国外人群健康素养与传染病相关性研究

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近年由于多种原因导致曾被认为可控的病原体又卷土重来，而抗菌药滥用和新治疗药物研发周期缓慢使一些感染无药可用。为有效应对传染病带来的挑战，不仅需要临床医疗护理，还需公民自身增强健康意识，具有防病和维持健康的能力。除了教育程度、年龄、地域、收入等因素外，健康素养也是影响公民理解健康信息并最终做出自身健康和护理的有效决定的关键因素。WHO认为“健康素养”代表着认知和社会技能，决定个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息，并通过这些途径能够维持和促进健康。健康素养是一个从医疗环境中的综合功能性技能演变而来的多维概念，不仅关注临床医疗环境中人们的素养，而将素养扩展至更为宽泛而全面关注健康的视角[1]。

1 检索结果与分析

目前国内关于健康素养与传染病关系的相关性研究极少。为了了解健康素养与肺结核、疟疾和流感等传染病，以及与预防接种和手部卫生等传染病相关的行为的关系，笔者于 2016年7月在医学文献数据库(Excerpta Medica Database)、PubMed医学文献检索服务系统、护理学数据库(Cumulative Index of Nursing &Alied Health Literature)中运用检索词“健康素养”分别匹配检索词“抗生素”“衣原体”“淋病”“菌血症”“弯曲杆菌”“埃希氏杆菌属”“梭菌”“霍乱”“登革热”“贾地虫属”“细螺旋体病”“莱姆关节炎”“淋巴肉芽肿”“流行性腮腺炎”“沙门氏菌”“李斯特菌”“梅毒”“结核病”“破伤风”“疟疾”“流行性感冒”“骨髓灰质炎”“风疹”“流行性腮腺炎”“诺瓦克病毒”、“肝炎”“性传播感染”“疫苗”(不包括艾滋病毒)等，检索时间范围：1999年1月-2016年1月，检索策略为：((health AND literacy) AND (( antibiotic OR antimicrobial) OR bacteraemia OR (blood AND infection) OR brucellosis OR campylobacter OR chickenpox OR chlamydia OR Clostridium OR cholera OR dengue OR escherichia OR giardia OR gonorrhoea OR hepatitis OR herpes OR influenza OR leptospirosis OR listeria OR lymphogra nuloma OR malaria OR measles OR mumps OR norovirus OR pneumococc * OR polio OR rabies OR rubella OR salmonela OR (sexually AND transmitted AND infect*) OR syphillis OR tuberculosis OR tetanus OR vaccin*)).ti,ab

数据析取过程分为两个阶段进行：通过阅读题目和摘要以及通过全文进行析取，从所有数据库中获得695条相关文献，去重后得出450条相关文献，筛选题目和摘要后有104条文献适用于作出全文评价；通过分析文献内容，最终有20条文献纳入本次回顾的范围中。

2 健康素养与抗生素使用

研究证实父母决策与儿童使用的抗生素息息相关。2009年，美国的研究人员运用两种国际健康素养测评工具：最新关键指标测量量表(Newest Vital Sign，NVS)和简化版成人功能性健康素养测试量(the Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA)测量154名拉丁裔父母的健康素养，并以此明确父母的健康素养及其对子女上呼吸道感染护理了解程度的关系。研究结果表明，研究对象健康素养与其应对上呼吸道感染正确使用抗生素的认知相关，证明提高和增强父母的健康素养有益于改善儿童的健康护理。同时该研究还得出，在美国居住5年以上的居民获得的抗生素知识分数更高，即定期与卫生服务提供者接触可提高其自身的健康素养[2]。

Olives等人将前瞻性试验研究聚焦于急诊科病患，按照健康素养水平、依从门诊抗生素疗法和后续建议来区分研究参与者。研究人员利用NVS确定出23%的参与者的NVS分数为0-1(健康素养有限)，46%的参与者获得4-6分(有较高的健康素养)。研究显示，不同的NVS分数参与者自报30天服药情况并无显著性差异，不同健康素养分数的参与者72小时内服药情况存在显著性差异[3]。

Sedhom等人选取曾感染格林-巴利综合征并接受过治疗的患者作个案分析，患者之所以能够识别症状并迅速获得紧急服务，均得益于通过实践提高患者健康素养的teach-back患者教育，研究论述了健康素养和专注健康素养的临床实践对抗生素使用质量的影响[4]。

