郁结血崩※

刘春生

《傅青主女科》医方集解系列（12）

郁结血崩※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405）

《傅青主女科》郁结血崩的治疗主方是平肝开郁止血汤。主要介绍平肝开郁止血汤的方药组成及其方歌、功效、主治、方解、验案等。本方有养血柔肝，疏肝解郁，凉血止血之功，主治辨证属于血虚肝郁，郁热内迫之崩中漏下证。症见：经血大下或淋漓不尽，经色鲜红或深红，质黏稠有块。舌红苔少带黄，脉弦细或虚数。

傅青主女科；郁结血崩；平肝开郁止血汤；血证；崩漏

（上接第11期）

血崩

郁结血崩（十）

【原文】[1]妇人有怀抱①甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，时而效，时而不效，其故何也？是不识为肝气之郁结也。夫肝主藏血，气结而血亦结，何以反至崩漏？盖肝之性急②，气结则其急②更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。治法宜以开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。方用平肝开郁止血汤。

白芍（一两，醋炒）、白术（一两，土炒）、当归（一两，酒洗）、丹皮（三钱）、三七根（三钱，研末）、生地（三钱，酒炒）、甘草（二钱）、黑芥穗（二钱）、柴胡（一钱）。水煎服。一剂呕吐止，二剂干渴除，四剂血崩愈。方中妙在白芍之平肝，柴胡之开郁，白术利腰脐，则血无积住之虞；荆芥通经络，则血有归还之乐。丹皮又清骨髓之热，生地复清脏腑之炎。当归、三七於补血之中，以行止血之法，自然郁结散而血崩止矣。

【眉批】此方入贯仲炭三钱更妙。

【方歌1】平肝开郁止血汤，崩漏口渴呕酸浆；术芍归地三七草；牡丹黑荆柴胡良。

【方歌2】平肝开郁止血汤，白术白芍一两当；三钱丹皮三七地，二钱穗草一柴方。

【功效】养血柔肝，疏肝解郁，凉血止血

【主治】血虚肝郁，郁热内迫之崩中漏下证。症见：经血大下或淋漓不尽，经色鲜红或深红，质黏稠有块。或小腹胀痛，月经先后不定；或心烦急躁，胸胁胀满，口干口苦，呕吐，吞酸；或情志郁结，睡眠不实，头晕耳鸣，或尿赤便干。舌红苔少带黄，脉弦细或虚数。

【方解】此方化裁于逍遥散，而其功效更著。方用酒当归、醋炒白芍各一两，养血柔肝，解郁疏肝；炒白术一两，健脾摄血，又有防肝病伤脾之意；牡丹皮、生地凉血活血，平肝之郁热；三七根为止血之圣药，以三七根止血；黑荆芥理气止血，引血归经；柴胡一钱顺肝气，又解当归、芍、地之壅滞。全方养血柔肝以治虚郁之本；凉血止血以治下血之标，标本兼顾，气血同调，药量轻重悬殊，错落有致，虽脱胎于逍遥散，然其平肝解郁止血之功彰显矣。一般当归改用黑当归、三七末另吞，并需配合心理疏导，疗效明显。

肝属木脏，性刚而急，主藏血而司疏泄，喜条达而恶抑郁。若情志抑郁，最易伤肝。肝郁则木不条达，疏泄失常；郁久则易化火，火气上炎，则津液伤而口干舌渴；木横侮土，则胃失和降而呕吐吞酸；气结则肝急益甚，血失所藏而妄行为崩。张洁古云：“……肝为血府，伤则不藏血，而为崩中漏下。”病既由肝郁火逆引起，法应平肝开郁。肝舒则火自平，郁解则木自达，木达火平，血自归经而得藏矣。若单从火治，是舍本逐末，故其“时而效，时而不效”也。方用平肝开郁止血汤，标本同治，用药周全，面面俱到，实属对证之法。其方解自注颇详，毋庸重赘。所谓“白术利腰脐，则血无积住之虞”一语，其说有本。南北朝·陶弘景《名医别录》论白术云：“利腰脐间血……”明·李士材《本草图解》论白术亦云：“《别录》以为利腰脐间血者，因脾胃统摄一身之血，而腰脐乃其分野，藉其养正之力，而瘀血不敢稽留矣。”由此可见，白术一味，乃对症之妙用。方从加味逍遥散化裁而来，其增损变化，左右逢源，颇能开人思路，实堪效法，学者宜细究之[2]。

