在严格适应症下中西结合治疗青年急性单纯性阑尾炎的临床分析

赵德柱 王 凤 刘子龙 彭云香 彭雪芬

在严格适应症下中西结合治疗青年急性单纯性阑尾炎的临床分析

赵德柱1王 凤2刘子龙2彭云香2彭雪芬2

（1 宜春学院医学院外科教研室，宜春 336000；2 宜春学院第二附属医院外科，宜春 336000）

目的 探讨在严格适应症下中西医结合治疗青年急性单纯性阑尾炎的临床疗效。方法 选取符合诊断的50例患者，给予中西结合保守治疗，1周后判定疗效和随访1年内复发率。结果 治愈100例，显效0例，无效0例，总有效率100%。一年内复发率为0。结论 在严格适应症下，中西结合治疗青年急性单纯性阑尾炎具有显著的疗效，值得临床应用。关键词：急性单纯性阑尾炎；肠痈；中西结合疗法；严格适应症

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一[1]，居外科急腹症首位。发病率约为1/1 000，多发生于20～30岁的青年人，占病例总数的40%，男女发病比例为=2～3∶1[2]，误诊率约20%，死亡率0.1%～0.5%。Fitz(1886)首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法[3]，但有一些并发症。急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。青中年急性阑尾炎患者能否保守治疗以及如何掌握治疗指征，目前尚无标准[4]。故我科于2013年1月—2016年12月尝试在严格适应症下，精心选取青年急性单纯性阑尾炎患者50例，使用中药三合剂联合西药保守治疗取得了显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在严格适应症下选取2013年1月—2016年12月我院门诊外科青年急性单纯性阑尾炎患者50例，其中男性28例，女性22例；年龄18～35岁，平均21.3岁；发病时间2～12 h，平均5.6 h。典型转移性右下腹痛者38例。

1.2 诊断标准 西医诊断根据第8版《外科学》[3]制定：①开始为上腹或脐周疼痛，疼痛逐渐固定于右下腹。②可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等胃肠道症状；可有发热、乏力、心率增快等全身症状。③麦氏点固定压痛，伴或不伴腹膜刺激征。④结肠充气试验阳性或腰大肌试验阳性或闭孔内肌试验阳性等。⑤检查:血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比率升高。⑥B超或CT检查示肿大的阑尾。符合上述中的①③⑤项或以上即可诊断为急性阑尾炎。

中医诊断根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》肠痈诊断标准[5]制定：①转移性右下腹痛。②可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。③右下腹固定压痛，重者可有反跳痛，腹肌紧张。④血常规白细胞总数及中性粒细胞增高。

1.3 纳入标准 ①符合青年年龄定义标准18～35岁。②符合急性单纯性阑尾炎的诊断标准：疼痛性质为隐痛；右下腹固定压痛，无反跳痛或伴轻度反跳痛，无肌紧张。③体温≤38℃，心率和血压正常。④血常规白细胞计数正常高值或升高但≤12×109/L。⑤病程小于12 h者。⑥患者要求或同意采用保守治疗。⑦获得患者知情同意。

1.4 排除标准 ①不符合诊断和纳入标准者。②妊娠期阑尾炎者。③阑尾B超或CT检查提示阑尾明显肿胀、阑尾外径＞7 mm， 或（和） 阑尾管腔粪石梗阻者，或（和）发现右下腹液性暗区。④对本研究药物过敏者。⑤治疗依从性差者或要求手术治疗者。⑥身体有其他任何疾病者。

1.5 治疗方法 要求患者禁食，维持水电解质酸碱平衡，营养支持治疗。给予抗感染治疗：头孢曲松钠2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，2次/d；0.5%甲硝唑注射液100 ml，静脉滴注，2次/d。同时使用中药自拟方三合剂，组成为：大黄20 g，丹皮25 g，桃仁20 g，冬瓜仁15 g，芒硝10 g，薏苡仁30 g，败酱草25 g，红藤25 g，金银花25 g，紫花地丁20 g，连翘20 g，元胡20 g，甘草10 g，每日1剂，每剂水煎2次，每次取药液200 mL，2次药液混匀早晚各服200 mL，连续用药7 d后判定疗效。保守治疗期间严密观察病情变化，重点监测患者腹痛情况、腹部体征变化、体温，必要时复查血常规及阑尾彩超或CT。

