义乌市“互联网+智慧医保”实践探析

吴群伟 郭方红

（浙江省义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

义乌市“互联网+智慧医保”实践探析

吴群伟 郭方红

（浙江省义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

对医保经办机构而言，“互联网+智慧医保”的实质是以人为本的管理理念的一次变革，核心目的并非简单地运用信息技术提升监管能力，而是以“用户至上、体验为王”的互联网思维，打破目前链条式管理存在的壁垒，直接从参保人出发，以互联网信息技术为手段创新管理和服务举措，或整合各类已有的信息化智能管理和智慧服务举措，实现统一的交互平台，提升医保经办服务效率，实现参保人员、医疗机构和经办机构的三赢。

智慧医保；互联网思维；智能管理；智慧服务

有这样一组数据：截至2015年底，义乌市常住人口125.88万人，户籍人口77.15万人，基本医疗保险覆盖82.99万人，表明义乌市已正式跨入全民医保新阶段。同期，放眼全国，又有这样一组数据同样令人侧目：截至2016年底，中国互联网网民规模已达到7.31亿，互联网普及率达到53.2%，手机网民规模达6.95亿，微信每日活跃用户已达到7.68亿。上述数据表明，全民医保与数字化的信息时代同时降临到每个公民的身边。

“互联网+”与各行各业的深度结合，对转变医疗保险管理服务理念和方式，提升管理服务效率提出了新的更高的要求，积极推进“互联网+智慧医保”益民服务，已成为新形势下医保管理服务的一个紧迫课题。

1 以行政为核心的医疗保险现状

目前的医疗保险，采用的是“政策→经办→医疗机构→参保人”链条式的管理模式，一项医疗保险政策的发布，首先由行政部门制定出台，经办机构以自己的方式消化吸收，然后以管理者的身份作用于医疗机构，最后由公立为主导的医疗机构以管理者的身份作用于参保人。该链条管理模式存在三个方面的弊端，一是行政效率问题。由于医疗保险管理的行政性特点，形成重管理、轻服务的工作局面，直接影响到政策实施效果，不利于资源最优配置。二是参保人对医疗机构的依附性问题。目前参保人普遍缺乏其他渠道获得医疗资源的可能，如网上购药、家庭医生、远程就医等，形成了医院对参保人医疗行为的独占管理和医疗收费。三是医疗保险信息可及性问题。医疗保险中最大的权利义务不对等是一方面个人无条件参保缴费，另一方面较难获得政策和个人医保信息。

本文认为，在参保范围不断扩大，参保人数和协议服务两定机构不断增加，医疗费用结算的时效要求和保障水平不断提高，同时医疗保险自身经办风险也在不断集聚的现实情况下，解决问题的对策就是实现以参保人为中心的“政策、经办、监督”三位一体管理模式，管理重心由医院转向个人，变间接管理为直接管理。这就要求各个医保环节能够全面、准确、及时地与参保人直接连接，获取和反馈信息，这就是“互联网+智慧医保”模式建立的根本思路。

2 “互联网+智慧医保”的内涵

笔者认为，“互联网+智慧医保”是基于大数据、云计算等现代信息技术，满足医保管理特征和参保人个性化需求，实现医保资源及社会资源的共享和有效利用的管理模式。它将新技术广泛应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、智能识别、电子支付等方面，确保监督的准确及时，提升管理和服务效率，强化参保人在医保活动中的主动性、互动性。

根据管理和服务对象的不同，“互联网+智慧医保”可分为两个层面的内涵，针对协议化管理定点单位，“互联网+智慧医保”是指智能管理，建立健全对两定单位医疗服务的实时监控系统，从事后审核向事前预警、事中控制推进，全面获取医生和参保人与就医治疗行为有关的全方位信息，形成对医疗行为事前、事中、事后的全过程监督和全流程管理，实现“提升医疗服务质量、规范医疗行为、合理控费控药”的目的，保障医保基金的安全、平稳运行；针对基本医疗保险参保群众，“互联网+智慧医保”是指智慧服务，在为参保群众提供医疗保险服务过程中，以便民服务为宗旨，充分运用信息化建设成果为广大群众在参保、就医、结算过程中提供便利化的各项服务；政策部门和经办部门围绕参保人所需医保信息，在求医问药、政策咨询、事务办理和支付结算等方面提供医保信息服务，实现有关信息在任何时间、任何地点和任何方式的调取和存储。

