协议管理的“前、中、后”

■文／周宏妮 王军仁 王永伟

协议管理的“前、中、后”

■文／周宏妮 王军仁 王永伟

迈入2017年，继国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》和人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》下发已有1年，根据文件中“全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目，同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理”的要求，山东省烟台市及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管。

事前准备：政策作基础

烟台市首先出台了《烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（以下称《办法》）和拟定了《烟台市基本医疗保险服务协议》（以下称《协议》），为全市定点医药机构协议管理的顺利开展奠定基础。

《办法》规定医药机构协议管理的申请受理及评估确认,由社会保险经办机构负责组织实施；协议管理的医药机构准入条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开；引入社会多方参与的评估和谈判机制；建立沟通协商、激励约束、考核退出机制；市县两级社会保险经办机构成立基本医疗保险协议管理领导小组，负责医药机构的申请受理、评估、公示、协商谈判、签约等工作。县（市、区）领导小组负责本辖区协议管理具体工作，其中住院和统筹病种门诊医疗机构的评估与公示由市领导小组负责。为了确保基金安全，《办法》对定点医药机构应具备的条件提出了具体要求，将有对外出租和承包科室的、有违法违规行为正在接受有关部门调查的、存在弄虚作假行为或经营非医药用品的、被终止服务协议未满两年的医药机构排除在协议管理之外。

另外，根据《协议》中的评估规则和程序，社会保险经办机构制定了协议管理评估、协商谈判及签约的工作流程，促使评估工作规范有序。为确保定点医药机构协议管理工作公平、公正，首先，市县两级社会保险经办机构均建立了基本医疗保险协议管理评估专家库，成立评估专家小组。评估专家库由医保专家、医疗专家、财务人员、网络工程人员等组成，评估专家小组由领导小组办公室在每次评估前根据医药机构申请医保定点情况，从评估专家库中抽取专家，负责对申请协议管理的医药机构进行评估；其次，制定《评估专家小组工作规则》，由组长负责评估工作的组织实施、安排协调，制定评估工作方案，撰写评估报告等，评估专家小组内部实行评估项目负责制，每一类项目评估人员不少于2人，评估过程中形成的所有资料均经评估人员签字，存档备查，开展评估工作前，小组成员要签订《烟台市医药机构协议管理评估工作承诺书》，与被评估单位存在特定利益关系的要回避；第三，根据住院、门诊、零售药店的不同特点，制定住院、门诊和零售药店三大类别量化评分标准，每类别有四大项，基本分值100分，根据医药机构的具体情况，设有不同分值的加分项，实现烟台全市评估工作标准的统一。

《协议》内容包括住院管理、门诊管理、违约责任和争议处理等内容，明确了经办机构和两定机构的权利和义务，规范了两定机构和医保医师诊疗行为。《协议》的细化和重新修定标志着烟台全市协议管理制度的统一。

事中把关：评估谈判是关键

虽然取消了两定机构资格的行政审批，但为了避免鱼龙混杂，必要的把关还是需要的，为此，烟台紧盯评估、谈判等关键环节。

制定针对性评估方案。每次评估工作开展前，根据申请协议管理的医疗机构不同特点，根据评定量化项目，分住院和门诊分别制订详细方案。对评估时间、评估人员分组、责任分工、评估步骤等进行统筹安排，并做好评估小组成员培训工作。每组成员之间既独立工作，又互相配合。

现场评估。首先在医药机构显著位置张贴医保协议管理评估工作通知，时间不少于15日，同时向群众发放评估调查问卷，受理社会各界对该医药机构的评价，再听取医药机构基本情况介绍，包括医药机构人员配置、业务开展情况、药品医用材料管理、大型医疗设备情况等。评估专家小组对申报资料进行核查，逐一核对相关证照并拍照留存电子档案，对医疗机构申请的诊疗科目进行综合评价（内容包括医务人员的专业水平、医疗设备配置情况、医疗服务质量等）。然后评估小组人员根据工作分工，对照医药机构评定项目及量化评分标准，分别对评估项目进行现场评估（内容包括医疗机构具备的条件、财务管理情况、信息系统管理情况、医疗质量管理情况等），由医疗专家对医药机构申请协议管理开展的诊疗科目进行初步评价,出具评估专家小组的意见和建议，形成评估报告提交领导小组。

