；川芎活血行气、调畅气机。肾虚者，治则滋补肝肾，活血调经，方用归肾丸。方中熟地黄、枸杞、杜仲、山药、菟丝子补肾填精；丹参、鸡血藤、香附、乌药理气活血调经；山茱萸滋补肝肾，收敛固涩。血虚者，治则补气养血，调经补血，方用八珍汤。方中人参、熟地益气养血；白术、茯苓健脾渗湿；当归、白芍养血和营；川芎活血行气。诸药合用，药证合拍，临床治疗效果满意。

4.2 西医治疗

4.2.1 内膜修复 服用雌激素可以使子宫内膜基底层得到修复，使宫腔内残存的子宫内膜迅速增长[9]。但是临床应用少，而且超过常规剂量，所以不推荐应用在IUA治疗中。

4.2.2 抗生素治疗 感染一般被认为是宫腔粘连的主要病因，所以有些医生会用抗生素治疗IUA患者，这对于轻度IUA患者可能是有效的。但是没有证据证明可以改善月经情况、妊娠以及分娩结局。另外国内外关于使用抗生素的态度有显著差异，我国在这方面有不合理的地方。

4.2.3 其他药物 枸缘酸西地那非、硝酸甘油、阿司匹林等药物可以治疗轻度IUA患者，2006年根据Zinger M等[10]报道枸缘酸西地那非成功治疗了两名由于IUA引起的不孕患者。但是临床上缺乏大样本的数据以及临床经验来支持或反驳这些药物对于IUA的治疗是否有效。

4.3 手术治疗 目前TCRA是治疗IUA最理想的措施，是患者恢复正常月经状况、改善妊娠以及分娩结局的合理方法。在分离病灶的同时注入预防宫腔粘连的生物胶类，也可以有效地预防了宫腔再次粘连的现象。在一项68位患者的研究实验中，月经过少改善总效率为91.30%；改善闭经、月经减少和月经失调的总效率分别是86.95%、94.44%和100%。总的来说，TCRA是微创、精准和有效的临床常见治疗方法，并能显著改善月经状况。但是术后可能会有并发症出现，在这次研究中就出现了8例[11]。所以术后随访以及复查是必须的。为了避免造成子宫穿孔或者形成假道发生，重度IUA患者最好在超声引导下进行宫腔镜检查术。

5 预后

IUA的重点以及难点就在于术后粘连复发。在宫腔镜下宫腔粘连分解术（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA） 是目前治疗IUA的标准手术方式。术后在子宫内膜恢复阶段会出现不同程度的再次粘连现象。目前常见的方法主要是屏障介质、大剂量雌激素、人羊膜等[12]。

5.1 屏障介质

5.1.1 宫内避孕环 术后再次粘连是影响手术治疗效果的首要问题，术后放置宫内避孕环也是常见的预后措施，有效避免了再次粘连[13]。

选取适合宫腔的避孕环充当屏障，对于有生育要求的患者，术后恢复正常月经后在适当时期取出即可。

5.1.2 屏障装置 术后放置球囊子宫支架与Foley导尿管、COOK水囊、气囊导尿管的原理相似，其中球囊部分可以使宫腔内子宫内膜受到一定范围压迫，有效避免了子宫异常出血，也促使子宫内膜可以规律生长。在一定程度上避免了宫内粘连现象。应用范围广泛，对于术后轻度IUA临床治疗效果好，具有简易操作、安全、有效地特点[14]。

5.2 雌激素 TCRA术后服用雌激素是预防再次粘连的常见措施，其可以有效地修复子宫内膜病变、改善月经情况和妊娠结局。在一项210位妇女的前瞻性研究中，经过TCRA后服用不同剂量戊酸雌二醇进行比较分析，结果显示轻度IUA患者优于中、重度宫腔粘连患者整体术后治疗效果，低剂量戊酸雌二醇可满足轻度IUA患者的治疗需求，中度IUA患者对较大剂量药物治疗效果较佳，重度IUA患者治疗效果不佳，整体术后效果较差[15]。

5.3 人羊膜 在最新研究中，彭雪冰等[16]研究认为人羊膜在TCRA术后置入宫腔加雌激素/黄体酮周期治疗能预防粘连的再发生。人羊膜是一种非免疫源性的物质，不会引起免疫反应，具有较高安全性。

总的来说，为了防止TCRA术后出现再次粘连，联合治疗优于单个治疗的临床治疗效果。在临床上，TCRA术后于子宫腔内放置屏障装置7日作为扩张支架，注入几丁糖或者透明质酸等生物胶类为了预防粘连，再用雌、孕激素人工周期的综合治疗可以显著预防宫腔粘连情况，改善子宫内膜恢复状况、月经情况以及妊娠结局；术后放置宫内避孕环曾经也是常见的治疗方法，但是还会有取环的手术过程，增加了宫腔操作的次数。在取环过程中也会伴发感染以及子宫穿孔的几率。目前此方法较少在临床上应用；羊膜首先在皮肤科出现，后应用领域逐渐扩大。在妇科领域中，人羊膜是从人胎盘上提取出来的，保质和储存期特别短，对环境有较高要求，需要放入4℃冰箱内保存，24 h内使用。对于中度IUA患者月经情况有较好改善，重度IUA患者明显不如中度患者治疗效果。其安全性明显优于其他治疗方法。但是还缺乏大样本数据和新旧技术对比研究来证实此方法的临床实用价值。往后可以提高人羊膜在临床上的应用范围。

诊断术后复发粘连主要是经阴道三维超声和宫腔镜检查术两种方法。前者对妇科超声专业医生有丰富的经验要求，后者在复查时直观宫腔内组织，若有粘连可以进行分离术，即可以减轻患者经济负担，又可以减少宫腔操作次数，不能分离的可以考虑二次手术或者继续之前治疗过程，因此术后复查一般是用宫腔镜检查术。定期随访对患者月经以及妊娠情况也有改善。目前来看，手术治疗依旧是IUA最标准的治疗方法，其他治疗措施为辅助方法，联合治疗更适用于临床上，可以有效避免子宫内膜病变以及改善月经情况和妊娠结局。未来可以多行辅助治疗方法的相关RCT研究，对减少粘连复发的治疗有待进一步研究。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Treatment of Intrauterine Adhesion and Prevention of Postoperative Recurrence of Adhesion

LIU Yang1,WU Xiaoke2
(1.Grade 2015 Graduate,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin 150040,China;2.Department of Gynecology,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang Province,Harbin 150040,China)

The current methods of treatment and prevention include surgical treatment,barrier media,drug therapy,etc,hysteroscopy is the golden standard for the diagnosis of IUA,and in the decomposition of trans-cervical resection of uterine adhesion,(TCRA)is currently the most standard surgical treatment of IUA.Whether the adhesion after operation or not directly affected the treatment effect.This article will summarize the treatment of IUA and prevention of postoperative recurrence of adhesions from various aspects of traditional Chinese medicine and Western medicine.

intrauterine adhesion;readhesion;therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.065

1672-2779（2017）-20-0151-04

2017-07-25）