1.6 观察指标 观察临床疗效和1年内疾病复发率。

1.7 疗效判定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定[5]。治愈：症状及阳性体征全部消失，血象正常。好转：症状和体征减轻。无效：症状和体征加重，出现并发症。

2 结果

50例患者经保守治疗后症状体征消失，血象恢复正常，全部治愈。显效0例，无效0例，治疗总有效率为100%。经电话及复诊随访1年内无1例复发，复发率为0。

3 讨论

3.1 关于研究对象的选择 由于急性阑尾炎多发生于20～30岁的青年人，在青年人群中占的比例高，青年人是国家的栋梁，处在求学或工作等人生中最重要的阶段，目前除了手术治疗，还没有专门针对青年患者行之有效的治疗方法。所以我们将选择青年急性阑尾炎患者为研究对象。另外由于小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。患儿也不能清楚地提供病史，穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。妊娠期妇女急性阑尾炎，尤其妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重[3]。因此对这3种病人我们主张早期手术治疗，在筛选病例时刨除了小儿、老年人及妊娠期妇女作为研究对象。我们根据青年的概念将研究对象的年龄界定在18～35岁[6]，正好也跟急性阑尾炎在该年龄段高发病率相吻合。而且我们要求患者除了急性单纯性阑尾炎外身体没有其他任何疾病，保证研究结果不受干扰。

3.2 关于治疗方法的选

3.2.1 保守治疗的以下几种 首先，世界上治疗疾病的方法有很多种，不管西医还是中医大致都可分为两大类即保守治疗和手术治疗。笔者认为世界上治疗疾病最好的方法是不仅能把疾病治好，而且对人体解剖组织结构没有造成损伤，生理功能没有破坏，患者心理没有失衡。患者在接受治疗后能很快恢复到起初健康时自然应有的生理、解剖结构功能状态。手术治疗造成的器质性损伤是显而易见的，因此我们首先摒弃手术治疗，万不得已时才使用。保守治疗多为药物治疗，但有些药物对人体的副作用是已知的，有些是潜在的但是未知的而且目前我们大多数人盲目认为是安全的。那么世界上最好的药物究竟是什么呢？笔者认为是食物，因为人们吃药不一定能活，但不吃饭一定会死亡。所以我们在治疗疾病时尽量选择那些对人体危害小甚至没危害的方法或药物。

其次，从阑尾的解剖生理功能上，要求我们尽量保全身体器官。阑尾 (appendix)位于右骼窝部，外形呈蚯蚓状，长约5～10 cm，直径0.5～0.7 cm。近年来证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟[3]，它不仅有分泌功能，而且还可作为尿道修补替代物。虽然教科书告诉我们切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能[3]。但笔者认为一个正常发育的人，根据进化论原理判定身体上绝对没有白长的器官，甚至微小到毛发，都有其存在的合理性，都有相应的生理作用，虽然目前暂时还没有确凿的证据支持这个理论，但只不过是我们现在的认识还比较有限，因此主张保守治疗。

再次，从阑尾炎的病因上也保证了保守治疗方案的可行性。急性阑尾炎的主要病因是阑尾管腔阻塞和细菌入侵，细菌入侵多是在阑尾管腔阻塞基础上发生的。所以管腔阻塞这个原因最重要，阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因[3]。因此我们在选择研究对象时在严格适应症指导原则下，主要选择淋巴滤泡增生这个病因的，况且它在病因中占大多数。对粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等原因造成的我们主张手术治疗，因为这些机械性梗阻原因很难用药物解除，管腔阻塞后阑尾黏膜继续分泌黏液，致使腔内压力增高，阑尾血运发生障碍而坏死。这样的病例被严格排除在外，确保本试验的治愈率和患者的安全性。