用于肝郁化火，迫血妄行之崩漏，患者除表现抑郁寡欢、胸胁苦满、脘胀吞酸、乳房作胀等一派肝郁不舒的症状而外，郁热的表现也很明显，如口苦咽干、口渴思饮、烦躁易怒、头晕目眩、大便燥结、舌红苔黄等，往往月经数十天甚则数月不至，一旦行经，则量多而不易止，经停愈久，经血愈多。此种崩漏以中年以上的妇女，尤其是在绝经之前较为常见。遇此症可行开郁通经之法，用本方去三七、芥穗，加丹参、泽兰、川牛膝，使经血一泄，则郁热自除；若在经血不止之时，可用开郁止血之法，即用本方，血多者去当归，加藕节炭、茜草、侧柏叶，以当归辛散滑润易于动血之故也。此类月经病若能掌握其行经规律，重视前一阶段的治疗，勿使月经周期拖延过长，则不会造成月经量多，或行而不止的现象。三七根若碾为细末，以汤冲服，较入煎止血效果为佳[3]。

按：1）方中归、芍、术用至一两，可知养血柔肝，养阴益气为主要作用，柴、芍、草共用疏肝，而以芍为主，可知其疏肝作用是通过养阴柔肝达到的，柴胡一钱开郁，又可解芍药阴柔之凝滞，三七三钱活血止血不可谓少，至于牡丹皮、生地黄之清热凉血平肝，黑荆芥穗之引血归经，皆有辅佐之功，故本方养血平肝为首务，而以开郁止血为辅，且以养血柔肝来达到开郁之功。2）应用本方以阴虚气郁、瘀热内迫为病机，以舌红苔少，脉弦细或虚数为辨证要点。

【验案】

案1郁结崩漏。张姓妇，漏血半年，淋漓不断，时好时发，医投以凉血止血之品，罔效，改用补气收涩之剂，虽暂塞其流，但不过旬日，略有心情不舒，或偶生小气即又下血，伴有两胁胀满，余据此断为郁结崩漏，投以平肝开郁止血汤，药缺三七根，易以茜草、海螵蛸，五剂血止，再服三剂巩固，后以逍遥丸善后，竞收全功，未见复发。此类病例，临床屡见不鲜，然必须明辨气郁之因也。但其辨证，不能依下血，口渴，舌干，呕吐，吞酸，而辨为郁结血崩。余临证观察，郁结血崩患者，每遇抑郁气恼之事，即见下血，淋漓不断，时好时发，或伴胁痛，胸闷，腹胀等症[4]。

案2郁结崩漏。患者，女，32岁，已婚，2003年11月21日就诊。主诉:阴道不规则出血3月余。患者以往月经规则，近3月来，因家事烦恼，下岗在家而落落寡欢，时欲哭，善太息，时胸胁隐痛，经期前后不定，经血非时而下，量时多时少，偶有血块，色红，质稠。现症：仍有少量阴道出血，色红，有小血块，面色萎黄，夜寐不安，纳差，口干欲饮，大小便尚可，舌尖红、少苔，脉弦细数。已经B超排除宫腔内器质性病变。诊断：肝郁血热型崩漏。治以平肝解郁，凉血止血。平肝开郁止血汤加减：白芍30 g，柴胡9 g，三七粉3 g(冲)，当归6 g，白术12 g，黑芥穗5 g，牡丹皮10 g，生地黄15 g，贯众炭15 g，郁金12 g，旱莲草30 g，地榆炭9 g。连服7剂后血止，继以育阴解郁为主法，在原方基础上去止血药，加川楝子、合欢皮、麦冬、玄参、香附巩固疗效，未再复发[5]。