3 健康素养与传染病的预防接种

研究证实缺乏健康素养与疫苗接种率较低相关，并会导致疫苗接种过程中保存和注射风险被高估。Lupattelli的研究通过互联网招募了5 000多名来自欧洲和北美不同国家的孕妇，并收集其社会背景和临床信息，以及使用健康素养测评工具的分值，研究孕妇怀孕期间健康素养与药物的安全性和风险感知力间的关联。结果表明，研究对象对药物(包括猪流感疫苗)的较高和较低风险感知力都与健康素养较低相关[5]。

McNair McKenzie的研究展示了母亲的教育和健康素养对孩子疫苗接种决定的影响。该研究应用成人医学素养测试量表(Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM) 测评研究参与者的健康素养。结果证明，在对疫苗接种的安全性和作用的认知中，健康素养和教育起着基础性的作用，它们有助于通过适当干预提高孩子的疫苗接种率[6]。

3.1 麻疹、腮腺炎和风疹

Wheelock的研究调查了瑞士青少年父母健康素养对描述青少年麻疹、腮腺炎和风疹的混合疫苗接种方面的影响，此研究扩充了影响父母在孩子接种方面决策的有限证据[7]。

3.2 破伤风

威斯康星州的研究人员对1 500余人进行S-TOFHLA测评，并对测评分数和自我预防措施(包括流感和破伤风免疫)进行匹配。结果显示，功能性健康素养评分与破伤风疫苗接种并不相关，但与流感免疫接种相关[8]。

3.3 流行性感冒

Stockwell等人设计在给人们发送短信提醒时，有些父母收到的短信中只有简单的提醒信息，有的收到的短信中除了提醒信息之外还附加了有关流感疫苗接种的健康素养信息。在短信中附加有关预防接种健康素养信息的做法提高了纽约市儿童流感疫苗接种的完成率，从侧面说明低成本的干预方式对不同文化层次的群体都能产生良好的效果[9]。

Bennett等人专注于研究健康素养对中老年人健康状况自测以及采取预防性行为的影响，其研究样本涉及2 600多名美国成年人，身体健康状况较差的人群占30%，27%的人未接受过流感疫苗接种。研究者对可能存在的干扰因素进行相关分析发现，健康素养水平、种族差异以及教育程度高低等因素与是否愿意进行流感疫苗接种相关[10]。

3.4 脊髓灰质炎

Wilson研究了一组母亲的健康素养与其使用接种疫苗有关健康信息能力之间的关系(以使用脊髓灰质炎灭活疫苗和肺炎球菌结合疫苗为例)，研究者采用REALM测评样本的健康素养，结果表明具有较高健康素养的母亲拥有脊髓灰质炎灭活疫苗接种益处的更多知识[11]。

4 健康素养与性传播疾病、结核病

在针对年轻女性群体有关性与生殖健康服务的性行为的研究中，Needham重点关注了有关性传染病健康素养对信息理解的影响。研究表明，较低的健康素养与较低的书面信息理解力相关，具有较低健康素养的女性更不可能发生具有较高风险的性行为[12]。

4.1 淋病

Fortenberry研究评估了健康素养与性传播感染护理之间的关系，采用健康素养测评工具对美国几个州的人群调查，以确立健康素养对于接受淋病检查可能性的影响。自我效能、低龄化、健康素养测评分数等因素与之前1年的淋病检查相关，结果表明健康素养缺乏不只与感染传染病有关，而且还会延误临床诊断、护理以及健康的促进[13]。

4.2 病毒性肝炎

Chikkana针对美国慢性丙型肝炎病毒感染者的生活情况进行了研究，以评估功能性健康素养和治疗效果之间的关系。有46名参与者提供了人口统计信息并完成S-TOFHLA测评，研究结果发现绝大多数患者服用抗病毒药物，其中90%的患者具有较高的健康素养水平，然而研究中未能发现健康素养与丙型肝炎病毒治疗效果之间的关系[14]。

Wilson等人的研究表明在牙买加孕妇的健康素养与其讨论卡介苗和乙型肝炎病毒疫苗效益和安全性的能力相匹配，健康素养得分和与风险及收益相关的充分讨论相关。卡拉奇的研究人员设法通过教育干预增加低健康素养人群中百日破和肝炎疫苗接种率，该项研究通过弥补低文化人群低水平的健康素养，已成功提高了在最不可能接受疫苗接种的人群中的疫苗接种率[15]。

