提高临床病历记录质量 确保法医鉴定公平公正

张 徽 刘晓贤

陕西省凤翔县公安局刑事科学技术室，陕西 凤翔 721400



提高临床病历记录质量 确保法医鉴定公平公正

张 徽 刘晓贤

陕西省凤翔县公安局刑事科学技术室，陕西 凤翔 721400

病历书写是否规范、准确、详实对法医学鉴定起着至关重要的作用，损伤病历更是惩罚犯罪、定罪量刑的原始证据之一。客观、真实、详细的病历记录，能从源头上保证法医学鉴定的公平公正。

病历；质量；法医学鉴定

病历书写是否规范、准确、详实对法医学鉴定起着至关重要的作用，临床法医学鉴定主要依据病历记录，法医病理学鉴定也与临床病历记录密不可分。

一、临床病历记录的作用

临床医学和法医学同属于应用医学，临床医学病历记录是医务工作者对患者的诊疗护理工作过程的反映，体现了医疗服务的水平和质量，是医疗、教学、科研的第一手资料；同时也是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料。病历书写更是维护患者、医护人员和医疗机构合法权益的重要保障。

二、临床病历的分类及书写中存在的问题

(一)临床病历的分类

病历一般分为门(急)诊病历和住院病历两大类。与法医学鉴定密切相关的病历主要集中于涉及外伤、理化因素损伤等有关的临床科室如外科(普外、颅脑外科、骨科等)、五官科、烧伤科、妇科等。

(二)临床病历书写中存在的常见问题

损伤病历书写除了遵守《病历书写基本规范》[1]病历书写的基本要求外，更要注重搜集、书写与损伤有关的阳性症状、体征以及必要的阴性症状和体征。笔者在日常鉴定工作中发现，病历书写质量良莠不齐：住院病历质量高于门诊病历，专科病历质量高于普通病历。存在问题主要有以下几个方面：

1.急危重病例不实测脉搏、呼吸频率，而估计计录；体温和血压基本能做到实测实记；不详细真实记录伤者或者患者的一般情况如发育、营养、体位、步态、面容表情、意识(以复制粘贴现有病历，以致雷同)。

2.外伤病人不详细记录伤口形状、大小、深度、创口特征(创缘、创角、创壁、创底及深度)；有的外伤病历竟找不到损伤描述。

3.颅脑、神经损伤不客观记录神经系统检查体征和症状，而是复制粘粘其它病历相关记录，不加更改。诊断主要依靠辅助检查。

4.辅助检查记录不具体、模糊。如对肋骨骨折仅描述为第几根肋骨骨折，对骨折形态(裂纹骨折、完全骨折、粉碎性骨折)、具体部位不予描述记录。

5.专科情况记录不全面，不详实。不能严格按照视、触、叩、听规范检查记录。

6.出院记录中不详细记录在治疗过程中发现的新情况、新问题。由于病历管理制度中对复印病历有明确要求：一般不为患者复印病程记录，出院病历诊断中某些诊断看似缺乏依据。

以上问题的存在对鉴定意见产生了决定性作用。如胸部损伤致血、气胸病例，病历记录中如果不对呼吸频率进行实测、缺乏对缺氧症状、呼吸困难症状、呼吸动度的描述，仅根据血氧饱和度的测量、X光检查不能对被鉴定人作出重伤的鉴定意见，形成了对被鉴定人不公正的鉴定意见。

三、如何写好与损伤有关的病历记录

首先要高度认识病历书写的重要性，特别是损伤病历，医生不仅承担治病救人的重任，其书写的病历更是惩罚犯罪、定罪量刑的原始证据之一；其次做到规范查体，如实记录；第三要做到重点突出，对损伤涉及到生理、病理体征和症状要详细描述。第四，随着数码技术的飞速发展，应该对损伤部位处理前或手术中对创口、骨折等进行照相固定。

四、不同部位损伤病历记录的注意事项

(一)体表皮肤软组织损伤

对皮肤软组织损伤要记录损伤部位、大小(长、宽)、深度，并置尺子于伤口旁照相固定。皮肤组织挫伤、皮肤撕脱伤、皮肤缺损要记录面积，特别是对多处、大面积皮肤组织挫伤要按照烧伤面积记录法记录(挫伤面积占体表面积的百分)。《人体损伤程度鉴定标准》中规定，挫伤面积达体表面积的6%就构成轻伤二级。笔者在日常鉴定中发现，一般被鉴定人出院到法医室做鉴定时大多体表损伤已愈合，而病历中仅记录多处软组织损伤，并无大小、面积等描述，无法给于客观鉴定。

(二)神经、颅脑损伤

对神经、颅脑损伤要客观记录神经系统症状和体征，有无偏瘫、失语、感觉障碍及其它功能障碍。《人体损伤程度鉴定标准》对重伤的鉴定取消了量化标准(如颅内出血量)，主要依据是神经系统症状和体征。

(三)胸部损伤

胸部损伤致血、气胸病例，病历记录要记录呼吸频率、缺氧症状如口唇、指趾甲顔色是否青紫、呼吸困难症状、呼吸动度。

(四)休克

除实测记录好体温、脉搏、呼吸、血压外，还要详细记录皮肤弹性、是否湿冷；口唇、睑结膜、指点趾甲是否苍白；是否口渴；尿量多少等一系列休克指征；持续间断测量记录血压变化。

因此做好临床病历记录，为受害者保存第一手原始资料，是每个医生的应尽职责之一；它也为法医学鉴定提供客观、真实、详细的鉴定资料，从源头上保证了法医学鉴定的公平公正。

[1]卫计委.病历书写基本规范[Z].2015.

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2095-4379-(2017)13-0177-01 作者简介：张徽(1974-)，男，陕西凤翔人，大学学历，陕西省凤翔县公安局刑事科学技术室，主检法医师，主要研究方向：法医病理学和法医临床学。