3 义乌市“互联网+智慧医保”现状

经过不断探索，义乌市“互联网+智慧医保”取得一定成效。

3.1 对两定单位的智能管理探索

在义乌市医保基础数据库里，有近百万人的参保数据、几十亿条就医信息，传统的以人工为主的事后审核模式已不适应海量医疗费用的审核，义乌市依托五险系统业务专网和数据中心，已基本建成集“智能审核、事前提示、医保医师、病种付费、预警分析”为一体的阳光医保智能监管平台。该平台上线后，一切以大数据说话，根据预先设定的智能审核知识库，自动对定点医疗机构上传的海量数据进行智能审核与筛查，对筛选出来的嫌疑数据，根据触发的规则类别不同，分别作出拒付、待核实等处理。

一是对全市180家定点医药机构实现了智能审核全覆盖，2015年至2016年底共设定42条审核规则，依据规则，避免基金损失99.19万元、105.06万元。

二是成功开发康复项目审核模块、稽核管理模块、医保文书管理模块等医保智能审核个性化系统控制模块。2015-2016年，通过智能审核系统审定的康复项目涉及参保患者分别为799人次、1039人次，使这些患者得以及时康复治疗；通过稽核管理系统开展稽核分别为116起、115起，提升了稽核效率和准确度，避免基金损失分别为37.27万元、37.15万元。

三是实现全市定点医疗机构医保医师控制全覆盖，对未备案医师开具的相关医疗费用，程序自动不予结算，2015-2016年分别审核2137人次、3447人次，扣分处理151人次、43人次。

四是本地定点医院就诊信息事前提示系统上线运行，针对定点医疗机构间信息难共享、 医生超量开药、参保患者骗保配药等问题，充分运用大数据平台，从数据信息库中筛选就诊人员近三个月的就诊情况和近一个月的配用药品余量情况推送到医生计算机终端，提示医生避免重复检查、重复治疗、重复配药等医疗资源浪费行为的发生，实现对医生处方前的监管。

3.2 对参保群众的智慧服务探索

3.2.1 基本医保实现职工与城乡居民、门诊与住院省内异地就医实时结算全覆盖。一是实现与全省所有地市的200余家定点医疗机构的实时联网，在全省率先实现城乡居民基本医保与职工基本医保参保人员的全覆盖，结算范围涵盖普通门诊、特殊门诊和住院报销等所有就诊形式。2015-2016年，在上述定点医疗机构实时结算的义乌参保患者（包括普通门诊、特殊门诊、住院）分别为58845人次、93547人次，结算医疗费用分别为31906.87万元、32226.69万元。二是充分利用省内异地联网结算平台，实现与东阳市的“医保同城化”联网结算，义乌参保患者在对方的省级异地联网结算医院住院可按市内就医相同的待遇标准结算，促进两地共享优质医疗资源，方便两地参保群众报销医疗费用。2015-2016年，义乌参保患者在东阳市定点医院实时结算分别为528人次、653人次，结算医疗费用分别为580.29万元、630.92万元。三是实现浦江县两家非省级联网医院的“点对点”一站式联网结算，2015-2016年分别结算1280人次、1190人次，结算医疗费用分别为1507.33万元，1367.72万元。四是对参保群众因特殊原因未能办理转外就医备案手续的，如转外就医的医院为省内异地定点医院，可实现异地联网结算，最大程度降低参保群众垫付医疗费用的负担。