美国为解决感染者缺乏健康素养的问题提出两个规划：一个是电子病历教育计划，为被诊断为乙型肝炎病毒感染的美国怀孕妇女提供健康信息；另一个规划开发YouTube频道，结合健康素养与健康通信技术以促进对公众对乙型肝炎病毒感染的病理生理学的认识。在受访者的调查中发现受众有关病毒性肝炎的相关知识有明显的提高[16]。

4.3 结核病

文化素养已被确定为结核病管理与控制的“社会基础设施”的关键要素之一。一些研究是以巴西和印度的缺乏教育与负面的肺结核流行特征相联系。一项以拉丁美洲患者为研究对象的研究将健康素养作为“肺结核疾病知识”的同义词，研究指出对于结核病感染方面健康素养水平的不足导致药物治疗减少[17]。

5 健康素养与传染病相关性研究的特点

综上所述，健康素养与不同传染性疾病之间关系并不一致，公民健康素养作为重要社会决定因素会对传染病相关的临床诊断治疗和防治水平产生影响。目前健康素养与传染病相关性研究在内容、分布、工具、层次等方面有以下特点。

5.1 研究内容

尽管一些研究通过研究传染病预防接种作为切入点研究传染病与健康素养相关性，然而对于手部卫生这样的基本行为、结核病、感染性腹泻、病毒性肝炎、疟疾、双重诊断(肺结核/艾滋病病毒、艾滋病病毒/慢性丙型肝炎病毒)等主要健康问题，以及所有相关的临床、社会、经济负担的研究异常缺乏。一些文献声称专门研究健康素养，标题也明确提到健康素养，但在讨论“疾病知识”或者“关于疾病的教育”时并未使用工具对健康素养测评或构建问卷。

5.2 研究地区分布、人群分布

目前健康素养与传染病相关性研究多在欧洲、美国进行或以其民众为研究对象，而缺乏大量以低收入和中等收入国家民众为研究对象的研究。考虑到主要传染病发病的地区分布，这种研究地区分布更不均衡。由于不同国家、地区之间的社会和经济发展差异导致了健康不平问题 ,产生出更多类别的细分群体。在对细分群体展开健康素养研究时, 群体类别仍需进一步丰富[18]。目前传染病相关研究涉及的群体主要包括青壮年和儿童、老人、孕妇等，而服刑人员以及疗养院等特殊环境中的弱势群体及其所处的环境因素经常被忽视。总的来看，大部分健康素养研究并没有考虑到社会、文化等因素对健康素养的影响，应该鼓励开展不同国家与地区、不同人群健康素养与各种传染病的相关研究，并对健康素养的干预措施和更广泛的社会经济文化等决定因素的影响进行研究。

5.3 研究测评工具

美国、澳大利亚、英国等根据本国的语言、文化、医疗条件制定了诸多符合其公民自身的健康素养测评量表[19]。目前研究中应用的信息素养测评工具NVS、S-TOFHLA、REALM等多为这些国家设计，而这些测评工具是否适合某些传染性病更为肆虐的环境并在此类环境中有效并未被证实。目前对健康素养测评工具的开发是国际健康素养领域的主要研究热点，在之前研究中所使用的测评工具的多样性十分有限，应鼓励多样性健康素养测评工具开发。在测评工具开发过程中，一方面要在保留国家和地区的自身特色的同时准确地反映公众健康素养水平，另一方面也尽可能与国际接轨，能够满足国际间公民健康素养比较研究的需要。

5.4 研究层次

目前研究多未考虑到健康素养支持有效的政治和社会行动的关键领域，如获得新型丙肝抗病毒药物会影响人们接受过分昂贵的有效治疗。以前的健康素养相关研究更侧重于健康素养的功能性层面，并没有上升至批判性信息素养层面。批判性健康素养旨在改变公共政策以及社区行动等，支持有效的社会和政治行为，而不仅是个人行为。批判性健康素养定位在提高个体和社区的能力，从而在社会和经济等健康决定因素上行动[20]。当前亟需研究使低文化水平的弱势群体能够从功能性健康素养提升至批判性健康素养的机制，使弱势群体免受健康素养水平较低与传染病高发的双重烦扰。