案3血崩治验。吴某，女，37岁。1989年3月9日诊。患者平素性情优郁，经期紊乱。近半月来漏下淋漓，两天前又与家人生气，至次日突然大量出血，挟有瘀块，小腹疼痛，拒按，痛连胁肋，口干渴，呕吐吞酸，纳呆，舌边有瘀点，质淡紫，脉沉涩。症属肝郁血崩。治宜平肝止血，活血化瘀。方用平肝开郁止血汤加味。白芍40 g，当归30 g，白术20 g，牡丹皮、生地、贯仲炭各12 g，黑芥穗、甘草各6 g，失笑散、三七根、柴胡各9 g。服药2剂后，呕止渴除，再进3剂而愈[6]。

案4郁结漏证。潘某某，48岁，已婚。阴道出血淋漓不断3个月，血色暗红，并伴有嗳腐吞酸，呕吐，口干且渴，脉沉迟弦。诊为郁结漏证。治当平肝解郁。用《傅青主女科》平肝开郁止血汤加味：炒白术、白芍、生地黄、三七参、贯仲炭各10 g，当归、牡丹皮、柴胡、甘草各6 g，荆芥穗炭9 g。每日1剂，水煎2次，早晚分服。服6剂血止[7]。

案5郁结血崩。彭某某，28岁，已婚，1989年11月3日初诊。因夫妻不和，近半年来月经周期紊乱，或提前半月余，或推后半月余，量时多时少，经西医治疗无明显效果。本次月经提前12天而来，开始6天量尚少，昨起量多如注，色鲜红，质稠，挟少量血块，伴心烦急躁易怒，小腹胀痛。舌质红、苔薄白，脉弦数。拟傅氏平肝开郁止血汤加减：柴胡6 g，白芍30 g，当归15 g，生地黄20 g，牡丹皮10 g，旱莲草10 g，煅牡蛎15 g，黑芥穗6 g，何首乌15 g。服药3剂，出血渐减。续服2剂，血止，诸症除。继用六味地黄汤合逍遥散加味调理2个月，月经正常，追访至今未复发[8]。

【注释】①怀抱：胸中充满。②前一“急”：从肝的生理特性来看，肝属木，木之性以枝条展放为要务，其自然伸展、不可压抑，所以“肝之性急”；后一个“急”：如果情志郁结，破坏了肝气的疏泄功能，使肝脏失去了冲和条达之性，肝气拘急不得舒展，即“肝苦急”，就会出现一系列病理变化。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].欧阳兵，整理.北京：人民卫生出版社，2006：11-12.

[2]黄绳武.黄绳武妇科经验集·傅青主女科评注[M].北京:人民卫生出版社，2015：279-280.

[3]钱伯煊.女科方萃[M].北京：人民卫生出版社，2012：39.

[4]赵戬谷.傅山治崩探析[J].山西中医，1986，2（2）:9.

[5]储继军，陈红霞.周士源治疗崩漏经验拾隅[J].江西中医药，2005，36（3）：7.

[6]张红玉.血崩治验[J].四川中医，1990，21（5）:35.

[7]蒋天佑.王本立老中医治疗月经病的经验[J].山西中医，2000，13（6）:8.

[8]曾祥云.《傅青主女科》治崩方应用体会[J].山西中医，1993，9（6）:25.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(12) Stagnation Hemorrhage

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

The main prescription in the treatment of stagnation hemorrhage is Pinggan Kaiyu Zhixue decoction in Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology.This paper mainly introduced the composition,syndromes,efficacy,indications,cases,etc.of Pinggan Kaiyu Zhixue decoction.This prescription has the effect of softening liver for nourishing blood,dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation,cooling blood for hemostasis.It belongs to qi blood deficiency and liver stagnation,stagnated heat syndrome.Symptoms are a large amount of menstruation or dripping wet,the color is bright red or dark red,and there are qualitative thick pieces.Moss has less yellow red tongue,and pulse is thin or deficient.

Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology;stagnation hemorrhage;Pinggan Kaiyu Zhixue decoction;blood disease;metrorrhagia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.028

1672-2779（2017）-12-0064-03

：李海燕本文校对：冯亚红

2017-04-07）

（未完待续）

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