技术监管、人工监管和国家统筹

技术监管、人工监管和国家统筹

Point

由就医地经办机构实施异地就医行为的监管，是最经济最有效的方式。但是，参保地作为异地就医基金的支付方，有责任掌握异地就医费用支出的明细，以及支出是否合理、有无过度医疗和虚假医疗等违规行为。因此，异地就医监管责任落实在就医地经办机构的同时，应该建立参保地经办机构参与异地就医监管的机制。笔者认为，至少可以采取3种方式来实现参保地经办机构对异地就医的监管。

一是技术手段。参保地和就医地均全面实现医保智能监控系统上线运行；就医地全面实现医院信息系统（HIS）全部就医信息及时上传到智能监控系统；就医地经办机构将外地就医人员的就医信息与本地参保患者同样对待，按同样的监控规则进行监控、处理。就医地经办机构适时将就医信息及智能监控的结果传送给参保地经办机构。参保地经办机构可以将就医信息再放入当地的智能监控系统中进行审核。若发现问题可以相互沟通，可以完善监控规则、HIS系统数据上传规则等。

二是人工手段。参保地经办机构可以通过政府购买服务、大病保险承办公司支持等形式，将异地就医作为重点监控对象，建立异地大额发票核查制度。充分利用大病保险承办公司分支机构遍布全国的组织网络，将需要核查的医疗行为转托给大病保险公司，由其在全国各地的组织网络进行实地核查。凡单次住院金额在3万元以上、年度累计住院5万元以上、年度住院3次以上、医疗行为或材料有疑点的等等，均纳入实地核查范围。

三是国家级统筹。异地就医人员直接就可纳入就医地经办机构管理，实现参保人员在经过一定程序和具备一定条件后更加便利的自由流动。

江西省社会保险管理中心：陈福华