3.2.2 实现深度“一站式”实时结算服务。一是基本医保与民政医疗救助实现“一站式”联网结算，困难群众在基本医保报销后应获得的民政医疗救助，无需再去民政部门报销。2015-2016年，享受民政医疗救助的参保城乡居民分别为3923人次、5853人次，医疗救助金额分别为583.80万元、681.41万元，均与基本医保一起实现“一站式”结算。二是大病医保依托基本医保网络实现“一站式”即时结算和异地结算服务，参保群众无需前往商业保险公司报销大病保险医疗费用。2015-2016年，参保城乡居民实现大病保险医疗费用“一站式”实时结算的分别为7841人次、8511人次，结算医疗费用分别为1907.08万元、2197.67万元。

3.2.3 扩大定点医院医保业务经办权限。一是将转外就医等备案手续延伸至医院办理，参保人员经市二级及以上定点医院诊治，因病情需要转市外定点医院住院治疗的，由相关医院开具转诊证明后，经信息系统联网直接在医院办理医保转外就医备案手续，2015-2016年，在医院直接办理转外就医备案手续参保患者共有14247人次。

3.2.4 依托基层医疗平台办理慢特病种核准。采取“分散受理，统一经办”模式，将办理慢特病种的核准交给基层医疗平台，办事群众无需前往医保窗口办理。2015-2016年，基层医疗平台办理的慢特病种分别为6005人次、3253人次。

3.2.5 扩大镇街基层医保业务经办权限。将医保住院费用报销收件办理、城乡居民基本医保参保等7项业务权限延伸至全市所有镇街劳保所，参保群众可就近到镇街劳保所办理。

4 义乌市“互联网+智慧医保”未来的实践路径

从各地做法上看，目前多是将“互联网+智慧医保”定位于互联网技术在医保中的应用，实质上仍属于监管手段和监管方式的进步，并非管理理念的更新换代。

互联网业界在提到“互联网思维”时，用“用户至上、体验为王、单点突破、颠覆创新”这16字箴言进行概括。笔者认为，经办机构应当转换身份角色，从“用户至上”的角度出发，变“监管者”为“治理者”，以人为本，注重“体验为王”。

以医保智能监管平台建设为例，早期的智能监管平台纯粹是为了满足监管需求，是医保管理部门主导的、单向的“监管”思路，两定机构迫于无奈只能被动接受。随着平台功能的拓展，大家发现这个平台除了“事中”的费用结算、“事后”的费用审核等监管作用外，还具有“事前”提醒等服务功能。那么，智能监管平台下一步的建设重点也就一目了然了，即以“人”为核心，以医疗服务提供者和受益者为核心打造智能监管平台，如完善可供临床诊疗规范、用药安全等医药基础信息，提供医保药品和材料目录、诊疗和疾病编码等医保知识库信息，提供患者既往病情史、诊疗信息，进而可以为临床医生推荐药品和诊疗方案，实现连续医疗服务管理，从而真正实现临床安全、有效、经济。这个开放、共享的智能监管平台将颠覆了原有医保部门与两定机构之间“针尖对麦芒”的游戏规则，实现参保人、医疗机构和经办机构的合作共赢。

从更加宏观的角度看，智能监管平台将不止于单单为医保服务，随着全民医保目标的实现，平台积累的数据将越来越多，最终将成为一个区域的人口、疾病、医学人力资源、医学技术、药品材料等跨界汇集的大数据平台，这是一个非常宝贵的“大金矿”。通过数据的挖掘，将有助于区域卫生资源的合理配置，预警预测流行性疾病和慢性疾病的防控，促进分级诊疗和双向转诊机制建立，优化医疗服务流程，建立有序的就医秩序；有助于药品、医疗器材的研发和医疗技术的创新，以及对人口和社会政策的完善；最终，将有助于全社会健康水平的提升，这也应该是医疗保障的终极目标。

在对参保群众的智慧服务上，则应当更加体现以参保人为核心的管理理念及管理手段的更新变革。笔者认为在以下几个方面可深入探讨智慧服务。

在医保参保领域，可探索实施“登录→验证身份→选择险种→在线支付”的参保缴费模式，操作平台可选择网络平台或移动平台，如移动平台还可探索移动支付和实时到账查询，最大限度缩短参保缴费环节。