然后，根据病理结果，急性阑尾炎主要分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿4种类型。对于后三种我们主张手术治疗，对急性单纯性阑尾炎可以保守也可以选择手术治疗。手术治疗包括传统开腹阑尾切除术 (OA)和腹腔镜阑尾切除术 (LA)，与保守治疗相比，手术治疗急性阑尾炎的临床疗效更显著，可有效改善患者的临床症状，缩短住院时间，减少抗生素等药物的使用且不易复发[7]。有试验研究表明LA手术优于OA手术，但都有一定并发症，常见并发症有切口感染、出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘、切口疝、腹腔感染、门静脉炎、腹壁窦道形成等[8]。LA手术还有CO2气腹和穿刺伤等相关并发症[9]。基于有些并发症对人体造成的损害是终生的、永久的、无法逆转的，因此我们选择保守治疗。

最后，选择保守治疗有一部分是患者自身原因，比如害怕手术疼痛和死亡，担心手术效果；或是担心手术留疤，影响美观；或是处于学习、考试或工作的重要阶段，没时间手术；或是在外出差无人照顾；或者是经济原因；或者是相信中医治疗等原因。

3.2.2 中西结合保守治疗 保守治疗主要有单纯中医治疗、单纯西药治疗、中西结合治疗3种方法，这几种方法都有治疗效果，但有研究显示中西结合治疗效果更好，中西医结合保守治疗有机融合了中医治疗和西医治疗的独特优势，西医药抗生素抗菌、抗炎等作用较强，而中医治疗充分体现了中医辨证论治的独特优势，可最大限度地发挥药物的治疗效果。中西医结合治疗可达到消炎止痛、清热解毒、通里行气、活血化瘀、利湿排脓的综合效果。中西医结合保守急性阑尾炎的临床疗效显著，可有效降低复发率，值得在临床上进一步推广和应用[10]，故此选用中西结合治疗方案。

3.3 本研究结果的论述 急性阑尾炎主要为混合腹腔感染，致病菌主要包括肠杆菌属和拟杆菌属等，本研究使用针对革兰氏阴性杆菌的头孢三代药物头孢曲松及抗厌氧菌药物甲硝唑，符合诊疗常规，三代头孢菌素联合甲硝唑能够很好覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，是此类腹腔感染的常用方案[11]。它能有效地杀灭致病菌，治疗效果好，副作用小，抗生素治疗急性单纯性阑尾炎是可靠并安全的[11]。但是滥用抗生素会导致病菌的耐药性越来越强，常规治疗方式已经不能满足临床需要[12]，因此在西药治疗基础上采用中药联合治疗。

急性阑尾炎属中医“肠痈”范畴，肠痈病名最早出自《素问·厥论》，东汉张仲景在《金匮要略》中对肠痈进行了总结，并提出了大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散等有效方剂。中医学认为本病多因由于饮食不节、情志不畅、寒温失调等病因，致肠道功能失调，湿热瘀阻，热壅肉腐而成肠痈。故以清热解毒、活血化瘀、通里攻下为治则。在总结前人经验的基础上使用中药三合剂（即大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、红藤煎组合而成）。大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散均出自《金匮要略》，专用于治疗肠痈；红藤煎来源于《中医方剂临床手册》主治急性阑尾炎。有报道显示单方使用或两者合用治疗急性阑尾炎都有良好的效果。三方同时治疗，强强联合，达到最大治疗效果。方中大黄、芒硝、桃仁泻下攻积；大黄、丹皮、桃仁、元胡、败酱草、红藤活血祛瘀；冬瓜仁、败酱草、薏苡仁、红藤消痈排脓；红藤、元胡、败酱止痛；大黄、红藤、金银花、紫花地丁、连翘、败酱草清热解毒；甘草调和诸药。诸药共奏清热解毒、活血化瘀、通里攻下、消痈排脓之功效。