协商谈判及签约。领导小组按照《办法》要求，根据评估专家小组出具的评估报告，根据医保基金支撑能力、参保人数、区域分布等情况，研究确定纳入协商谈判的医药机构。领导小组办公室负责组织与医药机构进行平等沟通、协商、谈判，内容包括服务的对象、服务的范围、服务的内容、医保的管理要求、付费方式及标准、医疗机构的价格、人员培训、协议期限等。协商谈判达成一致后，对确定的名单进行公示，再次接受社会监督，公示期满无异议的，双方签定协议，纳入定点协议管理。

值得一提的是，烟台充分发挥医疗专家的专业优势，现场通过核查诊疗科目、询问医务人员等方式，对医疗机构的专业水平、医疗设备配置、医疗服务质量、服务能力有了深入的了解，并依据上述因素，对医疗机构能够开展的诊疗项目和病种范围有了明确的认定。换句话说，医疗机构要根据专家的专业能力和设备等情况确定服务范围，这也是开展评估工作的一大亮点。

事后监督：考核是保障

与两定机构的协议签定后，监督协议的执行至关重要。为此，烟台市下发了《关于规范城镇基本医疗保险稽查管理工作的通知》，规范了稽查工作的开展方式及流程，要求各经办机构成立稽查工作领导小组，建立稽查记录台帐，加强稽查档案管理。烟台对全市定点医疗机构实行划片管理，各县市区经办机构负责管理区域内定点医疗机构的稽查工作。

同时，为明确各级经办机构的职责与分工，烟台还制定了《城镇基本医疗保险协议管理考核暂行办法》，对考核方式、内容、标准及分值进行了量化。定点医疗机构考核采取日常考核与年终考核相结合的办法进行，内容包括基础管理、服务质量、结算管理、信息管理、药品管理以及财务管理。考核标准由社保中心根据医疗保险政策及工作需要适时调整，如2016年加大了医疗机构建立内部控费制度考核分值等。日常考核与年终考核分别按70%和30%权重记入年度考核结果。年度考核结果与保证金兑付挂钩，并作为定点医疗机构年终奖惩、续签协议、信用等级和诚信医师评定的主要依据。对考核不合格的，启动退出程序。

为保证考核质量和考核结果的权威性，烟台还专门聘请了4名专家为医保稽查考核提供技术支撑。

由于协议管理涉及范围广、专业性强，目前在管理中也存在一些问题。一方面，少数医务人员和医疗机构受利益驱使，违法违规行为时有发生，手段日益隐蔽，通过日常稽查发现查处较困难，加之稽查人员配备、区域分布、网络建设等原因，对定点医疗机构过度医疗监控难、医疗保险欺诈行为查处难。同时，面对定点医疗机构不断变换的违规方式，医保审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。这些矛盾形成了监管工作的瓶颈，不可避免制约着监管效率。另一方面，由于协议管理不能完全制约两定机构违规行为，对违规情况的处理，经办机构缺乏必要的行政手段，由于处罚力度不强，导致某些违规问题屡屡发生。

针对医保稽查管理面临的现状和问题，烟台首先将着手完善监管手段、积极建立监控分析系统、发挥信息智能化网络监管的作用，从医保医师管理入手，通过建立诚信档案和数据监控系统，加大对“两定机构”的监管力度；要求“两定机构”围绕协议加强内部管理，提升医保工作在“两定机构”中的地位，督导“两定机构”建立由主要领导牵头，医保科、医务科、质管办等部门联合组成的医保管理队伍，加强医保工作的监管力度。其次，拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，畅通举报投诉渠道，发现问题及时处理。■

作者单位：山东省烟台市社会保险服务中心