在待遇核准领域，可由医保专网实现慢特病种审核的进一步简化，即参保人员在定点医院指定专家确诊，各项确诊材料采用电子模式由专网实时上传至医保端，医保经办实时审核，通过医院端发证，减少办事群众奔波。

在医保结算领域，目前义乌市跨省联网尤其是与上海地区的异地联网需求非常迫切。李克强总理在十二届全国人大四次会议答记者问时提出，在解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间使老年人跨省异地住院费用能够直接结算。

让我们已经看到这项工作取得了突破性进展的是，2016年12月20日人社部召开基本医保全国联网和异地就医直接结算工作视频会，对推进跨省异地就医住院费用直接结算进行了全面部署。国家异地就医结算系统上线和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》出台，标志着跨省异地就医直接结算工作已由政策制定和系统开发阶段正式转入落实政策、系统的部省对接和经办试运行新阶段，进入集中力量打攻坚战的关键阶段。

义乌市作为浙江省唯一的跨省联网试点城市，将积极参与国家跨省联网结算工程建设，为打造智慧医保作出新贡献，让异地居住的义乌参保老年人能尽早享受全国跨省联网直接结算的便利。在定点零售药店方面，与周边县市实现医保同城互认，扩大可刷卡的定点零售药店范围；在结算范围上，可以医保结算平台为基础，整合民政、残联、工会等多部门的结算信息平台，以医保为主充分发挥政府对精准扶贫的兜底作用。

在医保信息交互平台（手机APP）设计领域，要充分体现“用户至上、体验为王”的理念，融合医保政策推送、参保业务办理、家庭型个人账户绑定、就诊结算信息查询、定点机构信息查询、参保缴费移动支付、医疗就诊费用移动支付等，尤其要重视互动环节设计，出现问题时参保群众可第一时间在该平台与经办机构互动解决问题，还需确保平台的易复制、易推广、可持续升级等特性，实现医保政策发布、业务办理、宣传咨询与每个公民的日常生活无缝融合，实时互动。

从工作实际来看，单项或单个运用信息化技术创新服务举措并非难事，但因涉及的技术难度较大或投入成本过高，目前各地开展的智慧医保或智慧社保，还未能实现医保各项业务的统一整合，功能较为单一。或许，“互联网+智慧医保”应用局面的突破，可以从如何整合各类已有的信息化智能管理和智慧服务举措开始，以“用户至上、体验为王”的互联网思维，实现统一的交互平台，提升医保经办服务效率，实现参保人员、医疗机构和经办机构的三赢。

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[4]吕爱.周鸿祎:360的回归与变革[J].中国品牌,2016(3):36-38.

[5]人社部网站.人社部部署跨省异地就医直接结算工作[J].中国医疗保险,2017(1):71.

[6]义乌市统计局.2015年义乌市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http://news.zgyww. cn/system/2016/04/05/010056307.shtml.

[7]中国互联网信息中心.第39次《中国互联网络发展状况统计报告》[EB/OL].http://www. cnnic.net.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201701/ t20170122_66437.htm.

The Practice of "Internet + Intelligence Medical Insurance" in Yiwu City

Wu Qunwei, Guo

Fanghong ( Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000)

The essence of “Internet + wisdom medical insurance” is a reform of the people-oriented management philosophy for medical insurance management agencies. The core purpose is not to simplify the use of information technology to enhance the regulatory capacity, but to break the current barriers in management chain by the internet thought of “customer supreme, experience fi rst”. It is started directly from the insured people, using internet information technology to achieve innovative management and service, or integrating current various intelligent management and service to achieve a uniform interactive platform to improve medical insurance management eff i ciency, therefore to realize the win-win situation for the insured people, medical institutions and medical insurance management agencies.

intelligence medical insurance, internet thinking, intelligent management, intelligence service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.010

2017-1-12

吴群伟，浙江省义乌市医疗社会保险管理处主任，主要研究方向：医疗保险。