统筹城乡医保：改革与红利

■文／施边明

统筹城乡医保：改革与红利

■文／施边明

2017年以前，云南省城镇居民医保和新农合分别由人社部门和卫生部门管理。新农合参合3300万人，城镇居民医保参保672万人。新农合为县级统筹，城镇居民医保为州市级统筹。两项制度的个人缴费和筹资标准基本相同、财政补助基本一致，但保障待遇尚有差距，报销范围、管理方式和结算办法也不一样。

制度整合促进城乡公平

2016年，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台。云南省委书记、省长分别主持召开的省委全面深化改革领导小组会议和省政府常务会议上，整合城乡居民基本医疗保险制度被作为全面深化改革的重要内容。此后，省政府主要领导多次主持召开专题会议安排部署，并按时间节点要求及时出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》。按照国务院和人社部安排部署，云南省坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，全面完成城乡居民医保制度整合。同时理顺管理体制、整合经办机构，从2017年1月1日起实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。

两项制度整合，城乡医保的制度公平性得到促进。一是统一覆盖范围和筹资标准。整合后，医保制度覆盖农村居民和城镇居民，不再区分城乡户籍；实现农村和城镇居民的个人缴费标准统一。二是统一各级财政补助标准。中央和省级财政对全省城镇和农村居民补助标准完全统一。三是全省城乡居民医保待遇基本统一。城乡居民符合转诊转院到省级医院就医的报销60%；在州市以下医院就医，报销比例为60%—90%，具体各州市确定；门诊慢性病报销60%，具体病种各州市确定；门诊特殊病报销70%，报销病种全省统一；大病保险支付比例不低于50%。四是统一统筹层次，实行州市级统筹。五是统一定点医疗机构管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将新农合和城镇居民医保定点医疗机构整合为城乡居民医保定点机构。六是统一城乡居民医保用药、诊疗项目和医用耗材。按照就宽不就窄的原则，将新农合和城镇居民医保用药范围、诊疗项目和医用耗材整合为城乡居民医保基金支付范围。

此外，城乡居民医保的制度设计充分考虑了全省政策的基本统一，并兼顾各地差异，把握政策“统一与差异”的平衡点，提高了政策实施的可及性。全省筹资标准统一、个人缴费统一、财政按地区差别补助。省级医疗机构就医、门诊特殊疾病和重大疾病待遇标准统一，州（市）县乡村医疗机构就医、普通门诊和门诊慢性病待遇各州（市）确定。

机构整合带来管理优化

制度整合倒逼理顺体制归口管理，云南省最终实现了制度整合与理顺体制、整合机构同步推进。云南省人社厅、省卫生计生委、省财政厅等部门先后印发了《关于统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围和筹资标准有关问题的通知》等11个配套政策文件，全面统一了城乡居民参保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、信息系统和付费方式。为保证各项政策措施的有效落实，云南省委机构编制办公室、省财政厅、省人社厅、省卫计委和省审计厅五部门联发《关于整合城乡居民基本医疗保险职责和机构的通知》，明确城乡居民医保归由人社部门管理，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。

在机构整合过程中，各地普遍反映机构名称不统一、机构规格不统一、职能职责不明确、人员身份不统一等问题突出。为此云南省委机构编制办公室、省人社厅和省公务员局联合发布《关于理顺和规范全省医疗保险经办机构和人员身份的指导意见》，将现有医疗保险经办机构统一更名为医疗保险管理局，理顺职能职责。一是将省、州（市）、县（市、区）三级卫计部门承担的新农合行政管理职责、经办职责，分别与同级人社部门承担的城镇居民医保行政管理职责、经办职责进行整合，统一交由人社部门承担。二是按照“精简、统一、效能”的原则整合机构。三是人员编制按照“人随事走、编随事走”的原则划转。原来设置了新农合管理和经办机构并明确人员编制的要整体划转；没有设置专门机构和增加过相应编制的，按照“人随事走”调整人员。卫计委新农合职责及编制统一划归人社部门。

城乡居民医保福利得到提升

统筹城乡医保之后，全省城乡居民医保参保人数接近4000万人，城乡居民医保的基金规模达到250亿元。基金抗风险能力也得到提高。比如医保部门可以通过待遇倾斜助推健康扶贫，在整合城乡居民医保制度设计中，云南省专门明确建档立卡贫困人员的资助参保和医保待遇倾斜政策。即从普通门诊、慢性病、特殊病到住院，从起付线、报销比例到封顶线，从基本医保到大病医保，全面向建档立卡贫困人员倾斜。在住院保障方面，原则上对建档立卡的贫困人员个人实行县域内先诊疗后付费办法；乡镇卫生院不设起付标准、合规医疗费用全额纳入报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的在现有报销比例的基础上提高5个百分点。在门诊报销方面，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。将糖尿病、高血压等14类慢性病和癌症等12类特殊病纳入门诊慢特病报销，限额范围内实际报销比例达到60%以上。在大病保障方面，降低建档立卡贫困人员大病保险起付线，大病保险年度支付限额提高50%。提高22种重特大疾病报销水平，实际报销比例提高到70%以上，个人自付部分仍纳入大病保险范围，其中儿童先心病、尿毒症和重性精神病达到90%，结合医疗救助，贫困人口实现政策范围内免费治疗。在贵重药品使用方面，云南省人社厅和卫生计生委按照国家要求，将国家谈判药品和原新农合大病专项援助项目药品纳入城乡居民医保支付范围，对治疗肺癌和慢性粒细胞白血病的贵重药品，通过与企业谈判和协调慈善部门专项援助，使得贫困人员用药负担明显减轻。

此外，整合前计划生育政策对农村居民的参合补助及优惠政策不变；整合后在保障待遇总体不降低，报销范围按照就宽不就窄的原则，将新农合和城镇居民医保用药范围、诊疗项目和医用耗材整合为城乡居民医保基金支付范围。城乡居民报销药品达到2888种，农村居民报销药品增加了1476种，城镇居民增加了442种。统一诊疗项目范围，可报销诊疗项目达到5003种，农村居民报销诊疗项目增加1203种。实现了城乡居民医用耗材报销范围统一。定点医疗机构按照“先纳入、后规范”的原则，将原新农合和城镇居民医保定点医疗机构整合为城乡居民医保定点机构，城乡居民可以在更大的范围选择就医。

制度整合之后，全面推行城乡居民基本医保州市级统筹得以实现，原来100多个统筹区变为16个统筹区，农村居民和城镇居民同样使用社会保障卡看病就医，直接现场结算，免除个人垫付医疗费的麻烦。■

云南省人社厅