本研究50例患者全部治愈，治疗总有效率为100%。1年内复发率为0。结果表明三合剂联合西药治疗严格适应症下青年急性单纯性阑尾炎效果显著，中西医结合保守治疗本病有独特优势，既发挥了中医西医各自的长处，又弥补了各自的短处，给青年急性单纯性阑尾炎患者开辟出一条较好的无创的治疗方案，值得临床应用。但是在采用该方案时一定要在严格适应症下筛选病例，确保疗效。必要时或经济条件允许时使用阑尾彩超或CT配合诊断以判断病情严重程度。严格适应症具体内容请参考纳入标准和排除标准的详细规定，这是在我们自己的经验基础上总结的，以后在更多的学者实践下该内容可能还有待进一步改进和完善。另外由于观察时间有限，我们无法得出远期的复发率。

[1]Laurell H，Hansson L E，Gunnarsson U.Diagnostic pitfalls and accuracy of diagnosisinacuteab dominalpain[J].ScandJGastroenterol，2006，41(10):1126-1131．

[2]M，Franke C，Ohmann C.et al.Acute appendicitis in late adulthood:incidence，presentation，andoutcome.Results of aprospective multicen teracuteabd ominal painstudyandareview of the literature[J].Langen becks ArchSurg，2000，385(7):470-481．

[3]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：385-392.

[4]李强，陈锡林，房洁渝，等.青中年急性阑尾炎保守治疗策107例分析[J].中华普通外科学文献（电子版），2009，3(1):37-38.

[5]国家中医药管理局.中国病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：134-135.

[6]李毅红.青年概念的当代阐释[J].北京行政学院学报，2007(5):73-77.

[7]葛玉珍.保守治疗与手术治疗在急性阑尾炎治疗中的应用分析[J].中国医学工程，2016，24(3):49-50.

[8]张伟耀，周霞.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析[J].中国全科医学，2014，17(3):322-324.

[9]陈涛，华一兵.腹腔镜阑尾切除术后并发症及相应处理[J].南京医科大学学报（自然科学版），2016，36(12):1520-1521.

[10]陈胜秋，郑银坤.中西医结合保守治疗急性阑尾炎30例疗效观察[J].四川中医，2015，33(2):116-117.

[11]赵轶国，印建中.应用抗生素治疗急性单纯性阑尾炎的策略及其价值[J].北京大学学报(医学版)，2014，46(5):715-719.

[12]任建国.中西医结合非手术治疗急性阑尾炎68例疗效观察[J].中医临床研究，2015，13(7):107-108.

Clinical Analysis on the Combined Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Acute Simple Appendicitis in Young People under Strict Indication

ZHAO Dezhu1,WANG Feng2,LIU Zilong2,PENG Yunxiang2,PENG Xuefen2
(1.Department of Surgery,School of Medicine,Yichun University,Jiangxi Province,Yichun 336000,China;2.Department of Surgery,the Second Affiliated Hospital of Yichun University,Jiangxi Province,Yichun 336000,China)

Objective To investigate the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western medicine in the treatment of acute simple appendicitis in young people under strict indication Methods We selected 50 cases according to the diagnosis and given conservative treatment combining traditional Chinese and Western Medicine.One week later,the curative effect was determined and the recurrence rate within one year was followed-up.Results 100 cases were cured,0 cases were markedly effective,0 cases were ineffective,and the total effective rate was 100%.The recurrence rate was 0 within one year.Conclusion Under the strict indication,treatment of acute simple appendicitis in young people with combination of Chinese and Western medicine has remarkable curative effect.It is worthy of clinical application.

acute simple appendicitis;acute appendicitis;therapy of integrated medicine;strict indication

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.038

1672-2779（2017）-20-0090-03

2017-06-01）