CT对基层医院闭合性损伤的诊断价值

张富军

闭合性损伤是指受伤部位的皮肤黏膜保持完整性，深层组织没有裸露的损伤。依据发生部位、损伤类型及程度不同，临床表现也较为复杂多样，大多为昏迷和联合损伤的病人，给临床诊断带来困难。及时准确的诊断是闭合性损伤治疗的关键，它直接影响到病人的治疗手段和生存质量。近十几年来，尽管影像学检查手段发展及应用日新月异，但对于基层医院来说，CT由于具备快速扫描、横断成像，以及高度分辨率呈无创伤性等优势，仍然为目前对闭合性损伤最具诊断价值的检查手段。

1 一般资料

1.1 病例分布

颅脑损伤51例，胸部损伤30例，腹部损伤26例，脊柱损伤20例，联合损伤12例，迟发性损伤4例。

1.2 病程

在损伤后1-48小时内就诊者118例，72小时-5个月就诊者32例。

1.3 方法

先行CT平扫，层面10mm，层距11 mm连续扫描，脊柱扫描2-5mm层厚。必要时作CT增强扫描。胸腹部损伤的病人注意进行呼吸训练。

2 评价

颅脑损伤的类型较复杂，我院在没有条件将CT作为检查手段以前，仅凭颅骨平片只可显出骨折，而脑损伤则需用造影方法，诊断程度及准确率受到限制，诸如脑挫裂伤、脑水肿、小脑内或外血肿、蛛网膜下腔出血等多难于查出。CT则可准确显示上述病变，且可定位、定量（血肿）。我院放射科自CT应用后，使得脑血管造影减少了4/5，颅骨平片减少1/4，手术减少一半以上。CT对颅内出血颇为敏感，但扫描正常并不能完全排除出血的可能，虽然此类情况并不多见，也应值得注意。本组曾发现1例迟发性颅内血肿病例。病人外伤后1小时就诊，CT扫描未见异常。12小时后病情加重，复诊CT示颅内血肿出现。所以，在诊断时不能完全依耐和满足于CT扫描正常，要紧密结合临床症状、体征，尤其是伤后意识障碍状态及其变化来进行判断，方不致延误诊断。

CT应用前，临床诊断外伤性脑梗塞极为困难，因无确切手段证实，常误诊为颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜下血肿等。CT的普及应用，使之得以临床确诊。有关报道较多，检出率大幅提高。其发生机制，与外伤后血管痉挛以及脑挫伤、脑水肿直接影响脑血管，使其扭曲拉长、痉挛有关。另外，颈动脉损伤后，形成的小栓子脱落，亦可引起小血管远端栓塞。本组发生与年龄无明显差异。

另外，老年人慢性硬膜下血肿的发生，由于外伤轻微，临床经过酷似脑血管病发作，易造成误诊，而CT是明确诊断的有效手段。

CT的空间分辨率不如X线平片，对于颅骨骨折阳性率只为20%。但CT对于凹陷性骨折有其独到之处，不仅能测量骨折凹路程度，骨质破碎程序，而且还可发现颅内游离骨片和颅内损伤情况。当怀疑颅顶骨折时，应注意进行冠状扫描，可以提高阳性检出率。对颅脑损伤的病人进行CT追踪复查，还可发现脑积水、麟萎缩、脑软化、蛛网膜囊肿等并发症。

胸部损伤的病人进行CT检查，最大的优势在于其横断成像而避免传统X线重叠影像所致的盲区，观察纵隔及附近的病变尤为清晰。同时，通过“窗口”技术调节窗宽窗位发现胸部周围软组织、骨质结构、肺组织、纵隔的病变情况，尤其是微小的气肿和血肿，更利于发现。本组曾发现1例降主动脉假性动脉瘤患者，CT示降主动脉周围团状软组织密度影，降主动脉结构显示不清，X线胸片则未见。增强扫描后，降主动脉周围软组织密度影延迟强化，井可见其与降主动脉相通。

既往对于确定腹部闭合性损伤最常用的手段是诊断性腹穿（DPL），而DPL的局限性和假阴性，并不能完全排除腹腔闭台性损伤的可能。一组资料表明CT发现腹腔积血阳性率为80%，而DPL为70%。

CT不仅发现脏器（主要指实质性脏器）损伤的范围和大小，且能确定脏器损伤的类型，这—点很重要，它将决定是否手术治疗及手术操作区域，从而减少或避免不必要的手术探查及脏器切除。CT对于腹部实质脏器的重要诊断价值在于判定脏器是否破裂及破裂程度。脏器破裂的直接征象并不典型直观（单一撕裂可看到线样的低密度，边缘模糊，增强扫描显示更好），重要的征象是“哨兵血块”征。几乎所有腹腔内脏损伤病例伴有腹腔出血，均表现为CT值高于一般腹水的腹腔游离液体（>30Hu）。局部血肿或血凝块的CT值更高（>60Hu），提示邻近脏器损伤的存在，故而得名。本组20例有此征，其中有4例，该征是损伤部位唯一的线索。

由于肾和肾周髓膜之间脂肪间隙存在.使肾脏在CT显示上具有良好的天然对比。所有影像技术，CT能最正确地描述肾损伤的特征和范围，最好地显示肾周血肿和尿外渗，最能区别肾刨创伤的分类，故在肾创伤的病例处理中最有价值。另外，肾前筋膜增厚在腹部闭合性损伤中很重要，它可能是某些脏器延迟破裂的早期征象。胰腺损伤的CT表现与急性胰腺炎相似，但在早期表现不明显，这与胰酶的溢漏有关。故怀疑胰腺损伤时，应在12-24小时内CT复查，胰腺损伤征象可能延迟出现。CT对肠道、肠系膜等处的合并伤诊断较为困难。

对于脊柱创伤而言，CT检查不仅能发现骨折及骨折碎裂程度，重要的是发现椎管内病变，包括椎同盘突面、椎管形态改变，以及对脊髓、神经根损伤和椎体周围结构的损伤情况。必要时进行CTM扫描，对了解脊髓受压程度、硬膜囊及神经根损伤尤有意义。延迟扫描有助于脊髓空洞症的发现。在了解椎管狭窄进行测量时，应注意在骨窗下测量，因为在软组织窗下可造成2-10mm的误差。

3 注意事项

3.1 血肿密度改变

颅内新鲜血肿为高密度，而胸腔、腹部平扫示积血常是低密度。这与不同部位所用窗宽、周围组织密度衬托及呼吸运动、肠蠕动等有关。但就其血肿本身CT值多为50 Hu，高于水的CT值。

3.2 伪影的影响

平扫往往易受自身运动（呼吸运动、肠蠕动等）以及骨质产生的伪影影响，使周围组织表现为高低密度不均。这些伪影各有其特点。正确识别伪影是防止误诊的关键。

3.3 窗口技术的调节

胸腹周围组织成份多，密度差异大，一定要变换不同的窗宽，观察不同组织的损伤情况，这样有利于隐蔽性损伤的检出。

3.4 增强扫描的应用

某些慢性血肿与周围组织呈等密度，不易区分，增强扫描后血肿边缘显示清楚。另外，增强扫描有利于某些腹腔脏器延迟破裂的检出。

3.5 注意血液动力学变化

血液动力学稳定，生命体征平稳者，可适于CT检查，反之，应积极抢救或手术止血。CT检查后行保守治疗者，需有连续的血液动力学监测及实验室检查，一旦出现异常，应及时手术。